| 标题 | 第五腰椎横突肥大综合征的诊疗现状 |
| 范文 | 杨智杰 蓝海洋 陈杰 夏辉强 张野 刘渤 [摘要]第五腰椎橫突肥大（HTPL5V）是一种脊柱先天性发育畸形，初期单纯性肥大无临床表现，当年龄增长、发生外伤或劳损时可能出现下腰痛及下肢放射痛，则称为HTPL5V综合征。既往临床工作中对此综合征认识不足，常误诊为腰背筋膜炎、梨状肌综合征、腰肌劳损，甚至为腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症。HTPL5V的临床发病率男性略高于女性，可发病于青、中、老年人群。HTPL5V的诊断需结合患者临床表现以及影像学X线片、多层螺旋CT（MSCT）、高分辨CT（HRCT）或MRI综合考虑。HTPL5V分为四种类型：Ⅰ型（单纯型）、Ⅱ型（假关节型）、Ⅲ型（融合型）、Ⅳ型（混合型）。HTPL5V综合征的治疗主要有：①一般保守治疗，平卧休息和热敷、非甾体类抗炎止痛药、局部封闭和牵引治疗;②中国传统医学治疗，手法推拿、五禽戏、频谱照射;③微创治疗，小针刀松解治疗;④手术治疗，单纯HTPL5V切除减压术、HTPL5V切除+L5～S1椎间融合植骨椎弓根系统内固定术、假关节融合术或椎间融合术。本研究通过总结前辈关于HTPL5V诊断和治疗的经验，对本病进行了系统的介绍，旨在提高广大医疗工作者对HTPL5V的认识并为进一步研究提供参考。 [关键词]第五腰椎横突肥大综合征;假关节;局部阻滞;微创治疗;手术治疗 [中图分类号] R681.5? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-4721（2019）10（b）-0031-05 [Abstract] Hypertrophy of the transverse process of the fifth lumbar vertebra （HTPL5V） is a congenital deformity of the spinal column. Simple hypertrophy has no clinical manifestations at the initial stage. Low back pain and lower limb radiation pain may occur when age grows， trauma or strain occurs， which is called HTPL5V syndrome. In the past clinical work， there was insufficient understanding of this syndrome， which was often misdiagnosed as lumbar back fasciitis， piriformis syndrome， lumbar muscle strain and even lumbar disc herniation or lumbar spinal stenosis. The clinical incidence rate of HTPL5V is slightly higher in men than in women， and it can be found in young， middle-aged and elderly people. The diagnosis of HTPL5V should be considered in combination with the clinical manifestations of patients and imaging X-ray films， multi-slice spiral CT （MSCT）， high-resolution CT （HRCT） or MRI. HTPL5V is divided into four types： type Ⅰ （simple type）， type Ⅱ （pseudoarthrosis type）， type Ⅲ （fusion type） and type Ⅳ （mixed type）. The treatment of HTPL5V syndrome mainly includes： ①General