| 标题 | 非手术根管再治疗的临床分析 |
| 范文 | 【摘要】 目的 探讨临床根管再治疗病例的就诊原因及类型。方法 153例（200颗牙患牙）非手术根管再治疗患者作为研究对象， 统计患者就诊原因、再治疗类型及根管疏通率。结果 因疼痛、肿胀、瘘管等临床症状就诊患牙85颗， 占42.5%。其余牙均无临床症状， 其中因充填体脱落或修复体脱落等修复原因就诊患牙79颗， 占39.5%;因正畸治疗需要， 拍片发现需再治疗患牙20颗， 占10%;因其他治疗拍X光片发现需再治疗患牙16颗， 占8.0%。再治疗完成后共计疏通164颗牙， 疏通率达82.0%。结论 根管治疗仍需进一步完善， 疏通根管只是根管再治疗的第一步， 疗效仍需长期复诊观察。 【关键词】 非手术;根管再治疗;临床分析 DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.34.015 Clinical research of non-surgical endodontic retreatment ? HE Qing-yin. Department of Conservative Dentistry and Endodontics， Dental Hospital Affiliated to Foshan University of Science and Technology， Foshan Stomatology Hospital， Foshan 528000， China 【Abstract】 Objective ? To discuss the reason and the category of non-surgical endodontic retreatment. Methods ? There were 153 cases （200 teeth） undergoing non-surgical endodontic retreatment as study subjects， and their reason of treatment， type of retreatment and root canal dredging rate. Results ? 85 cases of teeth were diagnosed due to clinical symptoms such as pain， swelling and fistula， accounting for 42.5%. There were no clinical symptoms in other teeth， among which 79 teeth were treated due to the loss of filling body or prosthesis， accounting for 39.5%; 20 teeth were found to need further treatment by X-ray due to orthodontic treatment， accounting for 10.0%; 16 teeth were found to need further treatment by X-ray due to other treatment， accounting for 8.0%. A total of 164 teeth were dredged after the retreatment， and the dredging rate was 82.0%. Conclusion ?Endodontic treatment still needs to be further improved. Dredging the root canal is only the first step of endodontic retreatment， and the curative effect still needs long-term follow-up observation. 【Key words】 Non-surgical; Endodontic retreatment; Clinical analysis 近年来， 随着根管治疗技术的不断推广， 根管治疗设备器械的不断创新进步， 根管治疗术得到越来越广泛的应用。由于根管系统的复杂性， 医生技术水平的良莠不齐， 根管治疗的成功率并未呈现显著的升高趋势， 根管治疗后出现部分患牙失败， 需通过非手术根管再治疗予以保存。本研究探讨临床根管再治疗病例的就诊原因及类型， 以期望对再治疗病例的对症治疗及避免再治疗的产生指导意义。现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 选取2016年1月～2018年12月于本院牙体牙髓病科就诊的非手术根管再治疗患者， 共200颗患牙。