| 标题 | 中国药品价格管制困境与改进意见 |
| 范文 | 段思含 摘 要：近年来，由于我国药品注册审批中频繁发生商业贿赂和寻租事件，药品定价管理不科学，招标采购管理不严格，导致了药品流通秩序混乱，药品价格持续虚高，看病贵成为社会反应最强烈的问题之一，药价虚高已成为影响广大人民群众切身利益的突出的社会问题。国家有关部门通过政府行政手段进行了多次药品降价行动，但效果并不明显，“药价虚高”的现状并未得到根本扭转。本文从药价虚高的成因入手，通过对比分析相关国家的价格监管模式，提出药价治理的建议举措。 关键词：药价虚高 医疗市场 原因 对策 根据国家发改委、卫计委、人社部等7部委近日联合发布的《推进药品价格改革的建议》，自今年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品暂时由国家发改委实行最高出厂价格和零售价格管理外，我国将取消绝大部分药品政府定价，按照分类管理的原则，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。过去，人们苦于看病贵，于是政府把药价管了起来，自1997年政府重新对药品价格进行管制以来，国家价格主管部门已17次出台降价措施，降低了1100多种药品的价格。然而，药品价格的调降使医院、制药企业与政府政策之间出现博弈，随着药价的降低，制药企业不再生产便宜药、利润低的药，医生在开处方的时候倾向于采用高价药，如何有效解决药价虚高，仍是处理“看病贵、看病难”问题的一个关键要素。 在县级公立医院，药品价格主要由药品招标办公室来制定，因此，公立医疗机构不得不在行政化与市场化这两种制度体系的夹击下生存，即在基础设施建设、医疗设备与耗材采购、物流与后勤以及人力成本上，均必须依照市场价格来支出，但在面对患者的收费标准上，则必须依照政府行政定价来执行。即使所有县级公立医院实行零差率销售，取消药品加成，并降低药品价格、高值医用耗材、部分医用设备检查治疗价格，但事与愿违，即使实行零差率销售之后，县级公立医院医生奖金减少，合理收入受到影响，为了弥补自己的损失，转而将目光放到医疗器械的使用上，使用高价格的医疗器械，为每位就诊的患者开多项检查单，使患者利益受损。在处方行为或者药品购销行为上，公立医院不仅偏好价格偏贵的产品，而且即便是同一家公司的同一种产品，也倾向于高价进货、高价销售，“吃回扣”现象泛滥成灾。药品供应商通过广告和药品商品名、规格、剂型等差异化策略使自己生产的药品得以成为虚高定价载体， 以满足医院实现其均衡利润的目的;药品供应商通过向医生提供药品回扣的方式激励其扩大自己所生产药品的需求，患者成为了医院、医生和药品生产商的利益牺牲者。 怎样解决“政府一出什么，市场就没什么的怪像”，怎样防止一放开药价就上涨，看病更贵需要从药价虚高的原因入手进行深入分析。 一、药价虚高的原因 本文认为，药价虚高的原因主要有以下几个方面： （一）政府对制药企业定价规制失效。 据《中国的药品安全监管状况》白皮书透露：截至2007年底，中国共有药品生产企业（含中药饮片和医用氧生产企业）6913家，其中原料药和制剂生产企业4682家;医疗器械生产企业12591家。我国制药企业产品低水平、重复生产，有上百个品种的生产能力过剩， 造成产量总体供过于求。而由于研发力量不足，创新不够，供不应求的品种寥寥无几，造成现在药品生产企业产品同质化严重，竞争激烈。药品生产企业为了保证企业的利润，使企业能够生存下去，采取了许多非常规手段。我国现行的药品定价政策为企业谋取利润提供了可乘之机。 1、成本加成定价法 在单位产品成本的基础上，加上预期的利润额作为产品的销售价格，售价与成本之间的差额即利润称为“加成”。关键的问题是，药品成本的核算是由生产企业做出的，生产企业通常以虚报成本等手段， 向物价部门申请高零售价， 为经销商和医院创造更大的利润空间， 以吸引他们经销和购买自己的产品。而药品的主管部门，尤其物价管理部门受其专业知识、审查的社会成本以及人力所限，无法判断其价格的真假，难以对其成本构成作出准确核定，只能按照企业申报的成本核定。根据这一定价原则，药品流通的各个环节都可以据此加价。有些药品的零售价是其出厂价的几倍、十几倍，甚至几十倍。这样生产企业就利用信息不对称，虚报药品的成本，提高药价，从而增加企业利润。 2、单独加价政策 单独定价规定由原国家计委于2000年11月颁布， 目的是通过实行优质优价， 以鼓励制药企业提高药品的质量、安全性、有效性或药品的性价比。