conservative treatment， recumbent rest and hot compress， non-steroidal anti-inflammatory analgesic， local blocking and traction treatment; ②Chinese traditional medical treatment， manipulative massage， wuqinxi， spectrum irradiation; ③Minimally invasive treatment， small needle knife lysis treatment; ④Surgical treatment， simple resection and decompression of the transverse process of HTPL5V， resection of the transverse process of HTPL5V + L5-S1 interbody fusion and bone graft pedicle system internal fixation， pseudoarthrodesis or interbody fusion. [Key words] Hypertrophy syndrome of the fifth lumbar transverse process; Pseudarthrosis; Local anesthesia block; Minimally invasive treatment; Surgical treatment 第五腰椎横突肥大（hypertrophy of transverse process of the fifth lumbar vertebra，HTPL5V）为第五腰椎横突先天性发育畸形，初期单纯性肥大无临床表现，当年龄增长、发生外伤或劳损时可能出现下腰部及下肢放射痛，则称为HTPL5V综合征。1978年我国学者叶年签[1]首次报道了一例疑似HTPL5V的病例：患者为青年女性，右侧腰部胀痛，疼痛向臀部及右下肢放射，行X线检查示“第五腰椎横突肥大”，行骨盆牵引理疗等治疗后效果不明显。Wiltse等[2]报道第五腰椎横突与骶骨翼之间的腰椎脊髓神经受压，并称之为远端综合征。2010年德国学者Weber等[3]报道了数例该病患者的病例研究，认为脊髓神经可以在第五腰椎横突和骶骨翼之间被压迫，首次描述横突异常的腰骶段脊髓神经孔外压迫，通过选择性神经根阻滞或背侧入路后路减压缓解坐骨神经痛。既往临床工作对此综合征认识不够，国内外研究文献量少，临床上常将HTPL5V误诊为腰肌劳损、腰背筋膜炎和梨状肌综合征，当患者存在椎间盘退变时，常与椎间盘源性腰痛或腰椎间盘突出征混淆，它提醒我们不仅要把注意力集中在椎管上，也要集中在相邻的结构上。在临床工作中其男性发病率高于女性，发病于青、中、老年人群，暂未见相关大样本统计学资料。本研究旨在总结诊断依据和治疗经验，为广大医疗工作者提供对本病的认识，提高临床医生对本病诊断的准确性和治疗的有效性。 1 HTPL5V的病因分析 部分HTPL5V患者并不出现下腰痛和下肢放射性疼痛，而有外伤史或重体力劳动个人史的病例往往会出现症状[4]。HTPL5V引起下腰痛及下肢症状从解剖学基础分析[5]，第五腰椎横突轻度上翘、外形粗壮，相邻与骶骨且有一定间隙，其走行与骶骨上缘基本平行。当存在第五腰椎横突肥大时，肥大的横突与骶骨翼或髂骨常形成假关节或融合固定，Weber等[3]的研究中病理解剖研究显示所有标本均在横突和骶骨翼之间存在假关节。肥大横突与腰五椎体边缘及L5～S1椎间盘外侧缘、骶骨翼、腰骶韧带及髂腰韧带之间由后上斜向前下形成一个深部的隧道样结构，与L5神经根管相延续，称为骨-韧带隧道即假性孔道。肥大的第五腰椎横突可直接向下方压迫L5神经，作腰部侧屈或旋转运动时可加重神经压迫造成刺激，同时肥大的横突可使L5～S1椎间孔狭窄而压迫穿过椎间孔的L5神经[6]。因L4神经从第五腰椎横突前方经过，肥大的第五腰椎横突亦可引起L4神经压迫，吴开柱[7]在个案报道中提示，术者予以HTPL5V患者第五腰椎横突切除，术中见L4神经受压迫，切除横突后压力和紧张度消失，术后症状缓解。