| 标题 | 热射病“九早”救治体会 |
| 范文 | 宋田佳 【摘要】目的 通过分析热射病的“九早”治疗方法，明确热射病的早期诊断、早期有效治疗及积极预防并发症的重要性。方法 对本院2018年6月～2018年11月入院的21例热射病患者的“九早”治疗方法及预后进行分析。21例患者中男17例、女4例，发病年龄21～78岁，均在发病6 h内就诊。患者入院时均出现高热伴神志改变。患者入院后均给予早降温，早积极的扩容治疗，早期血液滤过，早镇静，早气管插管，早期纠正凝血功能紊乱，早预防和抗感染治疗，早肠内营养治疗，早免疫调理、抗炎等“九早”治疗措施。结果 21例患者中，痊愈15例，死亡2例，2例病重离院，2例留有神经功能障碍。结论 早期诊断、早期有效治疗及积极预防并发症，是提高患者抢救成功率和治愈率的关键。 【关键词】中暑;热射病;九早治疗方法;病死率;预后 【中图分类号】R594.1+2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.26..03 近几年来全国各城市出现大范围高温，中暑患者较往年明显增多，重症中暑热射病的患病率、死亡率明显增加，引起我们的高度重视。热射病患者体温可升高至40℃以上，容易导致多器官功能障碍综合征（mul-tiple organ dysfunction syndrome，MODS），中枢神经系统病变表现早且突出，以高热、意识、精神障碍为主要表现，甚至会遗留持久的神经功能障碍。我市每年的7～9月80%为高温、高湿天气，最高气温可达 41℃，平均气温约 35℃左右，极易导致中暑，严重的患者可迅速发展为热射病。尤其是在高温高湿的环境中从事高强度的体能工作的健康中青年人、运动员、军事人员等及年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者。热射病是中暑最严重的一种类型，其特点为发病急，病情进展快，如得不到及时有效的救治，病死率很高。在热射病规范化诊断与治疗专家共识的“九早一禁”指导下，结合本院救治的21例热射病病例进行分析总结。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取本院急诊医学科2018年6月～11月收治的确诊为热射病的患者21例作为研究对象。男17例，女4例，年龄21～78岁，平均年龄（53.81±12.75）岁。21例患者中既往无基础疾病7例;有基础疾病14例，其中有高血压病的6例，合并有冠心病的6例，有脑梗塞的4例，糖尿病的3例，癫痫2例，精神疾病的2例，1例为先天性智力障碍。 所有的患者均于夏季高温高湿的环境下发病，排除了由于高血压、心脏病、脑血管疾病、肝肾、内分泌等系统疾病导致的高热、昏迷、抽搐、精神错乱及血液凝血功能紊乱等，确诊为热射病。 1.2 治疗方法 1.2.1 早降温 患者入院后首要措施是快速降温。需要立即给予物理降温，2小时内体温降至38.5℃以下。降温的方法主要分三大步，首先帮助患者脱离高温高湿环境，移至有空调的房间，脱去患者衣物，使用电风扇保持空气对流;进行体表降温，将凉水喷洒患者全身或用浸湿的毛巾进行全身擦拭，头部置冰帽或冰袋，双颈部、腹股沟和腋下放置冰袋，应用冰毯降温;采取体内降温方式，用4～10°冰生理盐水500毫升灌肠;开放静脉通路，快速滴注生理盐水进行降温。观察显示体温过高且不易下降的患者死亡率高，预后差。其中6例病重患者体温均超过41度，并且持续时间较长、体温下降速度慢。 1.2.2 早期积极的扩容治疗 将所有患者移至急诊监护室，给予生命体征监测、及时给予液体复苏。首选生理盐水、乳酸林格液，最初4小时平均补充1200 mL等张晶体液，记录24小时出入量，监测中心静脉压（CVP）。监测每小時尿量，使尿量保持100～200 ml/h。在尿量充足的情况下，第一个24 h输液总量可达4～6 L，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度;早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米10～20 mg静推。同时注意监测电解质，及时补钠、补钾，纠正电解质紊乱;碱化尿液，应用碳酸氢钠，使尿pH>6.5。 1.2.3 早期血液滤过 对于体温较高，应用物理降温效果差，血钾>5.5 mmol/L，肌酸激酶增高，少尿、无尿，血肌酐高于正常，脓毒血症，多脏器损伤或MODS的患者，我们均给予早期血液滤过。