| 标题 | 高龄患者面部非黑素瘤皮肤癌手术扩大切除的可行性评估 |
| 范文 | 洪咏龙 王周涛 谢立坤 张金鸽 罗正文 隋文 [摘要]目的：研究针对80岁以上高龄患者，采用病灶扩大切除术加局部皮瓣转移修补的可行性。方法：本研究收集了2016年6月-2019年12月在笔者科室治疗的符合纳入标准的11例80岁以上高龄的非黑素瘤患者。术前按Charlson法评估高龄患者的全身合并症。选用全身麻醉下病灶扩大切除加局部转移皮瓣修复手术治疗，术后随访1～2年。结果：术中扩大切除瘤体并根据瘤体生长部位及组织缺损的大小设计各类邻近皮瓣修复，所有患者均安全耐受手术。随访中2例患者1年后因合并症离世。其余患者均未见局部肿瘤的复发，并对术后的面部外形表示满意。结论：全身麻醉下病灶扩大切除加局部转移皮瓣修补，可在兼顾患者手术预后和外观恢复的前提下降低手术难度，提高手术的安全性。并能有效减低术后肿瘤的复发及获得满意的术后面容，对于高龄患者是可靠和适用的。 [关键词]非黑素瘤皮肤癌;病灶扩大切除术;局部皮瓣;老年人;合并症 [中图分类号]R739.5? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2021）01-0097-03 Feasibility Assessment of Extended Resection of Facial Non Melanoma Cell Carcinoma in Elderly Patients HONG Yong-long1， WANG Zhou-tao1， XIE Li-kun1， ZHANG Jin-ge1，LUO Zheng-wen1， SUI Wen2 （1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery; 2.Department of Stomatology Center， Shenzhen Hospital， Southern Medical University， Shenzhen 518100， Guangdong， China） Abstract：? Objective? Nonmelanoma shin cancer （NMSC） is the most common form of skin cancer and its incidence is still rising worldwide. Surgery is the most frequently used treatment for NMSC. We sought to determine whether treatment of patients aged 80 years and older with NMSC by extant excision and local skin flap changed their survival.? Methods? Between June 2016 and December 2019， 11 patients with primary NMSC wereadmitted to hospital. Comorbidity medical condition was assessed using the Charlson index. All patients were treated by surgical extant excision and local skin flap. Tumorshad a follow-up of 1-2years. Results? According to the size，shape， position of the defect，appropriate local flaps were designed for the primary surgical repair after complete tumor removal. All patients tolerated the procedures well.The patients were followed up for one-two years，and only two patients died caused by comorbidity after one year. There was not tumor recurrence. The treatment also attained satisfactory cosmetic outcomes. Conclusion Surgicalexcisionand local flap are preferred for the treatment of facial NMSC， on the basis of，safe procedure， significantly fewer recurrences and satisfactory facial appearance after operation， especial for elderly. Key words：nonmelanoma shin cancer; extant excision; local skin flap; elderly; comorbidity 隨着我国经济的快速发展，人民生活水平的迅速提高，社会老龄化的问题也相应突显出来。非黑素瘤皮肤癌与过多的阳光照射有关，多见于老年人。它主要包括基底细胞癌和鳞状细胞癌。