| 标题 | 从肺论治慢性肾小球肾炎 |
| 范文 | 巩振东 摘要：慢性肾小球肾炎以水肿、蛋白尿、血尿及高血压等为主要临床表现，其发病机制错综复杂，病位涉及肺、脾、肾、心、肝诸脏。本文基于肺与慢性肾小球肾炎发病的关系，探讨从肺论治慢性肾小球肾炎的可行性、常用治法及方药，为临床从肺辨证论治慢性肾小球肾炎提供理论依据。 关键词：肺；慢性肾小球肾炎；中医疗法 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.11.029 中图分类号：R277.522.6 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）11-0115-03 Treatment of Chronic Glomerulonephritis from Lung GONG Zhen-dong （Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang 712046， China） Abstract： Chronic glomerulonephritis is with edema， proteinuria， hematuria and high blood pressure as the main clinical manifestations. The pathogenesis is complex， and disease locations are related to the lung， spleen， kidney， heart， and liver. Based on the relationship between lung and chronic glomerulonephritis， this article discussed the feasibility， common treatment and prescription of chronic glomerulonephritis from the lung， which could provide a theoretical basis for the treatment of chronic glomerulonephritis in clinic. Key words： lung； chronic glomerulonephritis； TCM therapy 慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN）是一种临床上常见且不易治愈的慢性肾脏疾病，以水肿、蛋白尿、血尿及高血压等为主要临床表现。CGN属中医学“水肿”“腰痛”“癃闭”“关格”“虚劳”等范畴，其发病机制错综复杂，病位涉及肺、脾、肾、心、肝诸脏。近年来，笔者临证注重肺与CGN关系，从肺辨治取得较好疗效，现介绍如下。 1 肺与慢性肾小球肾炎发病的关系 中医认为，肺主气，司呼吸，朝百脉，主宣发肃降，通调水道。《素问·五脏生成篇》“诸气者，皆属于肺”明确指出了主气是肺的重要生理功能。肺主一身之气的生成，调节全身气机，并推动津液运行，助脾运化，助肾主水，使水液正常运行。肺气宣发肃降促进体内水液的正常输布和排泄。通过肺主宣发，将津液向上向外布散，外达于皮毛，以发挥其滋润濡养作用；同时肺宣发卫气至肌表，主司腠理开阖，调节汗液排泄。通过肺肃降，将水液向下向内输布，以充养和滋润体内脏腑组织器官，并将机体代谢后的水液下输于肾，经过肾的蒸腾气化，清者重吸收利用，上归于肺；浊者下输膀胱，化为尿液后排出体外。