| 标题 | 华明珍治疗失眠临证经验 |
| 范文 | 李泉红 关键词：名医经验；华明珍；失眠；中医疗法 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.026 中图分类号：R256.23 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）06-0103-02 失眠，又称“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不瞑”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。济南市中医医院华明珍教授是第四批、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，华明珍全国名老中医药专家传承工作室指导老师，临证50年，有着丰富的临床经验，对内科疾病治疗有许多独到的见解。笔者有幸跟师临证，受益匪浅。现将其治疗失眠经验进行简要总结，以飨同道。 1 临证经验 1.1 首辨虚实 失眠病机复杂，华师认为不外虚证、实证及虚实夹杂。如《景岳全书·不寐》云：“不寐证虽病有不一，然知邪正二字则尽之矣……其所不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。”实证之气滞、血瘀、痰湿，均可引起气机不利，影响阴阳顺接而致失眠；虚证之气虚、血虚、阴阳亏虚，均可致心神失养，引起失眠。故临证宜遵《灵枢·邪客》“补其不足，损其有余，调其虚实，以通其道而去其邪”的治疗原则。 1.2 注重脏腑协调 华师强调“五脏之气相搏”（《灵枢·营卫生会》）是失眠的重要病因病机，认为失眠与脏腑阴阳失调，五脏相互间功能不相协调，致阴阳不交，阳不入阴密切相关。因外感或内伤等均可使心、肝、胆、脾、胃、肺、肾等脏器功能失调，而致心神不宁。故失眠病位主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾、肺等脏腑。“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也”（《灵枢·邪客》），所以，心的功能在失眠中所起作用尤为重要，同时与肝（胆）、脾（胃）、肾、肺等脏腑功能密切相关。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。五脏藏五志，喜、怒、忧（悲）、思、恐（惊）任何一种情绪变化均可影响睡眠。另外，脾主运化，主升清，阴阳气血由水谷之精微所化，上奉于心，则心神得养；脾主统血，血受藏于肝，木气冲和调达，则血脉通畅，行于脉中，心主血之功能正常，则心神和畅；肾藏精，先天之本，滋养五脏，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁；肺朝百脉，主一身之气，对气机通畅，脉道流利有重要作用。故五脏功能紊乱均会影响睡眠，如心脾两虚、肝郁化火、心肾不交、肺气郁闭等均是引起失眠的重要病机。治疗时不宜局限于调整心之功能，亦不限于安神之品，而应注重脏腑协调，整体辨证，综合调理。 1.3 调养结合 调养结合是指失眠常因各种诱因而引起或复发，治疗时及治疗有效后应嘱患者尽量避免诱发因素、畅情志、节饮食等，并根据体质不同，注重调摄。《灵枢·营卫生会》曰：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏……故昼不精，夜不瞑。” 可见，年老体衰及虚证患者更易出现睡眠障碍。对此，华师主张应辨证给予简便的方药调养，如服用六味地黄丸、逍遥丸、归脾丸、甘麦大枣汤等防止疾病复发，常可取得理想的疗效。 1.4 动静相宜 《灵枢·邪客》有“人与天地相参与，与日月相应也”，《灵枢·寒热病》云：“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”人体睡眠的功能活动与阴阳出入潜伏相关，昼主阳，夜主阴，昼则阳出于阴，夜则阳入于阴，从而维持昼醒夜寐。华师临证注重对失眠患者的调护，主张动静相宜，即白天适当活动，晚上睡前保持安静。如此顺应天时，“与天地同纪”（《灵枢·营卫生会》），昼养阳，夜养阴，使阴阳消长自然有序，逐步恢复患者紊乱的生物节律。同时常鼓励患者放松心情，重拾睡眠信心，再配合药物治疗，常可达到满意的安眠效果。 2 典型病例 案例1：患者，女，55岁，2014年2月24日初诊。