| 标题 | 大隐静脉曲张手术治疗进展 |
| 范文 | 徐登 马伟 武建英 【摘要】大隐静脉曲张是一种比较常见的下肢静脉疾病，发病率约占成年人的50%，是静脉功能不全的表现。下肢的长期淤血可造成下肢皮肤溃疡、色素沉着、血栓性浅表静脉炎等并发症。大隐静脉曲张长期以来的传统外科治疗方法为大隐静脉高位结扎抽剥术。通过阅读大量文献及临床工作，对大隐静脉曲张的治疗先后出现了一些新型手术方式，如：泡沫硬化剂治疗、腔内激光治疗、透光旋切术、电凝术等微创手术方式，这些手术方式较之传统手术方法具有创伤小、恢复快等特点。通过总结部分手术方式及特点，为以后的临床工作服务。 【关键词】大隐静脉曲张、治疗手段、手术方法、微创手术 【中图分类号】R654.3 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.5..02 大隐静脉曲张是周围血管的常见病，大隐静脉管壁较动脉血管管壁薄弱、且大隐静脉存在静脉瓣膜，部分曲张患者存在瓣膜功能缺陷，加之静脉管壁内压力增高等以上因素是引起大隐静脉曲张的重要因素，加之小腿下段承受静脉压力最高，受肌肉挤压作用最为强烈，所以小腿段静脉曲张最为显著。且最早发病。临床表现最为突出。下肢静脉曲张的特点性临床表现为下肢显著扩张、严重时可成瘤样改变，迂曲成团状，上述改变静脉壁质极脆，极易出血，甚至溃疡形成发生破溃，大部分患者存在下肢酸胀、疼痛感，目前大隐静脉曲张的治疗为传统手术治疗和微创治疗，其中微创手术因为其安全性高、预后快等诸多优点而成为临床医师治疗的首选方法。 1 传统手术方法 1.1? 大隐静脉高位结扎+分段剥脱术 手术方法是选择患者腹股沟皮纹下方约为1 cm处，做一平行腹股沟切口，长度约为4～5 cm，对大隐静脉注入股静脉前5条属支进行常规结扎，大隐静脉主干在靠近卵圆窝处近端进行双重结扎，对远端进行剥脱器分段剥脱，直到患者内踝处.按照术前标记选择患者各分支曲张部位实施分段剥脱术，术毕行弹力绷带加压包扎，包扎范围直至腹股沟韧带下方0.5 cm。大隐静脉曲张的经典标准手术方案为高位结扎+阶段剥脱。此方案优点在于既可剥脱曲张的静脉，还可以阻断深瓣膜功能不全的交通支流入迂曲大隐静脉。减轻其内压力，该方法应用于单侧下肢手术时平均出血量为170±40 mL[1]。综合查阅文献，此方案弊端出血量较多，加之手术切口多，创伤大，术后沿切口隧道易形成皮下血肿及紫色瘀斑，术后患肢疼痛导致下床活动受限，引起下肢深静脉血栓形成，严重时进而发生肺动脉栓塞。此手术方案破坏下肢浅静脉回流网，引起下肢浅静脉失去正常回流途径，故术后部分患者出现静脉炎改变，大隐静脉伴行隐神经解剖走形且关系密切，术中极易伤及隐神经[2]。并且该手术还有时间长，切口恢复慢等缺点。 1.2? 大隐静脉高位结扎+点式抽剥术。 （1）手术方法是术前先对曲张静脉标记，术中解剖出患者的大隐静脉主体区域，充分游离大隐静脉卵圆窝处所有分支，分别用4号丝线结扎离断，在大隐静脉汇入股静脉处上方0.5CM的地方离端大隐静脉，此处应谨慎仔细解剖，切忌傷及股静脉引起出血或术后并发股静脉狭窄及股静脉血栓形成，再从大隐静脉远心端足靴区下方置入剥脱器，剥脱大隐静脉。 （2）局部曲张静脉剥脱：通过术前所作标记，取相应小切口，用小弯或中弯钳剥离曲张静脉。手术过程中相应曲张静脉处尽可能取一处切口剥除所有病损静脉，以达到切口小而精，近关节处切口采用横向，减少瘢痕形成导致关节活动受限。术终用弹力绷带加压包扎。