当假关节在肥大的横突与骶骨翼间形成，骨-韧带隧道变得相对狭小，神经走行隧道内缓冲空间有限，容易卡压其内L5神经;由于关节软骨菲薄或缺如，关节间隙狭窄，关节面凹凸不平，假关节随腰部反复活动易造成创伤性关节炎;关节面不断增生硬化，假关节边缘出现骨唇，神经末梢在周围软组织炎症水肿刺激下产生痛觉。肥大的横突与骶骨或髂骨产生接触时，反复摩擦易使邻近软组织及骨膜损伤从而引起下腰部疼痛。髂腰韧带的一端附着在第五腰椎横突尖部，其连接于横突尖部与髂骨前缘之间，当肥大横突的尖部靠近或触及髂骨前缘，较短的髂腰韧带承载有效的缓冲作用削弱，腰部侧屈易造成韧带损伤;另一方面单侧横突肥大或不对称的双侧肥大引起双侧韧带应力不对称，容易引起韧带劳损。初始症状较轻时若没有得到及时有效的治疗，骨赘增生使横突肥大增加，导致症状进一步加重。 2 HTPL5V的临床表现 HTPL5V以腰骶部、臀部及下肢后外侧疼痛麻木感为临床症状，腰骶连接部局部压痛明显，腰部前屈和后伸活动受限，腰部向患侧屈或向前推压患侧第五腰椎横突远端可诱发患肢放射痛，躯干向健侧弯曲姿势，可伴直腿抬高试验、患髋过伸试验、脊柱过伸试验阳性，诊断性治疗经第五腰椎横突尖局部封闭后腰腿痛症状可立即缓解。 3 HTPL5V的相关检查 3.1腰椎X线片检查 第五腰椎横突外形增粗、增长、增宽，可与髋脊形成假关节，骨质结构正常。腰椎X线正侧位是检查单纯性第五腰椎横突肥大简单而可靠的方法[8]，但X线不能显示脊神经受压情况，对第五腰椎横突的形态特征及与邻近骨质关系的显示不够全面细致，王磊等[9]学者探讨了多层螺旋CT（MSCT）多平面重建（MPR）及容积再现（VR）后处理技术在HTPL5V中的诊断价值。 3.2腰椎多层螺旋CT（MSCT）检查 HTPL5V在MSCT中肥大的第五腰椎橫突显示出上下径、左右径及前后径三维增大，上下径即宽度增加使横突在冠状面上呈锥形或方形，宽度>19 mm时称HTPL5V[10]，前后径即厚度有不同程度增大，横截面呈由内向外逐渐变窄的三角形。MSCT扫描MPR与VR重建技术能够直观可靠地反映肥大横突的长度、宽度及厚度的形态特点，显示与相邻骶、髂骨解剖关系[9]，显现L5神经完整走行以及受压迫程度，观察假性孔道（横突与腰五椎体边缘及L5～S1椎间盘外侧缘、骶骨翼、腰骶韧带及髂腰韧带之间形成一个深部的由后上斜向前下隧道样结构）的形成情况，从而为更进一步临床诊断提供参考依据[11]。 3.3腰椎高分辨CT（HRCT）重建同层显示技术 高分辨CT（HRCT）重建同层显示技术可以清晰地显示HTPL5V中L5神经是否受压、变形等[12]。其优势在于：①横突肥大程度在重建层面上可直观地确定;②假性孔道的大小可以清楚呈现在冠状切面及斜冠状切面上;③L5神经受压的具体部位及程度能清晰显示在多平面重组同层显示技术中，相邻的L4神经或S1神经支配区域与L5神经靠近，受压症状与HTPL5V压迫L5神经产生的运动和感觉障碍表现容易混淆，据此可进行鉴别。 3.4腰椎MRI检查 腰椎MRI显示HTPL5V中脊神经、假性孔道、假关节及软组织情况更为清晰而具有优势，为脊柱各类疾病常用检查，可判断神经受压、创伤性关节炎、软组织炎症水肿情况，同时腰椎MRI检查可排除腰椎肿瘤、感染、结核及腰椎退行性疾病等，为HTPL5V诊断及分型提供可靠的影像学依据。 4 HTPL5V的诊断 诊断该综合征临床均需排除其他可引起下腰痛的疾病，如椎间盘突出、椎管狭窄、椎体滑脱、盆腔肿瘤等，容易造成误诊的是腰骶移行椎导致的Bertolotti′s综合征[13-14]，是一种最常见的腰骶部脊柱先天性畸形，其中第五腰椎横突畸形肥大与髂骨翼形成假关节或融合导致腰神经卡压症状[15]与本疾病相似。符合以上临床一般表现和体征，X线或CT提示一侧或双侧第五腰椎横突肥大时，可考虑HTPL5V。彭建鸿等[12]认为HTPL5V是较为常见的先天性发育畸形，患者就医时常常伴有L5神经压迫症状，但L5神经受压是否由HTPL5V所致需要综合考虑以下因素：①有无L5神经受压的临床表现;②影像学显示第五腰椎横突肥大，与骶骨翼或髂骨间有无假关节形成;③L5神经走行区域是否形成假性孔道，孔道相对狭窄其内骨质增生;④L5神经有无受压萎缩、变细及张力增加等影像学表现。 