1年前，患者因家务事引起精神不快，随即夜不能入眠，初始仅入睡困难，逐渐加重为彻夜不眠，服“阿普唑仑”仅能睡2～3 h。刻诊：精神萎靡，体倦乏力，胸脘痞闷，吐痰涎，烦躁，眠差，入睡困难，甚彻夜不眠，纳呆，二便调，舌苔白厚腻，脉沉细。证属痰气郁结。治以理气化痰，佐以安神之品。予半夏厚朴汤加味：清半夏10 g，厚朴10 g，茯苓10 g，紫苏梗10 g，枳实10 g，香附10 g，柴胡10 g，炒酸枣仁30 g，远志10 g，龙齿（先煎）15 g，五味子10 g，甘草6 g。水煎服，每日1剂，另加琥珀3 g、朱砂0.5 g，睡前1 h冲服。连服4剂，患者胸闷减轻，吐痰减少，停用西药，能入睡2～3 h。守方去朱砂，继服7剂，每夜能睡5～6 h，诸症亦随之消失，嘱守方再服5剂以巩固疗效。 按：本案患者系过度忧虑伤脾，肝郁乘脾，脾运失健，生湿聚痰，痰气郁结，气机失于舒展所致，故治以半夏厚朴汤加味，化痰行气开窍，佐以宁心安神之品，使心神安宁。另外，华师治疗顽固性失眠尤喜用朱珀散，方中朱砂虽有毒，但此药安神效佳，中病即止，且服药方法为以水温适宜口服时冲服朱珀散，未见有不良反应者。 案例2：患者，男，64岁，2014年4月15日初诊。1年多前，患者因劳累生气后出现睡眠困难，曾服用多种镇静安眠药，疗效欠佳，入夜则心烦，辗转反侧，不能入眠，夜尿频频，每晚3～4次，睡眠不佳时尤甚，每晚仅睡3～4 h，日间则头昏沉，精神不振，腰膝酸软，纳可，大便偏干，舌光红、尖尤甚，无苔，脉弦细。既往体健。查体及辅助检查正常。证属心肾阴亏、心肾不交。治以滋阴降火、交通心肾。方选六味地黄丸合交泰丸加减：熟地黄12 g，生地黄12 g，山萸肉12 g，山药12 g，泽泻9 g，茯苓9 g，牡丹皮12 g，黄连9 g，肉桂6 g，枸杞子15 g，炒酸枣仁24 g，柏子仁12 g，麦冬9 g，玄参9 g，五味子6 g，远志9 g。水煎服，每日1剂。连服7剂后，睡眠改善，夜尿仅1～2次，日间精神佳，腰膝酸软明显减轻。守方继服14剂后停药，睡眠可达5～6 h，夜尿最多1次，且入睡快，白天精神好。嘱平素可常服用六味地黄丸。 按：本案患者因思虑劳累过度，暗耗心阴，致心火上炎，不能下交于肾，加之年老体衰，肾精肾阴亏虚，肾水难以上济于心，舌苔脉象一派火盛水亏之象，乃心肾不交之证。故治以滋阴降火、交通心肾，使肾阴亏虚之证亦得以缓解，水火既济，得以安眠。《冯氏锦囊》认为“壮年人肾阴强盛则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”。肾阴强盛是睡眠的保障，故对体质偏肾阴亏虚者给予六味地黄丸滋补肾阴，巩固疗效，防其复发。 案例3：患者，女，52岁，2014年8月14日初诊。3个月前，患者因工作繁忙紧张，压力大，出现睡眠不佳，睡眠轻浅，易醒，再入睡困难，劳累、运动后入睡尤为困难，平素白天昏昏欲睡，卧床反不能入眠，心烦，懒言，乏力，善忘，舌质淡，苔薄白，脉濡。证属心气亏虚。治以补益气血、养心安神。给予养心汤加减：黄芪18 g，茯苓12 g，制远志9 g，炒酸枣仁30 g，柏子仁12 g，五味子6 g，川芎9 g，当归12 g，党参12 g，清半夏9 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1剂。 连服5剂后，患者睡眠明显改善，夜间入睡沉稳，守方继服7剂后睡眠佳，改服用甘麦大枣汤（甘草3 g，小麦15 g，大枣10枚，水煎，睡前1 h服），3剂，巩固疗效。并嘱每于劳累紧张时可服用甘麦大枣汤，以防复发，3个月后随访睡眠佳。 按：本案患者平素工作紧张，精神压力较大，心气耗伤，心神失养，阳不入阴，阴阳失于互生互长，故昼不精、夜不寐。治以调补心气，心神得养，使睡眠改善。同时患者年过半百，工作压力大，极易反复耗伤心之气阴，肝气失和，故应注重平素调养，华师即嘱每于劳累紧张时服用甘麦大枣汤以调护，减少发病机会，终获良效。 3 结语 华师治疗失眠用药灵活而章法有度，正所谓法无常法，以切合病机为要。如酸枣仁汤、丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、归脾汤、天王补心丹、安神定志丸、黄连阿胶汤、朱砂安神丸、炙甘草汤、血府逐瘀汤等均是其治疗失眠的常用基础方剂。临证根据患者实际情况辨证使用，每获良效。 （收稿日期：2015-05-10） （修回日期：2015-07-20；编辑：梅智胜） |
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