其中8例患者给予连续性血液滤过，除1例患者病重死亡外，其余7例患者预后较好 1.2.4 早镇静 对于烦躁、抽搐的患者尽量选用作用快，效果强，副作用小的镇静药物。可给予地西泮10～20 mg静注，必要时可追加;或给予咪达唑仑（咪唑安定），先静注2～3 mg，继之以0.05～0.l0 mg/（kg.h）微量泵泵入。 1.2.5 早气管插管 对于有意识障碍，气道分泌物多，且不能主动排痰;有误吸现象;深镇静状态;呼吸衰竭，PaO2<60 mmHg，氧合状况进行性恶化趋势;血流动力学不稳定，液体复苏及血管活性药物反应欠佳的患者，尽早给予气管插管。其中共有10例患者给予气管插管、呼吸机辅助通气。 1.2.6 早期纠正凝血功能紊乱 及早发现凝血功能异常、弥散性血管内凝血（DIC）的患者尽快给予凝血因子补充、抗凝治疗。主要给予新鲜冰冻血浆、冷沉淀，血小板等。新鲜冰冻血浆首次给予10～15 ml/kg，随后根据监测的凝血指标每日追加200～400 ml。冷沉淀用量5～10 U/次。血小板<50×109/L，输注1单位的血小板。抗凝治疗给予低分子肝素皮下注射。 1.2.7 早预防和抗感染治疗 有高热、肺部感染等征象或存在气管插管的患者应及早应用抗生素，并且留取痰液标本进行痰细菌培养及药物敏感实验。 1.2.8 早肠内营养治疗 如患者无休克、消化道出血及麻痹性肠梗阻，可早期给予肠内营养。选用鼻饲肠内营养治疗。肠内营养输注遵守由少到多、由慢到快、由稀到浓、循序渐进的原则，温度宜保持在37～40℃。 1.2.9 早免疫调理、抗炎治疗 早期应用乌司他丁20～40万U，2次/日，静脉滴注，应用5～7天。如果患者持续发热，肺部有干、湿性啰音，胸片或胸部CT有大片状阴影或有实变，可早期使用糖皮质激素，应用甲泼尼龙40～80 mg，每日1～2次静脉滴注。 其他治疗如积极给予甘露醇脱水降颅压;吡拉西坦注射液静脉滴注营养脑神经;醒脑静清热解毒，凉血活血，开窍醒脑;纳洛酮促醒等。血压低患者给予多巴胺、间羟胺等升压药物。患者生命体征平稳后遗留神经功能障碍患者均给予高压氧舱治疗。 2 结 果 21例患者住院时间4～41 d不等，平均住院时间为（20.18±8.79）d，死亡2例，2例病重离院，2例患者留有言语不利，肢体偏瘫，反应迟钝等后遗症。其余全部痊愈出院。 3 讨 论 热射病是重症中暑的一种，是在暑热、高湿、无风的环境中导致的机体体温调节中枢功能紊乱，出现高热、意识障碍等多系统功能异常的临床综合症。该疾病病情危重，严重者多并发MODS、DIC等，病死率极高。有资料显示，热射病病死率可高达50%[1]。本组21例患者均在夏季高热、高湿的环境下发病，因在室外长时间工作而发病9例，在密闭、通风条件差的室内发病12例。其中青壮年患者7例，自身无基础疾病。年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者14例，既往有高血压病、冠心病、脑梗塞、糖尿病、癫痫、精神疾病史等，先天性智力障碍1例。 热射病可出现严重中枢神经系统损伤表现。人类的临界高体温阈值是41.6℃～42℃，高温热损伤可直接导致蛋白变性，细胞膜完整性受损，细胞骨架与细胞核损伤，酶及线粒体功能障碍，最后导致细胞死亡。高热能引起大脑、脊髓细胞的快速死亡，继发局灶性梗死或出血、脑水肿和颅内压增高和昏迷，严重致死[2]。本组21例患者均存在高热、昏迷表现，其中1例颅脑MRI 示丘脑、额叶急性脑梗塞，1例小脑半球急性梗死，1例蛛网膜下腔出血，4例呈弥漫性脑肿胀。 热射病亦可称为“热脓毒症”，是多种因素导致的全身炎症反应综合征（SIRS），最终可发展成多器官功能衰竭（MOF）[3]。热射病发病与热损伤、细胞因子、内毒素、内皮细胞损伤等机制有关[4]。高温激活炎性介质，通过横纹肌溶解，胃肠道内毒素移位，内皮细胞热损害等多种途径导致多器官功能障碍综合征（MODS），甚至发展为多器官功能衰竭（MOF）[5]。热射病患者早期即可发生凝血功能障碍，导致DIC。微循环内广泛性微血栓形成，组织灌注不足，导致多器官功能衰竭[6];广泛内皮细胞损伤激活凝血系统，出现消耗性凝血、DIC，血小板、纤维蛋白等大量消耗而显著下降[7]。超高热可同时激活凝血系统和纤溶系统，导致DIC，而DIC可作为判断预后的敏感指标[8]。文献显示[9]，高热后PLT越低、病情越重。PLT能够准确、敏感地反映中暑患者病情的严重程度和预后。观察发现6例病重患者疾病早期均出现血小板进行性下降、凝血功能异常，后多发多脏器功能衰竭、DIC等，虽经积极抢救，仍有2例患者因多脏器功能衰竭、DIC死亡，其中一例合并有蛛网膜下腔出血。