但在实际的执行过程中，由于新特药审批政策非常宽松，使得药企能够很容易地通过开发新药来规避政府的价格管制，因此目前这一政策亦成为药企普遍采用的一种规避政府价格管制、抬高药价的工具。 目前市场上所谓“新药”多为原有品种上的仿制品或更换剂型的药品。但这些所谓的由于新药的审批制度尚不够完善，企业为了获得高额利润，纷纷仿制药品，导致药品价格持续上涨，而换脸后的“新药”价格往往是原品种老药的几倍甚至几十倍。 （二）药品流通过程中的弊端 藥品在市场流通过程中层层加价， 从药品采购到看病的付费机制，信息的不对称性使每个环节都不断加价。 1、药品采购不规范 药品集中招标采购于1999 年试行，2000 年全面推广。2009 年，又在全国范围内推行以政府为主导、以省（ 区、市） 为单位的网上药品集中采购。2010 年，卫生部等7 个部门规定县级及县级以上人民政府、国有企业（ 含国有控股企业） 等举办的非营利性医疗机构和药品生产经营企业购销药品，必须通过各省（ 区、市） 政府建立的非营利性药品集中采购平台进行交易，实行统一组织、统一平台和统一监管。由于招标药品的透明度高，利润降低， 医生的回扣减少，结果医生不愿意开这些药，医院不愿意卖药，最终造成招标药品销量大减甚至撤出医院。 1990年代初期，外资、合资药企开始使用医药代表和各种“回扣”来推销药品。不久， 这种方法便成为整个制药界的一个通用的药品营销模式，而可用于“回扣”的数额也成为左右药品销售额的决定因素，因为各种或明或暗的“回扣”已是医院、医生以及药品流通领域其他利益相关者（除了药品的最终使用者———患者）的重要收入来源。谁给的回扣多开谁的药， 医生多开药、开高价药，院方对医生的这些违规行为视若无睹，助长了这股风气，孽生了腐败，造成药品的流通成本增加。 现今县级公立医院虽然公开招标，但是在招投标制度的实施过程中仍热存在着违规行为，贿赂现象时有发生，医院高层领导滥用私权、谋取私利，没有将公开招标落实到实处。 2、患者与医生信息不对称 医生与患者间存在严重的信息不对称，这种不对称会诱发医生的道德风险——一种不是按照患者的利益行事、而是追求医生自身经济利益的行为，提供了实施的可能性和空间。在卫生经济学上，这种道德风险行为通常用“供给诱导需求”这一术语来描述。 医疗服务行业的专业性强， 普通患者对于医院所采取的疾病诊断和治疗措施缺乏相应了解，患者得了什么病，需要怎样的治疗，患者通常是不清楚的，医生起着主导作用，这就给予了医院在疾病诊断和治疗过程中很大的主动权。医院可以利用价格上限相对较高、利润空间较大的医疗服务同具有同等治疗效果但价格管制较严格、利润空间相对较小的医疗服务项目之间进行替代， 药物治疗和服务性治疗之间的替代， 药品之间的替代以及医疗服务项目的分割等增加向患者的收费， 提高医院的利润水平。 3、看病的付费机制欠科学 按项目收费存在很大的弊病。虽然具体明细到每个项目，但是由于没有明确规定患者到底该接受哪些服务项目或某一项目到底该做到什么程度，医院和医生在项目数量和项目范围上有很大的自主权，因此在利益驱动下，医院和医生往往倾向多开药品、开大处方。 （三）药品作为一种商品的特殊性 经济学中认为，价格是价值的货币表现，价格受到供求关系变动的影响，以价值为基础， 围绕价值上下波动。因此，药品的价格也应该是药品价值的货币表现。但是药品不是普通的商品，药品关乎患者的生命与健康，因而其效用是无价的，而且药品特别是名牌药品之间相对缺乏替代性，必然导致对药品的需求曲线缺乏弹性。面对需求价格弹性极小的市场，药品生产企业为了抢占有限的市场份额和获取较多的经济利益，采用高价销售是惟一的上策， 高价格带来高收益;作为药品间接需求者的医院也乐于销售高价药品，从中获取高额利益。从某种意义上说，商品价格的市场调节机制对药品市场无效。 患者因为对药品知识了解甚少，不敢拿自己的生命冒险，对于医生开的处方药被动接受，医生因此具有很强的消费引导性，在经济利益的驱动下，医生很可能以损失患者利益为代价， 为取得高额回扣，开高价药、大处方。 （四）医疗服务市场缺乏竞争性 寡头竞争是竞争和垄断的混合物，也是一种不完全竞争。在垄断竞的条件下，市场上有许多卖主，他们生产和供应的产品不同。即使在寡头竞争的条件下，在一个行业中只有少数几家大公司（大卖主），它们所生产和销售的某种产品占这种产品的总产量和市场销售总量的绝大部分比重，它们之间的竞争就是寡头竞争。