| 标题 | 湖南省城乡居民大病保险制度运行分析 |
| 范文 | 陈艳茜 刘省波 [摘要]城乡居民大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。湖南省长沙市于2015年12月颁布文件正式实施城乡居民大病保险制度，运行状况良好，但是也存在报销手续繁杂、筹资机制不健全等问题，影响到大病保险有效开展。因此调研分析长沙市城乡居民大病保险制度运行情况以及存在的问题，分析问题原因所在，提出优化大病保险制度设计等建议，以希望有助于努力提升大病保险保障水平。 [关键词]大病保险；实效分析；社商合作 [DOI] 10.13939/j.cnki.zgsc.2018.26 国家基本医疗保险制度的实行虽然使城乡居民的基本医疗得到保障，但重大疾病医疗产生的费用负担对部分家庭来说仍然很沉重，“因病致贫，因病返贫”的现象时有发生。为了减轻城乡居民因重大疾病所承受的经济负担，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担。 湖南省长沙市于2015年12月颁布《长沙市城乡居民大病保险实施方案》（长政办发〔2015〕54号），全市统一政策，分级管理，并对2015年度符合政策的参保患者进行大病保险追偿。截止目前长沙市城乡居民大病保险运行2年，本文主要调研分析长沙市城乡居民大病保险2015-2016年运行情况，包括大病保险政策、实施效果以及存在的问题，并提出完善大病保险的对策建议。 1 长沙市城乡居民大病保险制度基本情况 1.1 筹资标准 长沙市城乡居民大病保险于2016年正式实施，但是根据政府文件规定对2015年度符合政策的参保患者进行大病保险追偿，政府对追偿的大病保险金额进行实际报销，因此2015年没有筹资标准。2016-2017年度大病保险筹资标准为当年城乡居民基本医疗保险基金筹资标准的5%，即按照每人每年27元的标准从基本医保基金结余中提取。2018年度大病保險筹资标准为当年城乡居民基本医疗保险基金筹资标准的6%，即按照每人每年 36元的标准从基本医保基金结余中提取。 1.2 保障范围 长沙市城乡居民大病保险保障对象为长沙市城乡居民基本医疗保险的参保人员。参保人员在患大病发生高额医疗费用的情况下，对城乡居民享受基本医疗保险待遇后需个人负担的超过大病保险起付标准的合规医疗费用给予报销。合规医疗费用是指参保人员在协议医疗机构或符合医保部门规定的非协议医疗机构发生的住院费用，在享受基本医疗保险医疗待遇的基础上所发生的政策范围内的自负医疗费用。 1.3 补偿标准 2015-2017长沙市城乡居民参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过2万元的，可享受大病保险补偿政策。低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%。 合规医疗费用超过大病保险起付标准以上的医疗费用，分四段补偿：3万元（含）以内报销50%；3万元-8万元（含）报销60%；8万元-15万元（含）报销70%；15万元以上报销80%。一个结算年度累计补偿不超过20万元。 1.4 经办模式 采取政府向商业保险机构购买服务的模式，具体由中国人寿保险股份有限公司长沙市分公司与中国人民财产保险股份有限公司长沙市分公司联合承办长沙市城乡居民大病保险。 2 长沙市城乡居民大病保险运行情况 2015年度长沙市、望城区、浏阳市城乡居民大病追补由商业保险公司负责经办；长沙县城乡居民大病追补由县医保中心负责经办；宁乡县因2015已实施当时本县的大病保险政策，不存在追补问题。 商业保险公司手工追补城乡居民大病保险工作于2016年3月开始，主要通过保险公司服务专员到各社区沟通及联合办公的医保专员电话通知两种联系方式进行大病保险补偿通知与宣导。截止2016年11月30日已联系8611人次，对未联系上或已联系但未申报人员将继续保持追踪管理；接待申报6861人次，受理合规申报资料并完成追补5714件，累计给付城居大病追补款6065.68万元。 2016年4月1日后，长沙市城乡居民大病保险实现实时结算。