其中前牙57颗， 前磨牙45颗， 磨牙98颗， 患者年龄15～75岁。 1. 2 纳入及排除标准 1. 2. 1 纳入标准 ①既往曾在本市行牙髓治疗， 治疗后患牙有疼痛、肿胀等症状， 或因修复、正畸科转诊需再治疗。②经X光片检查患牙根管内有充填材料， 但材料欠填、遗漏根管、超填、器械分离， 根尖周有暗影。③临床检查患牙有保留价值， 需进行非手术根管再治疗， 医患沟通无障碍。 1. 2. 2 排除标准 ①根裂患者。②严重根尖周炎， 需行根尖手术者。③牙周牙髓联合病变、牙周状况极差。 1. 3 方法 询问病史， 了解患者就诊的原因， 拍摄锥形束（CBCT）， 分析根管形态及初始根管治疗情况， 对病例进行分类。由同一名医生在显微镜下对所有病例进行非手术再治疗， 采用高速手机去除冠方充填物和继发龋， 超声工作尖清理髓腔， 暴露根管口， 使用显微口镜探查根管， 用Protaper Universal镍钛再治疗器械清理根管内牙胶材料， 对器械分离及桩的拆除則采用超声工作尖去除， 再用C锉配合EDTA疏通根管。然后完成后续的根管预备、充填及冠方充填修复。 1. 4 观察指标 统计患者就诊原因、再治疗类型及根管疏通率。 2 结果 2. 1 患者就诊原因 因疼痛、肿胀、瘘管等临床症状就诊患牙85颗， 占42.5%。其余牙均无临床症状， 其中因充填体脱落或修复体脱落等修复原因就诊患牙79颗， 占39.5%;因正畸治疗需要， 拍片发现需再治疗患牙20颗， 占10.0%;因其他治疗拍X光片发现患牙需再治疗患牙16颗， 占8.0%。 2. 2 患者再治疗类型及根管疏通率 再治疗完成后共计疏通164颗牙， 疏通率达82.0%， 主要分以下几种情况：①根管欠填共90颗， 80颗疏通， 根管疏通率88.9%;其中X光显示根管有影像但材料欠填的有52颗， 根管疏通48颗， 根管疏通率92.3%;根管钙化或台阶导致欠填的有38颗， 根管疏通32顆， 根管疏通率84.2%， 有2颗因治疗过程中根尖偏移侧穿而失败。②根管遗漏共35颗， 其中上颌磨牙遗漏近颊根管5颗， 上颌磨牙近中颊第二根管即MB2根管遗漏10颗， 下颌磨牙远中舌根遗漏5颗， 下颌磨牙近中中央根管即MM根管遗漏3颗， 下颌前牙双根遗漏舌根7颗， 下颌前磨牙多根管5颗， 根管遗漏患牙中疏通根管32颗， 根管疏通率91.4%。③根管内含有塑化剂和牙胶共20颗， 根管疏通15颗， 根管疏通率75.0%。④根管内有金属桩共5颗， 取出并疏通根管4颗， 根管疏通率80.0%。根管内有纤维桩共10颗， 能磨除桩并疏通根管7颗， 根管疏通率70.0%， 有1颗无法疏通， 2颗导致了侧穿。⑤根管内有器械分离共15颗， 取出分离器械10颗， 4颗建立旁路疏通根管， 1颗无法取出且无法疏通， 根管疏通率93.3%。⑥根尖偏移、侧穿共10颗， 2颗疏通根管时找到原根管方向， 8颗无法找到原根管方向， 疏通率为20.0%。⑦X光片显示根管恰填， 但患者出现根尖周炎10颗， 全部疏通。⑧根管超填共5颗， 虽然锉可到达根尖孔， 但超出根尖孔的材料无法取出， 判为未疏通。 3 讨论 本地区近几十年牙髓的治疗技术和设备相对落后， 干髓术、牙髓塑化治疗等曾被大量使用， 近十余年根管治疗虽然得到推广， 但部分基层医院医生未经过正规系统的技能培训， 导致一些不规范、不彻底的根管治疗的出现， 这些治疗短期能缓解某些患牙的疼痛症状， 但远期疗效则欠理想。研究表明， 根充质量较差的患牙， 出现根尖周炎的几率会明显增 加[1]。作者在临床经常发现既往做过根管治疗出现残髓炎或根尖周炎的患者来求诊， 有症状的这部分病例占临床再治疗病例的四成以上， 另一部分则是患者无症状， 但因修复、正畸科发现原治疗效果无法达到要求而需返工。个别患者临床无症状但拍X光片意外发现由于治疗不完善导致患牙根尖出现大范围的囊肿， 需手术治疗， 无疑给患者带来巨大的经济负担和精神压力。此外， 有大量的患者接受了根管治疗后由于未复诊拍X片， 是否存在根管治疗后疾病需根管再治疗则不得而知。来本院就诊的再治疗病例首次治疗有在院外治疗的， 也有部分是本院既往治疗的， 因此， 正规的系统的根管治疗培训仍任重而道远。 本研究通过X线根尖片或曲面断层全景片粗筛病例， 再通过CBCT扫描获得牙体组织和根管系统的三维图像， 能较精确地获得根管系统的形态、数目、走向及根尖周骨质的情况等信息， 应用相关的软件测量还可精准明确髓腔薄弱区域、根管阻塞的位置[2]， 利于诊断的确定、治疗方案的设定及预后的判断， 提高再治疗的效率。但根管内的充填材料在CBCT影像中会产生伪影， 此时， 需结合根尖片来分析判断。 根管欠填是本地区根管再治疗的主要类型， 本研究接近一半的病例是欠填的情况， 首要原因是治疗不规范， 部分根管虽然是通畅的， 但原治疗医生未能充分暴露髓腔， 未建立直线通路， 预备不充分， 充填就无法到位。