5 HTPL5V的分型 HTPL5V可依据影像学中肥大的第五腰椎横突与骶骨翼或髂骨相邻关系进行分型，共有四类表现形式，结合王磊等[9]相关研究归纳总结将以下四类表现形式：Ⅰ型（单纯型），单侧或双侧肥大的第五腰椎横突与骶骨翼或髂骨接近但无假关节形成;Ⅱ型（假关节型），单侧或双侧肥大的第五腰椎横突与骶骨翼或髂骨形成假关节;Ⅲ型（融合型），单侧或双侧肥大的第五腰椎横突与骶骨翼或髂骨骨性融合;Ⅳ型（混合型），双侧第五腰椎横突肥大，一侧假关节形成，另一侧骨性融合。HTPL5V分型的意义在于指导临床规范治疗，第五腰椎双侧横突为腰骶连接部重要组成部分，为同一整体，分型需同时考虑双侧横突情况。横突既可直接压迫脊神经产生压迫症状，又可因假关节造成创伤性关节炎产生慢性下腰痛，临床诊断可根据横突是否直接压迫脊神经将Ⅱ型（假关节型）再划分为：Ⅱa型，假关节侧压迫脊神经，伴或不伴创伤性关节炎，无对侧神经压迫;Ⅱb型，单侧或双侧假关节形成伴创伤性关节炎，双侧无神经压迫;Ⅱc型：非假关节侧神经压迫，假关节侧伴或不伴神经压迫及创伤性关节炎;Ⅱd型：双侧假关节形成，单侧或双侧神经压迫，伴或不伴创伤性关节炎。Ⅳ型（混合型）即可由骨性融合侧或假关节侧压迫脊神经产生症状，也可因创伤性关节炎产生疼痛，Ⅳ型（混合型）可再划分为：Ⅳa型，骨性融合侧压迫脊神經，伴或不伴对侧神经压迫及创伤性关节炎;Ⅳb型，假关节侧压迫脊神经，伴或不伴创伤性关节炎，无骨性融合侧神经压迫;Ⅳc型，假关节侧创伤性关节炎，双侧无神经压迫。 6 HTPL5V的治疗手段 6.1一般保守治疗 6.1.1平卧休息和热敷? 平卧休息目的在于减少腰部活动，减轻肥大的第五腰椎横突与髂骨翼之间摩擦与撞击，避免创伤性关节炎发生或加重，防止关节面进一步增生对神经造成挤压，同时遭受压迫的L5神经得到充分放松利于神经局部炎症水肿消散;热敷增加腰骶连接部肌肉软组织、神经等血液循环，加速炎症介质消退，辅以止痛膏贴敷缓解疼痛[16]。 6.1.2应用非甾体类抗炎止痛药? 非甾体类抗炎药[17]可通过抑制环氧合酶（COX）活性，抑制前列环素、前列腺素及血栓素A的生成，起到镇痛效果，对轻、中度疼痛有良好的镇痛作用，有研究指出阿片类药物或阿片类药物与非甾体抗炎药联合使用都不比单纯的非甾体抗炎药更有效[18]，临床应用较多的选择性COX-2抑制剂有塞来昔布、罗非考昔、伐地考昔等。 6.1.3局部封闭治疗? 局部封闭适用于腰骶部有明确的局限性压痛的HTPL5V患者。利多卡因、曲安奈德、甲钴胺或维生素B12混合液局部痛点注射可缓解疼痛，糖皮质激素类曲安奈德抑制局部炎症减轻水肿，防止软组织粘连;局部麻醉药利多卡因起临时阻滞周围神经作用;甲钴胺或B族维生素有营养神经、修复受损神经作用。涂强等[19]学者的研究表示对于Ⅰ型（单纯型）患者，首选局部封闭治疗;对于Ⅱ型（假关节型）先行局部封闭治疗，效果欠佳或反复者行手术治疗，疗效满意。 6.1.4牵引治疗? 腰椎牵引增加第五腰椎横突与髂骨翼间隙，即扩大骨-韧带隧道而减轻神经压迫。 6.2中国传统医学治疗 6.2.1手法推拿及中西医结合治疗? 祖国医学的分筋、理筋和拔筋手法具有松解肌束，舒筋通络，分离粘连，解痉止痛的作用[20]。汪永夫等[20]采用手法推拿，中西医结合方法治疗HTPL5V综合征收到较好效果，优良率达98.1%。手法推拿配合局部强化用药，封闭液（利多卡因、地塞米松和维生素B12）中加入葡萄糖和复方丹参等的混合液局部注射具有迅速止痛，缓解炎症水肿对神经的激惹，促进恢复细胞功能，改善血液循环，增加神经供氧及维生素，并加速排泄代谢产物的作用。 6.2.2五禽戏锻炼? 五禽戏不仅能锻炼腰部核心肌肉性能，还能全面协调运动人体的五脏六腑，使气血通畅，通则不痛[21]。五禽戏以腰椎运动为主带动全身关节肌肉活动，腰部肌肉在各方向得到拉伸放松，强化腰部肌肉的柔韧性，提高腰椎稳定性减轻腰部疼痛。吕强等[22]一项临床对比研究显示五禽戏对缓解HTPL5V患者的腰部疼痛是明显有效的，亦能改善腰部功能。 6.2.3频谱照射治疗? 频谱照射通过加速代谢局部产生的乳酸、胺类及缓激肽等代谢产物减少对脊神经的刺激，缓解神经水肿的程度，上方横突的机械压迫也随之减轻。涂强等[19，23-24]对于单纯性HTPL5V的保守治疗采用：频谱照射、频谱照射加封闭治疗均有一定疗效，优良率达97.22%。大多数HTPL5V患者予以非手术治疗，且效果良好。 6.3微创疗法 冯强[25]经过实践应用小针刀治疗HTPL5V，取得了满意疗效。