因此，肺能使人体水液运行的道路上下内外通畅，在维持水液代谢平衡中发挥着重要的调节作用，故有“肺主通调水道”“主行水”“为水之上源”之说。正因为肺在水液代谢中的重要调节作用，使CGN发生、发展、转归、预后与肺均有着密切关系。若肺的生理功能失调，肺失宣降，行水无力，三焦水道不畅，膀胱气化失常，则水津不能正常输布，多余水液不能排出，停聚于体内而见水肿；精微物质随之外泄即可出现蛋白尿、血尿等症，导致本病的发生。 1.1 外邪袭肺 肺为娇脏，不耐寒热；开窍于鼻，上通咽喉，外合皮毛。若外邪侵袭人体，往往首先犯肺，或从口鼻而入，滞于咽喉，进一步蕴结于肺，引起发热、恶寒、咽痛、咳嗽等。又肺主一身之气，宣发卫气至肌表，保卫机体，抵御外邪。若外邪侵袭，卫气不固，肺气不宣，水道不通，又可损伤肾气，使肾之气化、封藏功能失常，膀胱开合失司，导致水肿、血尿、蛋白尿等。张琪[1]认为，外邪侵袭是CGN发生的重要因素，在慢性肾小球疾病中常因外感而使病情反复发作或病情加重，如CGN急性发作常有上呼吸道感染病史，也常因慢性咽炎持續不愈，导致蛋白尿及血尿长期持续不退。可见，外邪侵袭是CGN发病的首要因素。 1.2 他脏传肺 肺主宣发肃降，为水之上源，在人体水液代谢调节中发挥着重要作用。人体是一个有机整体，一脏有病，可影响他脏，故他脏功能失常，可上传于肺，影响肺宣发肃降，导致水肿。如饮食不节，劳倦太过，损伤脾胃，脾胃亏虚，运化失职，水湿内停，上逆犯肺，肺失通调，水道不利，即可导致水肿发生；房劳太过，生育不节，肾精亏耗，肾气内伐，不能化气行水，水湿上泛，逆于肺脏，则肺气不降，失其通调水道之职，使肾气更虚而加重水肿。因此，他脏功能失常，影响于肺，使肺失通调，三焦气化失司，水道不通，则水液输布、运行和排泄受阻，即可出现小便不利、全身水肿等，导致CGN发生。 1.3 肺虚受邪 肺气不足，卫表空虚，卫外不固，是CGN患者易于感受外邪的主要原因，也是导致本病反复发作、迁延不愈的主要原因。CGN病程缠绵难愈，反复感邪，脏腑正气渐虚，邪气久羁不散，易于循经入里，邪气内陷，扰动脏腑，肾失封藏，气不摄精，精微物质随尿泄漏，可出现血尿、蛋白尿。尿中蛋白为人体精微物质，由脾所化生，尿中蛋白经久不消，体内蛋白过度消耗，则损伤脾气，土不生金，以致肺脾气虚。而肺气受损，肺气亏虚，卫外不固，更易遭受外邪侵袭。因此，肺虚受邪也常是CGN发生的重要原因。 2 从肺论治慢性肾小球肾炎 《素问·水热穴论篇》云：“其本在肾，其末在肺，皆积水也。”认为水液运行主要依靠肺气通调及肾气开合，若肺气失宣，肾失气化，则聚水为肿。临床只有肺宣发肃降功能正常，水湿才能得以排泄，正如《血证论》所说：“肺为水之上源，肺气行则水行……小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源。”因此，从肺论治CGN具有重要的理论价值和临床意义。《素问·汤液醪醴论篇》用“开鬼门”的方法治疗水肿，为后世从肺辨治水肿奠定了基础。此后，张仲景首用越婢加术汤治疗风水病，用小青龙汤治疗水饮蕴肺证，并进一步提出“腰以上肿，当发汗乃愈”，启示后世可选用辛散入肺之品宣通肺气以发汗，散水邪治疗水肿。这种“宣肺散水”的“提壶揭盖”法治疗因水气停滞所致的水肿病，為历代医家所遵循，如江涵暾《奉时旨要》认为：“水肿一症，固属脾虚不能制水，肾虚不能行水而成。然宜急于润肺，气顺则膀胱之气化而水自行矣。”进一步说明从肺论治CGN的可行性。 2.1 疏散风邪，宣肺发表 此法多用于风水相搏之水肿，或CGN急性发作并伴有肺卫证者，见有浮肿从头面部开始，伴恶寒发热，头痛，鼻塞流涕，咳嗽，痰少，苔薄，脉浮。