另一部分是根管本身是钙化的或治疗过程器械使用不当造成了台阶， 因此充填材料无法到达根尖， 这给后续的再治疗带来更大的难度。本地区部分基层单位前几年仍采用塑化治疗， 因此临床发现部分病例有牙胶及塑化剂， 这部分病例因含有塑化剂较难疏通。本研究中因根管超填导致再治疗的患者较少， 但这不能反映本地区根管超填的病例数量真实情况， 近些年本地区机用镍钛和热牙胶的使用率较高， 过度的预备和充填可能导致部分根管超填， 但这部分病例因无症状仍未再治疗。 由于根管系统的复杂性， 相同牙位的根管数目不尽相同， 遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一[3]， 有研究对初次根管治疗失败的病例进行非手术再治疗时进行分析显示， 20% 左右是由于根管遗漏而导致的初次治疗失败[4]， 本研究有17.5%的病例存在根管遗漏， 部分根管是本身根管口钙化难以探查到， 与治疗难度及医生技术水平有关， 但大部分是髓腔预备不足， 未创造直线通路导致的， 因此熟悉髓腔结构， 术前仔细阅读X光片， 有意识地寻找可能遗漏的根管， 才能减少这一问题的产生。 报道显示， CBCT导航联合显微超声技术应用对复杂根管系统探查具有明显的优势性[5， 6]。在髓室内存在大块髓石或充填材料时， 使用超声工作尖可以精确切削充填材料或钙化牙本质， 暴露根管口， 保留更多的牙体组织， 以免降低牙体抗力。使用DG-16显微探针探查， 可提高根管口的发现率。对拍片或探查发现上段堵塞或钙化的根管， 超声工作尖ET25按CBCT引导的根管方向打通阻塞区域， 有较高的成功率， 但根管中段及根尖段或弯曲较明显的根管， 容易形成根管内台阶、根尖偏移， 造成根管壁侧方穿孔等并发症， 导致治疗失败， 因此应慎重。对于根尖段阻塞病例， 作者使用小号C锉（8号或10号）配合EDTA凝胶， 小幅度前进寻找锉尖的“夹持感”， 再回退提拉， 直至根管完全通畅， 在这个过程中还需注意大量冲洗及回锉， 以去除感染物和碎屑。对于根管内有纤维桩的病例， 由于纤维桩与根管壁较难区分， 容易造成侧穿， 因此应谨慎， 且必须在显微镜下操作。 因根管内折断器械、根尖偏移、根管超填等医源性因素导致的再治疗占15%， 提示需本着负责任的态度做好根管疏通、根管预备、冲洗、根管充填及冠方封闭等各个环节[7]， 在首次治疗时就应该严格按照操作流程正规操作， 减少不必要的再治疗发生。再治疗的根管原始形态已破坏， 疏通过程容易偏移， 因此， 疏通过程需拍摄示踪片， 以明确根管疏通方向是否正确， 若偏移则需重新调整方向， 避免根管侧穿。此外， 再治疗患牙的治疗效果较差， 患者多次就诊的经济压力和精神压力较大， 应充分注意与患者的沟通， 缓解其焦虑情绪。疏通根管只是根管再治疗的第一步， 再治疗的疗效判定还需长期复诊观察及进一步的探讨。 参考文献 [1] Mukhaimer R， Hussein E， Orafi I. Prevalence of apical periodontitis and quality of root canal treatment in an adult Palestinian sub-population . Saudi Dent J， 2012， 24（3-4）：149-155. [2] Ee J， Fayad MI， Johnson BR. Comparison of endodontic diagnosis and treatment planning decisions using cone-beam volumetric tomography versus periapical radiography. J Endod， 2014， 40（7）：910-916. [3] 董艳梅. 根管治疗失败的原因与处理对策. 口腔疾病防治， 2016， 24（10）：561-566. [4] 舒绍兵， 陶波， 王应富， 等. 根管治疗失败的原因分析及预防探讨. 临床口腔医学杂志， 2013， 29（1）：56-58. [5] 杨丽丽， 张岩， 赵世俊， 等. 层递法探查疏通中青年患者下颌磨牙近中中央根管的初步研究. 口腔醫学研究， 2017， 33（8）：881-884. [6] 戴丽霞， 刘虎， 赵荣. 显微超声技术结合CBCT在上颌第一磨牙MB2根管再治疗中的应用. 临床口腔医学杂志， 2015， 31（9）：568-571. [7] 何庆银， 杜丽娟， 王伟萍. 心理干预对根管治疗后疾病患者牙科焦虑症的影响. 佛山科学技术学院学报（自然科学版）， 2018， 36（5）：63-66. [收稿日期：2019-08-02] |
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