尽可能缠绕足背区域以稳定绷带效果，避免术后绷带移位松动。此手术方案较上述经典方案比，有诸多优势：①手术时间短，出血量少;②手术中切口属于微创切口，减少感染几率，不易形成手术瘢痕[3];③术中可以将所有曲张的静脉剥脱，降低了手术的复发率[4];④患者术后恢复快，减少了患者的恢复时间。大隐静脉高位结扎+点式抽剥术治疗较之传统手术复发率低、创伤小、恢复快，手术方法操作简单，在一定的程度上提高了手术的安全性[5]。 2 微创手术 2.1? 泡沫硬化剂治疗 该疗法是通过向曲张的静脉注射一种化学硬化剂，是曲张静脉管壁继发炎症反应，同时局部外加压迫，增加硬化剂与曲张静脉管壁的接触时间和接触面积，从而使血管内膜损伤，导致血栓形成，最终导致血管永久闭塞，达到治疗静脉曲张的目的。该方法适用于静脉功能不全及其属支静脉功能不全或者是手术后残留、复发的曲张静脉。但此法有一定的不良反应，如硬结色素、炎症反应、皮肤坏死、DVT以至于肺栓塞等[6]。另外还要排除患者硬化剂（国内普遍使用聚桂醇注射液）过敏的可能，且此种方法亦不适用于大隐静脉主干存在血栓的患者。 2.2? 腔内激光治疗 手术方法为于足靴区下方使用止血绷带，待大隐静脉充分暴漏后，用相应穿刺针穿刺大隐静脉，导入导引导丝，撤出针芯，置入相应鞘管，通过鞘管置入导管直至大隐静脉近心处，撤出导丝，沿导管放入激光光纤，观察光纤末端透皮激光光斑从而调整光纤头端处，固定光纤至大隐静脉汇入卵圆窝结扎处。设置其为连续发射，发射功率10 w，脉冲间隔及时间长度均为1S。开始激发后将光纤和导管以恒定且匀速的同回撤，切忌速度过快或回撤间隔不统一，同时手部按压光斑处皮肤，力度稍大勿松动，使静脉管壁充分的和光纤末端接触，尽而烧闭曲张静脉，最后将大隐静脉卵圆窝处结扎[7]。对于曲张严重的小静脉可进行小切口抽剥切除。孙和平等[8.9]对该手术方法的临床效果进行研究，相比于传统手术方法，静脉腔内手术效果确定，大幅度减少平均住院天数，亦可导入临床路径，加之并发症轻，早起下床活动时间短，瘢痕及手术切口少，患者生活质量及手术效果满意度大幅度增高，目前成为此类疾病的流行趋势。 2.3? 透光旋切术 透光旋切术可在患者浅麻醉下进行，对每一曲张静脉丛做双切口，将照明装置插入曲张静脉区域并通过另一个小的切除装置去除静脉。手术装置由灌注照明棒（Tu-mescent Cannula Illu-minator，TCI）及动力切除器（Poweredlllu mlnator Powered Resector，PR）组成。首先由灌注照明棒在局部注入麻醉肿胀液，在光源的照射下，显现出曲张静脉，同时旋切刀头通过吸引切除曲张静脉。动力切除器通过抽吸和分碎术抽出曲张静脉，就可以解决小腿曲张的静脉。该手术装置并不适用于大隐静脉主区域处理，更适合于曲张的静脉团，特别优于面积区域大且成团的大静脉团[9]，此方案的术式技巧：切口与交通支的位置关系，患处存在深层曲张静脉时，需使用足量治疗液，减少血肿且将曲张静脉完全闭塞，小切口可不包扎，进而让治疗液体得以引流[10]。有学者认为，虽然此方法创伤小，切口少，手术时间短，但皮下损伤大，术后皮肤感觉异常等并发症的发生率较高[11]。 2.4? 电凝术 该手术使用高频电凝灼烧病损静脉壁，外部给予压力使得病损充分粘连，以致病损静脉消融的目的。方式为：于内踝上方大隐静脉主区域离断大隐静脉并结扎下端，明确电极位于外管内，近心端导入电凝管，直至卵圆窝处。