本法可宣畅肺气，使毛窍得开，三焦通利，体内水液自然得以下输膀胱而出。通过宣上焦而达通下焦目的，即所谓“提壶揭盖”之意。曹颖甫《金匮发微》提出：“有利小便必先行发汗而小便始通者，因为大气不运则里气不疏，肺气不开则肾气不降。”因水邪属阴，不易从皮毛外达，故临床疏风宣肺药的用量应较一般外感表证剂量为大，只有如此，才能使潴留体内的水液从汗、尿排出。疏散风邪、宣肺发表的目的主要在于解表发汗退肿，临床运用时还可与渗湿利水、通阳利水法合用，汗、利并施，表里分消，可使水肿消退更快。常用药物有：紫苏叶、金银花、连翘、桑叶、麻黄、牛蒡子、薄荷、荆芥、防风、桔梗、桑白皮、白茅根等。 2.2 清解热毒，宣肺利尿 清解热毒主要是清解上焦肺经热毒，使热去肺清，宣肃正常，并具有一定的利尿作用，如王士雄《潜斋医学丛书》指出：“肺主一身之气，肺气清则治节有权……肺气肃则下行自顺，气化咸藉以承宣，故清肺药多利小水。”此法常用于CGN急性发作，或因上呼吸道感染等引发或加重者，特别是咽喉肿痛明显者多用。风邪热毒搏结咽喉，蕴于肺系，传变于肾，临床表现多为咽喉肿痛，或有发热，浮肿，小便黄赤、涩痛，苔黄，脉浮数等。此时当以清肺解毒、宣肺利尿法为主。方选五味消毒饮，常用药物有：金银花、蒲公英、薄荷、栀子、牛蒡子、石膏、射干、芦根、黄芩、大青叶、玄参、蝉蜕、桔梗、连翘、紫花地丁、鱼腥草、升麻、知母等。 2.3 顺降肺气，利尿消肿 顺降肺气，使气行则水行，最终达到利尿消肿目的。《景岳全书》云：“凡治肿者，必先治水，治水者必先治气，若气不能化，则水必不利。”此法多用于CGN水肿严重而肺气不利之时，或CGN伴有气管炎、肺气肿等疾病。由于肺气受损，宣发肃降失常，肺气不宣，水之高源不清，水道不通，影响下游之水代谢，致浮肿、尿少、胸闷咳嗽气急、胸胁胀满等。常用药物有：桑白皮、贝母、瓜蒌、苦杏仁、半夏、鱼腥草、紫苏子、芥子、莱菔子、厚朴、陈皮、沉香等，亦可加入麻黄以调整肺气宣降，势急可加甘遂、大戟适当攻逐，以缓解其急。 2.4 益气固表，祛邪利尿 此法是通过补益肺卫之气，使腠理固密，外邪不易入侵，并达疏散外邪、利水消肿之目的，适用于CGN肺卫气虚，肺卫不固而容易感冒者。外邪既是CGN发病的原发因素，也是病情反复发作的诱导因素。患者因表虚卫外不固，风寒乘袭，表里同病，临床多伴有少汗或无汗、肌肤不温、鼻塞、流涕、咽干、咽痛等症，此时治疗以益气固表、疏散外邪为主，方选玉屏风散加味。常用药物有：黄芪、太子参、白术、防风、紫苏叶、蝉蜕、金银花、连翘、沙参、蒲公英、白茅根、芦根、野菊花等。 2.5 滋养肺肾，利水消肿 此法主要在于益肺固卫，滋养肺肾之阴，用于CGN肺肾阴虚证患者，见干咳少痰、腰酸、五心烦热、潮热盗汗、舌红、少苔、脉弦细数。由于久病煎熬阴液，肺肾阴液皆耗伤，单独补益肾阴见效缓慢，需气阴双补，肺肾同调，而以补肺为主，金水相生，补肺阴以生肾水，方用沙参麦冬汤加减。常用药物有沙参、麦冬、生地黄、玉竹、百合、白茅根、杜仲、黄芪、山药等。 2.6 补益肺脾，行气利水 此法主要是补益肺脾之气，使气行则水行，促进水液代谢，以达到利水消肿之目的。主要用于CGN患者，肺脾气虚，卫表不固，外邪侵袭，或脾失健运，不能制水，以致水湿内停，出现面目肢体浮肿、汗出恶风、肢体沉重、食少乏力者。临床常用防己黄芪汤、五皮散等以补益肺脾之气，利水消肿。常用药物有：黄芪、白术、茯苓、生姜皮、桑白皮等。 3 现代相关研究 现代医学认为，CGN发病与免疫介导有关，感染是肾脏病发生发展的重要诱因，感染后，细菌或病毒作为抗原，可引发一系列免疫反应，导致免疫复合物形成，并激活炎症介导系统，发生肾小球疾病。