| 标题 | 浅谈医院信息系统在中医医院病历档案管理中的作用 |
| 范文 | 蔡连艳 孙鑫 摘 要：随着科学技术的发展，信息技术逐步运用到生活的方方面面，包括医学诊断治疗和病历档案管理等。本文拟从医院病历档案管理的重要性和中医医院病历档案管理中尚存在的问题出发，简单阐述医院信息系统在中医医院病历档案管理中所发挥的作用。 关键词：医院信息系统;病历档案管理;中医医院 1 醫院病历档案管理的重要性 病历档案是医务人员通过对病人的望闻问切以及各项检查，进行诊断和针对性治疗的文字记录形成的宝贵档案资料。这不仅对病人本身具有重要作用，另一方面，病历的保存和归档管理对于医院来说也十分重要。随着中医药学的不断发展规范，中医医院的病历档案管理也变得十分重要。 医院病历的档案管理，有利于医院的查找和调用。当患者到医院就医时，如果病历档案管理工作到位，那么医院就可以翻阅该病人的病历，了解其过往病史及治疗情况;反之，如果不对医院病历的档案进行妥善的管理，那么可能会产生额外的工作和费用，病人可能在短时间内到不同的医院就医，如果无法查阅病历，该病人可能需要将同一个检查做两次甚至多次，这会导致多余费用的产生，对病人的身心也会造成一定的影响。此外，从一定程度上来说，这也是对医院资源的一种浪费，不利于提高工作效率。 医院病历的档案管理，有助于病历的提取利用。一些医学的教学、科研工作需要针对实际案例进行讲解，所以经常需要调取一些病历作为第一手资料。做好病历的档案管理，有助于推进教学、科研工作，在教学过程中帮助学生更深刻直观地了解病人的症状以及医护人员的治疗方案，提高自己的专业能力水平;在科研工作中帮助科研人员了解一些细致、具体的内容，使他们能对医疗科研工作做出更大的贡献。另外，在解决医疗事故纠纷、判定法律责任等方面，病历也可提供事实佐证，因此，做好医院病历的档案管理显得尤为重要。 2 中医医院病历档案管理存在不足 1）标准不统一。病历的标准统一对于医院病历档案管理有着十分重要的作用，虽然随着中医药学的发展，病历日趋规范化，但仍然存在书写不标准和病名不统一的弊端。在病人的检查、治疗过程中，医生、护士都参与了病人病历的书写，但是由于书写标准不统一，记录项目任意填，病名不统一，加上有些医护人员字迹潦草不利于辨认，这都对中医医院病历档案的管理造成了困难，这样不仅使医生同行之间的技术交流更加困难，也会导致接诊医生翻阅病历时产生困难，浪费宝贵的诊疗时间，不利于工作效率的提高。 2）管理不方便。随着科学技术进入到人们生活的方方面面，医院也开始引入电子病历。但是在一些中医医院，病历形成仍然多为手工化，病历资料多以纸质为载体，医生、护士或其他医护人员在书写完病人的病历后，会将病历封入病案室进行保存。而当医院需要调取病人的病历，或者进行数据统计时，就需要病案室的管理人员根据病案号进行大海捞针式的寻找，进行手工筛选，既费时又费力，工作效率低下。 另外，对原始病历的多次抽取使用，保管不当的话容易对病历造成损坏，且长时间的病历保存也容易使手写字迹淡化，造成内容模糊不清等情况的发生。此外，手工书写的病历多半没有备份，而纸质资料也存在一定的安全隐患，因此，手工记录的中医医院病历档案不仅不方便管理，也不利于病历的长期保存。 3）基础措施不到位。中医医院病历档案管理的基础措施包括人员配置、设备完善等方面。由于一些中医医院在病历的保存、归档方面不够重视，缺乏专业的档案管理人员，加之缺少相关的培训工作，只注重档案的保存而不重视档案管理工作，容易造成病历档案的遗失。一些医护人员在书写完病历后并不进行及时整理和归档，而是随意堆叠到一起，而后堆放到病案室，长期的不整理和检查，导致设施老化，给病历档案的整理造成更大的麻烦。