截止2016年11月30日，完成接口流转的27家三甲医疗机构的4-6月140份城居大病商保支出单审核，涉及城居大病结算参保人3985人次，结算金额2387.07万元。 长沙市城乡居民大病保险正式实施以后，提高了长沙市医疗保障水平，在一定程度上缓解了长沙市居民疾病经济负担。 3 长沙市城乡居民大病保险存在的问题 3.1 商业保险公司承办大病保险存在亏损 统计数据表明，长沙市城乡居民大病保险基金整体处于收支平衡，但是部分地区存在有所亏损，承办长沙市城乡居民大病保险的商业保险机构出现亏损或亏损边缘。其主要的原因有：大病保险起付线较低，能报销人次多，赔付金额高；筹资标准过低，导致大病保险基金总额不高；现有医疗费用水平高，导致居民医疗费用经过基本医疗保险报销后容易达到城乡居民大病保险起付线而获得赔付；长沙市城乡居民大病保险以市级为统筹单位，风险分散能力有限。 3.2 存在一定的道德风险 据调研，长沙市城乡居民大病保险经办过程中发现存在过度治疗、过度检查、虚假住院信息以及虚假医疗费用票据等情况。长沙市城乡居民大病保险经办过程中之所以产生道德风险，既有来自于患者原因，也有来自于医疗机构的原因。这些现象的存在，一方面增加了城乡居民大病保险承办难度，另一方面也增加了城乡居民大病保险不合理费用的赔付，影响到长沙市城乡居民对大病保险制度的满意度。 3.3 商业保险机构的专业优势尚未充分发挥 商业保险公司经办大病保险业务，旨在发挥市场作用和公司自身专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，减轻患者就医负担[1]。商业保险公司承办长沙市大病保险在保险精算分析、风险管控、队伍建设、服务能力等方面具有专业优势。但是经调研发现商业保险公司对医疗服务和医疗费用的监督缺乏广度和深度，防控不合理医疗行为和费用的作用还不明显，其专业优势尚未充分发挥。这既有保险公司自身服务能力建设不足、经办人员专业水平有限难以有效管控不合理医疗行为及医疗费用，也有某些医疗机构对商业保险公司的医疗监督持怀疑、不信任甚至抗拒态度的原因。 3.4 长沙市城乡居民大病保险筹资机制仍需进一步完善 依据长政办发〔2015〕54号文件规定大病保险筹资标准在大病保险起步阶段原则上控制在当年城乡居民基本医疗保险基金筹资标准的5%左右。但是随着人口老龄化、医疗费用的持续上涨和医疗需求的进一步释放，医保基金的结余率明显降低，单靠医保基金的结余作为大病保险基金的唯一筹资来源难以为继。城乡居民医保筹资政策是以财政补助为主，个人缴费为辅，比例为3：1，财政补助标准不可能持续按照当前的标准继续增长，势必增加大病保险可持续发展筹资压力。另一方面由于大病保险待遇政策向困难群体倾斜、大病保险支付范围扩展、参保群众医疗需求被激发、医疗费用上涨等多重因素影响，大病保险承办商业保险公司的超赔风险增加，大病保险的市场和政府双向调剂风险机制不够健全，大病保险制度可持续稳健运行压力将很大。 3.5 城乡居民对大病保险满意度有待提高 经调研，长沙市城乡居民对大病保险制度运行满意度不是很高。不满意之处主要在于：部分索赔材料丢失导致理赔不畅；商业保险机构经办报销经办程序相对繁琐，报销期限过长；大病保险保障水平不高；部分居民收入很低、疾病负担重，大病保险现有保障水平难以有效解决其因病致贫、因病返贫问题。 4 长沙市城乡居民大病保险可持续发展的建议 4.1 完善长沙市城乡居民大病保险实施方案 长沙市城乡居民大病保险运行两年以来取得了一定的成效，但是也存在一些问题，主要集中在大病保险可持续运行压力很大。充足而稳定的资金投入是大病救助可持续运转的基础[2]，因此需要完善城乡居民大病保险筹资渠道，建立多元化的大病保险资金来源。一方面要结合本地区上一年城乡居民人均可支配收入、医疗费用水平及大病患者高额医疗费用情况，精算分析，适当提高个人基本医疗保险缴费标准；另一方面依据经济发展和政府财政收入情况，适当提高财政补贴；同时鼓励企业、个人通过慈善捐助等方式扩大城乡居民大病保险资金来源。针对长沙市城乡居民对现有大病保险保障水平不高而有所不满问题，建议适当提高大病保险筹资标准，逐步扩大合规医疗费用范围，适时提高大病保险最高补偿限额，确保大病患者高额医疗费用水平与保障水平相适应。 