显然，在这种情况下，它们有能力影响和控制市场价格。在寡头竞争的条件下，各个寡头企业是相互依存、相互影响的。各个寡头企业调整价格都会马上影响其他竞争对手的定价政策，因而，任何一个寡头企业做出决策时都必须密切注意其他寡头企业的反应和决策。 寡头竞争态势下，由于部分企业基本控制了市场，在一段时间内，别的企业要进入是相当困难的，但并不等于永远没有市场机会。寡头之间仍然存在竞争，他们互相依存，任何一个企业的独立活动都会导致其他几家企业迅速而有力的反应而难独自奏效，它们一般都具有很强的成本意识。 我国医院绝大多数都是非营利性的公立医院，但是95%以上的公立医院实际还是按营利性的商业模式运营，具有明显的趋利性。因此，我国目前的医院结构体系，在价格管制没有真正改变医院的市场主体地位的条件下，导致了我国医疗市场的寡头竞争结构的形成。我国医疗市场的寡頭竞争结构，必然导致寡头竞争利润的存在。药价虚高与医疗腐败行为正是医院、医生、药品供应商以及患者对医院寡头竞争的均衡利润这一租金进行合谋寻租的结果。 二、相关国家的药品监管模式 （一）美国药价管理制度 1、通过良性市场竞争形成药价。美国的药品价格主要通过市场竞争形成，各种医疗保险机构对药价的形成起到了良好的监督作用，而政府不直接参与药价的制定。医疗保险机构从自身利益出发，必定采取各种措施来尽可能降低药品价格。 2、国家间接调控。一是国家鼓励零售药店通过换处方的方式来控制药价;二是在国家颁布的《药品报销目录》中，规定各类治疗药物只能使用较便宜的药品，这就迫使药品生产企业为能进入《药品报销目录》从而降低药品价格。 3、医院主要靠收取诊疗费用维持基本运转，药房收入仅占医院总收入的5 %左右。 （二）德国药价管理制度 1、统一零售价制度。规定批发和零售环节的加价率，药品价格实行差别差率，价格越高加价率越低，批发商在出厂价格基础上可平均加价15 %的差率，零售药店则实行全国统一销售价格，但零售药店可在批发价格的基础上平均加价42 %，其中包括15 %的税和5 %的医疗保险费用。 2、最高报销价格限制。德国政府对药价的干预主要通过参考价格制度来实现。即根据一定标准对药品进行分类，对每一类药品都规定有政府可供报销的参考底价，患者可自行选择所用药物，若所选用的药品价格高于同类药品的参考价格，其差额由病人自行负担;如低于参考价格，则按实际价格报销。大部分生产企业都愿意将药价调至参考价格范围之内。 （三）英国药价管理制度 在英国，政府以控制制药企业的利润来达到药价管理的目的。英国医药工业协会作为制药公司代表与英国政府之间有一个协议（适用于原研制处方药），政府允许药品生产企业自行制定药品价格，要求制药公司销售的药品利润率（投资回报率）必须控制在17 %～ 21 %之间，每个制药公司具体的利润率由卫生部根据其经营状况及药品的创新程度等来确定。当公司的实际净利润超过目标利润的25 %时，该公司要么降低药品价格，要么将超额利润返还国家。 （四）日本药价管理制度 日本实行全民社会医疗保险制度，所以在一般情况下，药企为扩大自己产品的销售，都尽可能将价格限制在补偿价格之内。而在实际价格低于补偿价格时，实际价格越低，医生与医院获得的收入就越多。因此，医生和医院有很强的激励使用低价药，而药品的这种使用状况必然诱导企业从低定价。最终，政府管制的结果是日本的药品价格持续下降。 三、对策 参照其他国家药价管制的经验，结合中国的具体情况，建议对现行药价治理模式做以下改进： 1、转变定价机制，加强价格监管 我国政府的药品价格定价机制备受各方诟病，因而改革和完善药品的价格形成机制、改进政府对药品价格的管理方式自然成为了治理药价虚高的有效途径。可以通过重新设定药品价格管制范围、采用参考定价的价格管制方式、加强新药审批与商品名注册管理、规范医生处方行为、完善集中招标采购制度等。同时，应对药品推荐者加强控制，还应将政府定价转向政府授权，避免过度竞争，同时应对特殊药品生产企业给予合理补偿等，从而才能使药品价格变得较为合理。 政府必须进一步规范新药审批和商品名注册，如缩小新药范围，严格新药审批程序，明确规定以企业名称或某一固定名称作为同一药厂所有药品的商品名（但对诸如真正新化学实体等一类新药，可允许额外注册特定的商品名）。对于市场定价的药品，价格主管部门也要对其进行监管，防止其随意定价，造成药价增长过快;对于一些虚报成本、变相提价的药品生产企业给予严厉的惩罚，以杜绝此类事件的发生。 