虽然肿瘤生长较缓慢，鲜见远处淋巴结转移，对生命无致死的危害[1]。但由于肿瘤会逐渐增大，并伴有糜烂、出血等症状，会对生活产生困扰，如生长在面部还会对面容造成破坏[2]。有学者认为由于无生命之忧，故对高龄患者是否有必要采用积极的手术治疗存在争议[3]。目前，对于非黑素瘤皮肤癌的高龄老年患者还未形成共识的治疗标准，建议可根据医生的经验、患者的自身情况和意愿选择合适的手术与非手术治疗方法[4]。笔者科室均采用病灶扩大切除加局部皮瓣修复术，获得了满意结果。本文就此手术方法对高龄患者的必要性、安全性和有效性进行回顾性分析，现报道如下。 1? 资料和方法 1.1 一般资料：收集2016年6月-2019年12月在笔者科室治疗的11例面部非黑素瘤皮肤癌高龄患者资料。纳入标准：本次采集对象必须是80岁以上的高龄患者，此前未接受过任何相关治疗，本次为首次治疗。肿瘤复发或有可疑的淋巴结转移病例排除。患者的基本信息、肿瘤特征及全身合并症见表1。 1.2 治疗方法：本组内的高龄患者均伴有全身系统性疾病，选用目前国内外较通用的Charlson并发症评估法，并请相关专科医生会诊调整术前用药。对伴有心血管疾病的患者，如：服用钙通道阻滞剂、硝酸酯類降压药可继续用;洋地黄、利尿剂等控制心衰药物可在术前当日停用;长期服用的抗凝药物原则上应5d前停用，同时还要控制高血压及糖尿病患者的高血糖。术前不作肿物活检，所有治疗均采用全身麻醉下病灶扩大切除加局部转移皮瓣修复术，术中根据肿瘤的生长部位与大小，切除后组织缺损的面积设计各类局部转移皮瓣，如：局部旋转皮瓣、菱形皮瓣、三叶皮瓣、眉间皮瓣、皮下蒂皮瓣、鼻唇沟皮瓣以及带血管蒂的岛状皮瓣等，保证皮瓣在无张力状态下缝合。因术中不作组织冰冻检查，手术完成时间一般控制在1h左右。术后为防止伤口感染静滴抗生素2d，每日局部伤口换药2次，7d后间断拆线，至9～10d后完全拆除缝线。分别于术后3、6个月和1、2年随访，因均为高龄患者，又多常年居住外地，随访通过通讯手段与子女联系，了解患者的术后状况。 2? 结果 术后11例患者均未出现伤口感染、裂开和皮瓣大面积坏死等术后并发症。拆线后大多数患者伤口愈合良好，仅2例患者因植入心脏支架，心内科评估后考虑到停用抗凝剂引起血栓风险较大，故术前未停用抗凝剂，其中1例患者，鼻旁肿瘤，术中出血较多，采用邻近皮下蒂皮瓣修复，术后皮瓣下瘀血，手术当日皮瓣呈青紫色，拆除部分缝线仍未见好转，第2天皮瓣部分区域呈暗紫色，遂即皮瓣下多处注射肝素，每日2次，5～7d后转呈粉红色。另1例患者鼻尖肿物，切除后鼻唇沟岛状瓣修补，出院时皮瓣一侧边缘约1mm宽的上皮组织部分坏死，皮瓣愈合尚好。因均为高龄患者，且多数常年居住外地，术后通过电话随访。随访时间为术后3个月、6个月、1年和2年。患者均无肿瘤术后复发，也无面部伤口的感染、疼痛和瘙痒等不适症状，约50%的患者仍感术后皮瓣有麻木感，可以接受，对生活没有影响。所有患者均对术后面容表示满意。2例患者分别于术后1年和1.5年因合并症离世，生前对手术效果也是满意的。典型病例见图1～2。 3? 讨论 目前针对高龄老年患者，国内外学者采用多种可选择的手段治疗非黑素瘤皮肤癌，如：病灶扩大切除、莫氏微创手术、冷冻治疗、激光和光动力等，最多选的是局部扩大切除和莫氏微创手术，对于合并有其他系统性疾病的高龄患者，仍应在可能的情况下选用积极的手术治疗[5]。不少学者对高龄患者的术后随访发现，所有患者的死因均与非黑素瘤皮肤癌本身无关，多死于心脑血管疾病、慢性肺部疾病和其他肿瘤[6]。笔者科室完成的11例面部非黑素瘤皮肤癌患者均采用病灶扩大切除加局部皮瓣转移修复，手术效果满意，术后2年内1例死于慢性肺部疾病，1例死于心血管疾病。 面部，特别是面中部，如：鼻部、口周、上下唇、眼睑和眉弓区是非黑素瘤皮肤癌易发生复发及转移的危险区，但肿瘤本身生长缓慢、早期无疼痛、糜烂、出血等症状，加之老人对面容的关注较低，以及对手术治疗的担心，故就诊时不少肿瘤伴有糜烂和出血，如肿瘤进一步增大会有淋巴结转移的可能。有研究显示80岁的老年人其25%的生命可再延续11年以上，50%可延续6～7年，另25%的生命延长在3年以下[7]。由此可见，提高高龄患者的生存质量是十分必要的。尽早治疗，特别是尽早手术治疗应是首选。莫氏微创手术是治疗非黑素瘤皮肤癌的有效手段之一，尤其是肿瘤生长在危险的解剖区、复发的肿瘤边界不清难以分辨或先前已作过放疗、病损距离危及生命的重要解剖结构较近等[8]。但往往需术中多次切取边缘组织冰冻活检，手术时间多在3～4h。因此，在选用手术方式时除根据肿瘤的部位及特性外，还需考虑高龄患者的年龄、合并的系统性疾病等特征，不能仅仅因为莫氏微创手术后肿瘤的复发率略低于切除术而忽略了其他应考虑的因素[9]。 本文收集的病例均为80岁以上的高龄患者，多伴有全身系统性疾病，对手术时间的耐受能力是必须考虑的，此外入选的患者均为首次接受相关治疗，非复发患者也未接受过放射治疗，故肿瘤边界清晰，有利于确定手术扩大切除的范围及局部皮瓣的设计。因此，笔者科室采用病灶扩大切除加局部皮瓣转移修复。虽然老年患者面部皮肤较松弛，因病灶切除后缺损较大，对位直接缝合会引起面部解剖标志的位移造成面部的不对称，需设计合适的局部皮瓣予以修补，但是，在手术中只要操作熟练，皮瓣设计合理，手术时间可控制在1h左右，最长的手术时间不超过2h。此外，由于手术中无需多次冰冻切片检查，麻醉时间也相应缩短，可减少治疗的费用，降低患者的经济负担。莫氏微创手术的肿瘤复发率与局部扩大切除术相比并没有明显的降低，故对于高龄患者可能相对简单的切除术更合适。