此处操作切忌鲁莽，如遇阻力即可停止操作。同传统手术方法一样离断属支，微调导管方向，使电凝头处于大隐静脉离端处最上的位置，而后缝合腹股沟切口。对浅表静脉进行处理，患肢加压包扎后，将电极前端钢丝充分伸出导管外，尾端连接电凝器，选择合适治疗功率，电凝大隐静脉主区域同时、将导管速度缓慢、均速整体撤出电凝导管，关闭操作切口。[12]但该方法需确定电凝器充分接触静脉壁，否则会使大隐静脉闭合不完全，导致术后就复发。 3 结 语 综上所述，大隐静脉曲张治疗方法日渐完善，原有的大切口的传统手术方法，手术时间长，恢复慢，且术后对患者生活有很大影响，因此，原有的传统手术被临床医师逐渐抛弃，改为小切口、时间短、术后恢复快的微创手术，如泡沫硬化剂、激光治疗、电凝书等。这一类微创手术较之前传统手术不论从手术技艺还是术后患者生活质量都有很大的提升，这也正和目前医学界发展方向相吻合，原有的开放式手术逐渐被微创手术代替，在降低术中、术后并发症的同时，也完成了相应的治疗目的。总而言之，目前大隐静脉曲张的治疗方法逐渐有传统的手术方法转变为将微创与传统相结合，并且向着更加微创、更加安全、时间更短、减少复发率的方向发展。 参考文献 [1] 吴? ?伟.大隐静脉曲张膝位结扎分段剥脱术与传统手术的临床疗效比照观察[J].中国保健营养，2015（12）. [2] 李? ?念，刘? ?强.大隐静脉曲张治疗的研究进展[J].中国临床新医学，2017，10（3）：294-297. [3] 何志强.下肢静脉曲张的外科治疗进展[J].广西医学，2006，28（8）：1245-1247. [4] 刁春鹏，李文波.激光腔内凝固术与传统高位结扎+剥脱术治疗大隐静脉曲张的疗效对比研究[J].中国现代医生，2016，54（30）：65-67. [5] 吴金花，朱兆芳，叶? ?超.大隐静脉高位结扎加点式剥脱术治疗大隐静脉曲张的疗效[J].中国现代医生，2017，55（14）：47-49. [6] 曹? ?玲，范隆華.泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的现状与进展[J].养生保健指南，2017（8）：323-325. [7] 张? ?锐，李? ?霄.腔内激光治疗术与静脉剥脱术治疗大隐静脉曲张疗效比较[J].空军医学杂志，2017，33（4）：242-245. [8] 张? ?锐，李? ?霄.腔内激光治疗术与静脉剥脱术治疗大隐静脉曲张疗效比较[J].空军医学杂志，2017，33（4）：242-245. [9] 陈? ?涛，杨? ?镛，杨国凯，等.大隐静脉曲张的微创治疗进展[J]. 中国微创外科杂志，2016，16（9）：841-844. [10] 林树森，李喜春，杨钰杰.TriVex微创旋切术联合泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的效果[J].中国老年学，2015，v.35（12）：3351-3352. [11] 殷恒讳，王深明，叶财盛，等.两种微创手术方式治疗单纯性下肢静脉曲张的疗效比较[J].中国实用外科杂志，2006，26（10）：772-773. [12] 栾景源，董国祥，翟国钧.HWDJ—I高频电凝导管对大隐静脉的闭合效果[J].中国普通外科杂志，2008，17（6）：618-620. |
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