4.2 提高商业保险机构大病保险服务管理水平 商业保险机构在承办长沙市城乡居民大病保险过程中存在报销程序相对繁琐、报销期限过长、医疗费用票据丢失难以报销、与协议医疗机构结算滞后、对医院监管人员过于集中以及医疗费用难以有效管控等问题，既不利于商业保险机构自身社会形象的提高，也不利于城乡居民大病保险满意度的提高。因此商业保险机构需要加强大病保险服务管理水平的提升。首先健全大病保险服务窗口，不但需要在协议医疗机构开设相应的大病保险服务窗口，同时在社区开设相应的服务窗口，这样做既有利于大病保险政策的宣导，也有利于居民进行大病保险的理赔。其次对大病保险经办人员进行专业技能和大病保险政策的培训，努力提升其专业服务水平，使之能对医疗行为和医疗费用进行有效管控。最后商业保险机构还应优化大病保险理赔系统，与协议医院无缝，简化大病保险报销手续和材料，真正实现“一站式”即时结算服务。 4.3 积极防范道德风险 不論是商业保险还是社会保险，目前都存在一定的道德风险。道德风险的存在既增加了大病保险管理成本，也影响到大病保险可持续运行。因此政府与商业保险机构均需要积极防范道德风险。首先需要对群众、医疗机构加强城乡居民大病道德风险相关的宣导，督促其诚实守信。其次探索建立有承办商业保险机构参与的对医疗机构和医疗费用的联合监控机制和激励约束机制，督促承办保险公司通过医疗巡查、智能审核、异地查验等多种手段，建立覆盖医疗行为全流程、全方位的医疗费用管控机制，深入查处滥用医疗资源、诈骗医保基金等行为。最后引导承办保险公司积极参与定点医院医疗服务质量评价，强化对定点医疗机构的监督管理，从源头上控制医疗费用不合理上涨。 4.4 加强对大病保险运行的监管 加快推进商业保险机构与医保经办机构、医疗机构信息系统的有效对接，加强大病保险资金运行监测，完善大病保险统计分析，从而保障大病保险有序运行。联合保险监管等有关部门研究制定大病保险考核评价指标体系，建立督导、考核、评估机制，以督促承办商业保险机构严格按照大病保险承办合同要求不断提高服务质量和水平。 4.5 加强全民健康管理 健康管理是对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。将健康管理应用于人群，不仅对防患疾病的发生、避免亚健康状况的出现有重要意义，还对控制疾病的发展、延缓并发症的发生具有关键作用[3]。加强全民健康管理，减少疾病的发生，可以从源头上降低医疗费用的发生，有助于大病保险可持续发展。因此建议以社区或单位为单位积极开展健康管理工作，建立个人健康档案，适时开展体检活动或健康运动活动。 促进大病保险制度的健康发展，需要“开源”与“节流”并举，从而保证资金的收入与支出的平衡[4]。2017年10月18日，习近平同志在十九大报告中指出，实施健康中国战略。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务[5]。因此除了大病保险资金的开源与节流外，更应该加强健康管理工作，方能真正从源头降低疾病的发生，减轻民众疾病躯体疼痛与经济负担。“开源”“节流”、健康管理，三方面并举，才能使城乡居民大病保险制度实现可持续发展。 参考文献： [1]于保荣 ，柳雯馨，姜兴坤.商业保险公司承办城乡居民大病保险现状研究[J].卫生经济研究，2018（3）：3-6. [2]洪流，冷明祥.泰兴市城镇居民大病保险制度运行情况分析[J].南京医科大学学报：社会科学版，2017（5）：383-386. [3]邓琳，巢健茜等.南京市老年2型糖尿病患者社区医院综合健康管理效果评价[J].中华疾病控制杂志，2018，22（4）：349-353. [4]马长征.城乡居民大病保险现状分析及建议[J].现代经济信息，2017（9）：139. [5]习近平，提高保障和改善民生水平，加强和创新社会治理.[EB/OL]http：//www.xinhuanet.com/politics/2017-10/18/c_1121820849.htm [作者简介]陈艳茜（1976-），女，湖南株洲人，讲师，研究方向：保险实务与保险教育；刘省波（1981-），男，湖南常德人，讲师，研究方向：保险实务。 |
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