CGN患者大多起病之前都有外感史，上呼吸道的感染与CGN发生、反复、迁延不愈有重要关系，上呼吸道感染和咽部的红肿疼痛是CGN反复及蛋白尿、血尿增多的重要因素，这与中医学肺开窍于鼻、喉为之系、外合皮毛、肺肾相生的理论颇相呼应[2]。因此，临证从肺论治，运用益肺固表，或宣肺解表，或清肺肃肺之药，可有效改善CGN患者临床症状。现代药理研究表明，入肺经药物大多有调节体液代谢、利尿消肿、抗炎、抗变态反应、抗病毒的作用，不仅能缓解CGN患者的外感症状，防止病毒入侵和继发细菌感染，还具有抗变态反应作用，防止免疫复合物的形成和沉积，保护肾脏[3]。如黄芪、白术、防风益肺固表，对免疫系统有调节作用，具有增强机体免疫的功能；麻黄、细辛、桂枝等宣通肺阳、宣降肺气，除缓解外感症状外，还能增加肾血流量灌注和肾小球滤过率，增加尿量，缓解水肿；金银花、大青叶、板蓝根、连翘、穿心莲、蒲公英等清热解毒、宣肺解表，可有效控制致病性革兰氏阳性球菌感染引起的炎症，从而防止因反复感染对肾脏所造成的变态反应性炎症，减轻肾脏病理性损伤[4]。 4 典型病例 患者，女，55岁，2016年5月6日就诊。5年前，患者因感冒咽痛伴血尿在当地医院诊为“肾小球肾炎”，经治疗好转，之后每因感冒咽痛便会出现血尿、蛋白尿，并伴有颜面浮肿，病情反复发作。1周前又因高热咽痛，出现颜面浮肿，患者自行服用药物未见好转。刻下：面色萎黃，咽喉肿痛，双眼睑轻度水肿，双下肢中度凹陷性水肿，神疲乏力，小便频数，舌淡，苔薄黄，脉浮濡数。尿常规示：蛋白+++，隐血+++。血常规正常。证属正气虚损、风邪侵袭、热扰肾络，治以益气固表、健脾利湿、透泄肾络。处方：黄芪30 g，白术10 g，防风10 g，党参15 g，金银花15 g，连翘15 g，白茅根30 g，蝉蜕10 g，土茯苓15 g，丹参20 g，赤芍10 g，杜仲15 g，牛膝15 g，僵蚕10 g，六月雪15 g。7剂，水煎服，每日1剂。 2016年5月13日二诊：患者咽痛、高热已除，双下肢轻度凹陷性水肿。复查尿常规示：蛋白+，隐血+。守方去金银花、连翘，加益母草20 g、菟丝子15 g、石韦15 g、车前子20 g，继服7剂，余症消除。守方去车前子，继服14剂善后，随访半年未复发。 按：本案方中以玉屏风散为基本方，取其补益肺气、健脾利湿、益气固表之意，以增强机体抗病能力；防风、蝉蜕、僵蚕与连翘相配，能外达表邪；与白茅根、六月雪、赤芍配合，能增强清热解毒药对肾络热毒的透泄作用；党参补中益气；杜仲、牛膝补肾；益母草、丹参等活血化瘀；土茯苓、石韦、车前子等淡渗利湿之品以畅通水道、祛除水湿。 5 结语 CGN多有外感病史，其发病与肺有密切的关系，故从肺论治具有重要的理论价值和临床意义。但因其病程较长，易迁延反复，临床又常导致肺、脾、肾等多脏腑损伤，加之这些脏腑病理上常相互传变、相互影响，故导致CGN的病情复杂，临证不应拘泥于治肺，宜区分肺、脾、肾之偏重，注重整体论治，采用治肺、治脾、治肾或综合治疗，以取得最佳治疗效果。 参考文献： [1] 张琪.张琪临床经验辑要[M].北京：中国医药科技出版社，1998：49. [2] 刘红艳.从肺论治慢性肾炎的文献研究[D].北京：北京中医药大学， 2008. [3] 李佳.从肺防治肾脏疾病经验总结[D].沈阳：辽宁中医药大学，2011. [4] 黄春林，朱哓新.药理与临床手册[M].北京：人民卫生出版社，2006：27-106. |
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