另外2例患者因年龄大，均在70岁以上并有脑梗塞、精神疾病等，持续昏迷、肺部感染，家属放弃抢救签字离院。 研究发现，热射病患者应尽早给予早降温，早扩容，早血液滤过，早镇静，早气管插管，早纠正凝血功能紊乱，早抗感染，早肠内营养，早免疫调整、抗炎等“九早”治疗措施。早降温，患者入院2小时内体温降至38.5℃以下尤为重要，其降温速度与热射病的病死率直接相关。有报道称，就诊时体温超过41℃的患者病死率高达80%，有效快速降温是救治热射病的关键之一，快速降温能减少并发症和后遗症[10]。早期血液净化治疗，肾功能不全者持续给予血液滤过[11]，早期血液滤过不仅能够达到快速降温作用，还可以有效清除循环中的炎性因子、代谢产物，有效抑制SIRS进展、阻断MODS、改善全身血流供应。采用凉水喷洒患者全身或浸湿的毛巾进行全身擦拭，风扇通风和挥发，冰块、冰毯降温及冷液体输入等综合措施，体温无法快速下降者，则需要考虑连续性血液滤过降温，同时监测中心温度，温度降至38.5℃时，可采取非连续降温方式降温[12]。早期输注新鲜冰冻血浆，可提供部分凝血因子及纤维蛋白原，降低DIC的发生率，从而降低病死率。早期给予乌司他丁治疗能稳定溶酶体膜、抑制溶酶体的释放和心肌抑制因子的产生等作用，有显著的抗炎及免疫调节作用，可减轻全身炎症反应。临床研究表明，快速降温和加强器官功能支持对重症热射病患者疗效显著，但仍会留有永久的神经系统损伤甚至死亡，病死率高达30%以上[13]。 患者的预后与高热持续时间，降温速度，昏迷及昏迷持续时间，凝血功能紊乱、器官衰竭的数目及是否及时救治等因素有著明显的关系。所以我们从抢救的21例热射病患者的救治过程中可以体会到早降温、早积极的扩容治疗、早期血液滤过、早镇静、早气管插管、早期纠正凝血功能紊乱、早预防和抗感染治疗、早肠内营养治疗、早免疫调理抗炎等“九早”治疗措施可以明显改善患者的预后，降低死亡率及致残率。综上所述，热射病病情凶险，病死率高，其治疗是一个综合治疗的过程，需要我们全面评估患者病情，尽量早诊断，早治疗，积极预防并发症。 参考文献 [1] 苗利辉，宋 青，刘 辉，等，热射病患者胃肠道功能障碍与病情严重程度及预后的关系[J].中华危重病急救医学，2015，27（8）：636. [2] 王美红，鞠小宁，周庆博，等，热射病致神经系统损害9例临床分析[J].中国神经精神疾病杂志，2015，41（8）：463-464. [3] 苗利辉，宋 青，刘 辉，等，热射病患者胃肠道功能障碍与病情严重程度及预后的关系[J].中华危重病急救医学，2015，27（8）：637. [4] 娄云鹏，王洪萍，李海珍，等.劳力性热射病救治时机对预后的影响。中华危重病急救医学，2016，28（8）：745. [5] 娄云鹏，王洪萍，李海珍，等.劳力性热射病救治时机对预后的影响。中华危重病急救医学，2016，28（8）：745. [6] 汪正权，屠旭旦，陆 雯，等.热射病患者临床预后的预测指标分析[J].中华急诊医学杂志，2016，25（8）：1061. [7] 汪正权，屠旭旦，陆 雯，等.热射病患者临床预后的预测指标分析[J].中华急诊医学杂志，2016，25（8）：1058. [8] 叶 君，莫伟明，陈 燕，等.热射病患者各器官功能指标实验室检测结果分析[J].中华危重病急救医学，2015，27（8）：661. [9] 叶 君，莫伟明，陈 燕，等.热射病患者各器官功能指标实验室检测结果分析[J].中华危重病急救医学，2015，27（8）：661. [10] 杨 胜，葛燕萍，张冬惠，等，连续性血液净化并强化目标控制温度管理救治热射病患者的临床观察[J].中国中西医结合急救杂志，2017，24（7）：4：4. [11] 陈长富，董文鹏，杨 博，等，热射病致器官损伤的研究进展及治疗现状[J].实用医学杂志，2016，32（14）：2273. [12] Brearley M.Cooling Methods to prevent heat-related illness in the workplace[J].Workplace Health Saf，2015，64（2）：80. [13] 杨 胜，葛燕萍，张冬惠，等.连续性血液净化并强化目标控制温度管理救治热射病患者的临床观察[J].中国中西医结合急救杂志，2017，7（4）：412. 本文编辑：吴 卫 |
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