所有的瘤体切除后的组织缺损笔者科室均采用局部皮瓣修复，邻近皮瓣的颜色与质地都与需修补的组织相近，便于获得良好的外形与容貌。虽然老年人皮瓣的血供较差，只要设计合理且无张力缝合，可确保皮瓣的存活。 高龄患者几乎都伴有全身系统性疾病，入院后请相关专科医生会诊和术前系统性疾病的评估是必要的，笔者科室选用目前国内外较通用的Charlson合并症评估法。对于已经处于失代偿期，对手术影响较大的关键体征应严格把握适应证，在相关科室诊治过后疾病情况基本控制的情况下再进行手术，如控制术前空腹血糖在8.88mmol/L以下，对于凝血功能障碍或因治疗需要长期服用抗凝药物的患者，在凝血酶原时间国际正常化比值（International normalized ratio，INR）应控制在1.5～2.0。其他还有甲状腺功能、心功能及肝功能等。而对于经过治疗或规律服药，控制得当，疾病还处在代偿期的患者，围手术期考虑的更多是使用药物对手术的影响，如对伴有心血管疾病的患者，服用的钙通道阻滞剂、硝酸酯类降压药可继续用;洋地黄、利尿剂等控制心衰药物可在术前当日停用;长期服用的抗凝药物原则上应在5d前停用，同时还要控制高血压。本组有2例患者因植入心脏支架，考虑到停用抗凝剂可能引起血栓，故术前未停用抗凝剂，术中出血较多，影响手术的操作，术后皮瓣下瘀血，1例患者出院后皮瓣一侧边缘约有1mm宽的上皮组织坏死，皮下组织生长良好，另1例则皮瓣愈合良好。 有研究表明，65岁以上老年人上皮组织的愈合明显慢于18～55岁人群，并因此增加了伤口感染的机会[10]，此外，糖尿病、心血管疾病和静脉功能不全等系统性疾病均是伤口感染的潜在因素[11]。因而，术后伤口的清理换药对高龄患者的术后护理显得尤为重要，笔者科室坚持拆线前每日伤口护理2次，根据伤口愈合情况酌情延迟拆除缝线。 本研究关注的另一个问题是手术治疗是否真的能改善高龄患者的生活质量，通过术后2年的随访，包括2例已因其他疾病离世的患者均对手术效果满意，解决了术前肿物疼痛、瘙痒、糜烂，甚至出血的困扰，也放下了对肿瘤的担忧，术后也未见有肿瘤复发的病例，伤口均愈合良好。由于术前精心设计，局部转移皮瓣修复后均获得满意的面容，当然也可能与老年人对容貌的要求不高有一定的关系。此外，因本组患者所患肿瘤的直径均小于20mm，术后肿瘤复发的概率明显减小，且手术创面也相对便于修补，也是治疗效果良好的原因之一。故而，对于高龄患者的非黑素瘤皮肤癌尽早采用积极的手术治疗是十分必要的。 虽然非黑素瘤皮肤癌早期没有致命的危害，但会渐渐增大，出现瘙痒、疼痛及出血等症状，困扰患者的日常生活，也会给患者造成一定的心理压力。特别是生长在面部的肿瘤，不可避免地会影响患者的容貌。老年人是非黑素瘤皮肤癌的高发人群，对于高龄患者的治疗目前国际上还没有统一的标准，存在多种治疗方法。笔者认为，虽然高龄患者多伴有其他系统性疾病，但只要通过术前适当的药物调整，能确保全身麻醉的安全，积极的手术治疗是应首先考虑的。病灶的扩大切除加局部转移皮瓣修复能在兼顾手术效果和术后面容恢复的前提下，减少手术的复杂程度，有助于减少术中及术后风险，因此对于高龄患者是可靠和适用的。 [参考文献] [1]Garcovich S，Colloca G，Sollena P，et al. Skin cancer epidemic in the elderly as an emerging issue in geriatric oncology[J].Aging Dis，2017， 8（5）：643-661. [2]Thompson AK，Kelley BF，Prokop LJ，et al.Risk factors for cutaneous squamous cell carcinoma recurrence，metastasis，and disease-specific death：A Systematic Review and Meta-analysis[J].JAMA Dermatol，2016， 152（4）：419-428. [3]Linos E，Chren MM，Stijacic-Cenzer I，et al.Skin cancer in US.Elderly adults： dose life expectancy play a role in treatment decisions？[J].J Am Geriatr Soc，2016，64（8）：1610-1615. [4]Sreekantaswamy S，Endo J，Chen A，et al.Aging and the treatment of basal cell carcinoma[J].Clin Dermatol，2019，37（4）：373-378. [5]Bailey A，Vasicek B，Tao J，et al.Management of keratinocyte cacenoma-special considerations in the elderly[J].Int J Women`s Dermatol， 2019，5（4）：235-245. [6]Linos E，Parvataneni R，Stuart SE，et al.Treatment of nonfatal conditions at the end of life： nonmelanoma skin cancer[J].JAMA Inter Med， 2013，173（11）：1006-1012. 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