2、完善集中招标采购制度 现行的招标采购制度并不完善，即使是招标采购的药品，其采购价格往往也高出出厂价的许多倍，而进入医院后的零售价就更高了，通过招标采购的药品仍然虚高。 集中招标采购制度的完善主要从两个方面进行：一是招标主体，建议由医疗保险机构（包括商业保险公司）作为招标发起人，选聘医生和药剂师等相关专家组成招标机构，负责招标事宜;二是中标价作为医院最高零售价格，不管是基本药物还是非基本药物，均明确规定以中标价作为医院药品的最高零售价。在此价格水平之下，医院可自主确定零售价。实际的药品采购价由医院与药品供应商自主谈判确定，政府不做干预，批零差价收益归医院所有。 在招标过程中，应贯彻“公平公正” 和“以竞质竞价为核心” 的招标原则，防止商业贿赂事件的发生。 3、医药分不分？ “医药分业” 来自于英文“Separtion of Dispensing Prescription（SDP）”，原意是将发药调配与开处方分开，医师掌握处方权，由药师负责药品的调配管理，即指把药学职业从医学职业中分出来。 目前，国内的主流观点认为，只有进行综合性医疗体制改革，解决以药补医问题，才能彻底解决现行的药价治理问题。其理由是：在医药不分家的情况下，医院、医生以及院内其他相关者与药品销售在经济利益上的联系， 是药价治理无法取得理想效果的根源。因此， 只有进行医药分家，从源头切断医疗机构与药品收入的利益链条，才能彻底扭转医疗市场上药价越高、药品越好卖的特点，从而最终解决目前存在的药价治理问题。 然而，即使实现了“医药分离”，医生与药店之间的利益关系依然存在，药店会与医院联盟，采取协作、协议等形式对医院进行补贴和利润提成，以利益共享为诱饵，采取对处方进行技术操作如处方加密、使用内部用语、开有针对性的处方等方式，为处方外流设置障碍， 以期相对垄断医院处方， 达到“双赢”。可见， 医药分家对医院经济利益的影响是有限。而且，药物治疗是医院临床科学的重要组成部分，处方与药品之间体现更多的是知识、技术、道德与责任，药房必须接受医院的管理，否则用药安全难以保证。医药分家不仅不能解决药价虚高问题，而且可能导致药品质量难以控制。 医药到底能不能分离，还是一个值得争议的话题。 4、加强医德教育，规范医生处方行为 通过加强医德教育，提升医生个人素质，在权益的诱惑下能坚持原则和底线，全心全意为患者服务，杜绝“吃回扣”、“收红包”行为的发生。 政府放开药价后，出于药品加成乃至回扣等逐利因素，医院和手握处方的医生可能仍倾向于采用高价药，因此需要规范医生处方行为，切实减少不合理用药。 5、改革看病支付机制 实行按病种支付制度。通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每种疾病的定额偿付标准，社保机构根据偿付标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用。在按病种付费情况下， 医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关 而与医疗机构花费的实际成本无关，从而既避免了医疗机构滥用医疗服务项目，防止小病大治，又保证了医疗服务质量，而且操作十分简便。 同时，逐步公开医疗机构诊疗门（急）诊次均费用，住院床日费用、检查检验收入占比等指标，并纳入医疗机构目标管理责任制和绩效考核目标。将大部分医疗服务的价格推向市场，医疗质量、服务态度、诊疗时间、是否过度检查、看病费用等，都需要公开透明，从而让患者有更多的选择。 总之，只有多方共行，多措并举，才能解决药品流通秩序混乱，药品价格持续虚高的问题。否则，药价改革将只会停留在“越改越高”的层面。 参考文献： [1] 徐金发.药价虚高的原因及对策研究[J].价格月刊 [2] 梁雪峰.药价虚高治理困境及其出路[J]. PRICE ： THEORY& PRACTICE [3] 孔祥金.药品价格虚高的市场影响因素分析[J]. 医学与哲学（人文社会医学版）2007 年6 月第28 卷第6 期总第334 期 [4] 朱恒鹏.医疗体制弊端与药品定价扭曲[J] [5] 沈洪涛.中国药品价格治理困境与改进建议[J]. 中国软科学2012 年第2 期 [6] 戈文鲁.藥价虚高问题研究综述[J]. 《中国卫生质量管理》第17卷第3期（总第94期）2010年05月 |
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