基础设备不完善，消防设施等设备没有进行定期的检修和查看，这无疑更加大了病历提取和利用的难度，也增大了病历档案的安全隐患。 除此之外，一些中医医院的病历档案管理采用的是人工辅助计算机的管理方式，不统一管理方式，以人工整理保存病历为主，辅以计算机的管理，这不仅不能提高病历档案信息整理的质量和效率，还会出现人工和计算机双重记录同一病历的情况，这种不全面的病历档案记录方式也会加大管理人员的工作量，降低对病历档案资源的开发利用。 3 医院信息系统的作用 信息技术日新月异，医院也在管理、运行等各个方面享受到科技带来的好处。随着科技不断更新、发展，医院信息系统在中医医院的病历档案管理方面也发挥着重要作用，其中，主要在电子病历的应用方面发挥着重大作用。 1）有利于信息共享。通过医院病历档案管理系统，实现数据信息共享，各医院之间可以建立一个数据共享的资料库，在这个共享机制中，各医院将病人的病历上传，在病人再次入院时，医护人员可以通过输入病人的资料信息查找其是否有病史，避免重复建立病人的病历档案，也便于医生查看病人的病史及用药情况，有利于提高医院的工作效率。 另外，医务人员可以通过共享资料库上的电子病历档案资料进行交流探讨，给学术交流和科研工作的进行带来了方便，在多次提取、使用方面，电子档案也便于多次提取和打印，不会造成手工记录导致的字迹不清和查找不便的情况。 电子病历在远程医疗方面也可以发挥其关键作用。由于信息化的发展，很多中医医院也已实现网上挂号的服务，通过信息共享，不仅医生能了解到病人的病史，方便实施异地远程会诊，病人在网络上也能清楚地查阅到自己的病历情况，包括用药情况和费用情况等，提高了医院的服务和双方的效率。 2）有利于数据统计。电子病历的普遍使用，对数据统计具有重要作用。通过医院病历档案管理系统，病人的住院次数、每次治疗情况、复诊情况以及费用情况等各个方面都一目了然，病人的临床表现和用药各个阶段的各种表现，都可以进行清晰的数据统计。医院在建立病人的病历时会对该病历进行编码，保证每一位病人都有独一无二的编码，而在输入病人所属的编码后，就可以对病人各项情况进行查看和统计，整理成报表形式，更好地观察病人的治疗情况，有利于方便各医院之间的交流，也提高了数据统计的效率。通过信息系统，还可以显示未归档的病历档案，及时反映各科室归档情况，提高归档管理效率。 3）有利于提高安全性。上文提到，手工书写记录的病历不利于长久的存放，没有备份的病历档案也存在一定的安全隐患。中医病历资料具有极为重要的学术价值和史料价值，需要进行妥善保存和管理。通过医院病历档案管理系统，病人的病历生成电子病历，并在各医院系统中进行备份和实时更新，而且，电子病历相对于纸质资料来讲，安全隐患较小，有利于病历档案的长期管理和保存。另外，在提取病人病历的时候，通常需要医生以及病历档案管理人员的双重认证，才能对病人的病历进行提取和打印，这有利于降低病人隐私泄露的风险，提高其安全性。 4 小结 中医医院的病历档案管理虽仍然存在一定问题，但是在管理方面，医院信息系统已经逐步发挥其管理作用，对于提高统计和归档效率、完善病历档案资料的整理和信息共享、提高安全性等方面都发挥了重要作用，降低了人工操作的失误和一部分安全隐患，为中医医院的病历档案管理提供了良好的管理方法。 参考文献 [1]李美芬，辜学敏，王铁桥，等.医院信息系统在中药管理中的应用效果评价[J].中国卫生信息管理杂志，2017（2）. [2]陈爱萍.浅谈医院信息系统在医院病历档案管理中的作用[J].世界最新医学信息文摘：电子版，2016（85）. [3]汤霞.电子病历在医院病历档案管理中的应用研究[J].山西档案，2019（1）. |
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