该方法主要是利用针刀松解肥大横突与其相粘连的软组织，解除对神经的压迫、牵拉刺激，同时利用激素抗炎，抑制结缔组织增生、松解粘连的作用，加强针刀松解疗效;嘱患者一周内行弯腰屈背活动，防止再度粘连。在针刀治疗过程中，针刀始终紧贴横突骨面，过深可引起神经血管损伤。 6.4手术治疗 对于经过系统的保守治疗效果不佳，临床症状仍然明显的患者，应考虑手术治疗。结合涂强等[19]的相关研究，认为HTPL5V的手术指征为：诊断明确，非手术治疗无效或加重者;保守治疗有效，但症状反复发生且疼痛较重者;病史较长，影响工作和生活者;被迫处于腰部向健侧侧屈体位者。 6.4.1单纯第五腰椎肥大横突切除减压术? HTPL5V各类型中横突直接压迫L5神经可首选该手术方式，对于Ⅱa型、Ⅳb型肥大的横突与髂髂骨虽形成假关节，L5神经压迫是导致腰腿痛的根本原因，该类病例也可选择单纯第五腰椎肥大横突切除减压术[4，19，26]。Ⅱc型、Ⅱd型、Ⅳa型需双侧横突切除，避免局部稳定性降低使假关节侧发生创伤性关节炎或加重。由于手术切除了第五腰椎横突，单侧或双侧腰骶、髂腰韧带附着点丧失，降低局部的稳定性，导致L5～S1椎间盘退变加剧从而引起并发症，该手术方式近期疗效满意，远期疗效欠佳。 6.4.2假关节融合术? Ⅱb型或Ⅳc型患者肥大的横突仅与骶骨翼或髂骨形成假关节，无神经根压迫，局部疼痛的原因是关节软骨菲薄或缺如，关节反复活动导致的创伤性关节炎，涂强等[4，19]认为应具体分析HTPL5V引起疼痛的原因来决定手术方式，假关节融合术适用于此类病例。 6.4.3后路L5～S1椎间植骨融合GSS-Ⅱ系统内固定术? 适用于Ⅱb型（假关节型）、Ⅳc型患者，涂强等[19，27]学者采用该术式取得了良好疗效，椎间融合术未切除横突，融合使L5～S1椎间隙活动丧失，骶髂关节又几乎无活动度，因此横突与骶骨或髂骨间的假关节异常活动也丧失，从而达到消除疼痛的目的。 6.4.4第五腰椎肥大横突切除+L5～S1椎间植骨融合椎弓根系统内固定术? 该手术方式能够游离受压迫的脊神经，避免椎间盘退变引起的并发症，技术成熟且植骨融合率高，提供脊柱长期的稳定性，近远期疗效均良好，适合各型中有神经压迫，尤其是双侧神经压迫的患者，为尹俊等[28]主张采用。 7总结 HTPL5V系第五腰椎横突先天性发育畸形，随着年龄增长、劳损或外伤等原因而出现腰腿痛时，称为HTPL5V综合征。一般表现为腰骶部、臀部及下肢后外侧疼痛麻木感，第五腰椎横突局部压痛明显。通过X线片、多层螺旋CT（MSCT）、高分辨CT（HRCT）和MRI均可辅助诊断HTPL5V综合征。依据影像学中肥大的第五腰椎横突与骶骨翼或髂骨相邻关系可将HTPL5V分为四种类型：Ⅰ型（单纯型）、Ⅱ型（假关节型）、Ⅲ型（融合型）和Ⅳ型（混合型），再根据临床表现将Ⅱ型（假关节型）再划分为Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型和Ⅱd型，Ⅳ型再划分为（混合型）Ⅳa型、Ⅳb型和Ⅳc型。临床诊断时需排除其他可引起下腰痛的疾病，如腰椎退行性疾病、感染、肿瘤、结核等。HTPL5V综合征的保守治疗可分一般保守治疗和中国传统医学治疗。一般保守治疗包括平卧休息和热敷、非甾体类抗炎止痛药、局部封闭和牵引治疗。中国传统医学治疗包括手法推拿、五禽戏和频谱照射。微创治疗方面学者经过实践利用针刀松解肥大横突与其相粘连的软组织治疗HTPL5V综合征，取得了满意疗效。对于临床症状明显，经过系统非手术治疗效果不佳的患者应考虑手术治疗，HTPL5V的手术指征为：诊断明确，非手术治疗无效或加重者;保守治疗有效，但症状反复发生且疼痛较重者;病史较长，影响工作和生活者;被迫处于腰部向健侧侧屈体位者。根据引起腰腿痛的不同病因及分型而具体选择相应的术式，可选术式有单纯第五腰椎肥大横突切除减压术、假关节融合术或椎间融合术、第五腰椎肥大横突切除+L5～S1椎间融合植骨椎弓根系统内固定术等。 本综述通过总结前辈关于HTPL5V相关诊断和治疗的经验，对本病进行了系统的介绍，提高了广大医疗工作者对HTPL5V的认识与了解，以期为HTPL5V的进一步研究起到抛砖引玉的作用，有谬误或遗漏之处请学者们提出批评并指正。 [参考文献] [1]叶年签.腰痛[J].广西中医药，1978，1（2）：43. 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