| 标题 | 论脾虚是乙肝病毒相关性肾炎的关键机转 |
| 范文 | 许勇镇+阮诗玮+丘余良 摘要：本文試从中西医角度探讨脾虚是乙型肝炎病毒相关性肾炎的关键机转。在病理生理学上，线粒体损伤导致的能量代谢障碍及其引起的系列损伤与脾虚所致阴火内焚、脏腑不养导致的病症类似，故推及线粒体损伤属脾虚一端；而线粒体损伤可进一步加重乙型肝炎相关性肾炎的病毒复制，对肾脏造成损伤。由此，从西医角度可知，脾虚决定着乙型肝炎相关性肾炎发病中乙型肝炎病毒是否对肝功能造成损害及向下焦传变。中医方面，脾虚在该病的各期都具有重要意义，决定着病情转归及预后。因此提出脾虚为乙型肝炎病毒相关性肾炎的机转，以期为临床提供借鉴。 关键词：脾虚；线粒体损伤；乙肝病毒相关性肾炎；机制 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.12.029 中图分类号：R272.969.23 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）12-0114-03 Discussion on Spleen Deficiency as the Key Mechanism of Hepatitis B Virus Associated Glomerulonephritis XU Yong-zhen1， RUAN Shi-wei2， QIU Yu-liang2 （1. Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350108， China； 2. People's Hospital Affiliate to Fujian University of Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China） Abstract： This article tried to discuss that spleen deficiency is the key mechanism of hepatitis B virus associated glomerulonephritis from TCM and Western medicine viewpoint. From the view of pathophysiology， energy metabolic disorder caused by mitochondrial injury and its series of damages are similar to symptoms caused by spleen deficiency appeared as yin fire and organs dystrophy， so mitochondrial injure belongs to spleen deficiency. And mitochondrial damage can further aggravate the virus replication of hepatitis B virus associated glomerulonephritis， causing damage to the kidney. Therefore， from the view of Western medicine， it can be known that spleen deficiency determines whether the liver function damage in the process of hepatitis B virus associated glomerulonephritis and lower energizer transformation. In terms of TCM， spleen deficiency plays an important role in all stages of the disease， and determines the outcome and prognosis of the disease. Therefore， this article proposed that the spleen deficiency is the mechanism of hepatitis B virus associated glomerulonephritis， which can provide references for clinic. Key words： spleen deficiency； mitochondrial injury； hepatitis B virus associated glomerulonephritis； mechanism 补土派代表人物李东垣谓：“百病皆由脾胃衰而生也”，指出“胃乃脾之刚，脾乃胃之柔，表里之谓也……胃为十二经之海，十二经皆禀血气，滋养于身，脾受胃之禀，行其气血也。脾胃既虚，十二经之邪，不一而出。”（《脾胃论》）可见，脾胃的虚实在疾病的发病及演变过程中具有重要意义。乙型肝炎病毒（HBV）相关性肾炎（hepatitis B virus associated glomerulonephritis，HBV-GN）是HBV感染人体后， 基金项目：国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题（JDZX2012017）；福建省中医药科研项目（wzsb201305、wzsb201312） 通讯作者：丘余良，E-mail：748778837@qq.com 通过免疫反应形成免疫复合物损伤肾小球，或HBV直接侵袭肾组织而引起的肾小球肾炎。人体感染HBV多以胎毒、饮食不洁、接触疫源等途径不慎感触，湿热毒邪困脾，肝木来乘，胆汁泛溢，故见身目为黄、腹胀，元气不足，则疲乏、纳少、便溏。此是肝炎起病常见症状。倘脾胃元气日衰，湿热毒邪鸱张，毒邪内传少阴，则发为尿血、尿浊、水肿，甚者因正微邪陷而进展为尿闭、关格等危重症候。兹通过探讨脾虚及线粒体损伤在HBV-GN的发病机制，以阐明脾虚乃HBV-GN之关键机转。望同仁指教。 1 脾虚与线粒体损伤 郑敏麟等[1]认为，中医脾之功用相当于细胞的线粒体，是细胞的“动力工厂”，氧化分解营养物（水谷精微），提供细胞生命活动不可或缺的能量，是细胞的“气血生化之源，后天之本”，或者说是细胞的中医之“脾”。从脾脏与线粒体的关系出发，基于脾脏在微观上与线粒体可等同，故脾虚与线粒体损伤具有密切关系。 《素问·太阴阳明论篇》云：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏……脾脏者，常着胃土之精也。土者，生万物而法天地。”《圣济总录》曰：“土为万物之母，在人脏腑，则从脾胃应之。故万物非土不生，人身五脏六腑非脾胃不养。”脾主运化，为气血营卫化生之源，其藏营舍意，主四肢而生肌肉。脾气充盛，则气血生化有源，可为胃行津液至三阴三阳，养四肢而灌四旁，濡养筋骨肌肉及四肢百骸，支持人体的日常所需能量，因而脾脏是机体生命活动所需能量与动力的强大供给中心。若脾气亏虚，将产生四肢倦怠萎软、五脏不养、短气等一系列气虚病症，故《灵枢·本神》有“脾气虚则四肢不用，五脏不安”。而《脾胃论》“脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此”则指出脾气不足，亦可产生阴火诸症。无论脾虚导致气虚见证，或阴火内生诸症，都与线粒体损伤后引起的能量供给不足或能量代谢障碍有相似之处。有研究表明，胃脘痛脾虚型患者壁细胞线粒体数目比肝胃不和型和正常人明显减少；慢性结肠炎脾虚型患者结肠柱状细胞线粒体数也明显少于肝脾不调型和正常人；慢性胃炎脾虚者壁细胞、主细胞线粒体的体密度、数密度与胃热型和正常人比较明显降低，用健脾方药治疗后可以回升[2]。刘友章等[3]研究显示，长期脾虚模型大鼠细胞线粒体数量减少，线粒体结构损伤，健脾药物四君子汤具有提高细胞线粒体数量、修复线粒体损伤作用。宋雅芳等[4]亦提出健脾益气中药能明显改善脾虚大鼠肝组织线粒体的损伤和能量代谢的障碍。 可见，线粒体损伤导致能量障碍及引起组织器官的系列损伤，与脾虚所致阴火内焚、四肢五脏诸窍不养等病症具有一定相似性。由此可见，线粒体损伤类似于中医脾虚这一机制。 2 线粒體损伤与乙肝病毒相关性肾炎的机制 现代研究表明，线粒体与人的疾病、衰老和细胞凋亡有关[5]。线粒体异常会影响整个细胞的正常功能，从而导致病变。故诸多疾病的发生机制与线粒体功能障碍有关。HBV感染亦不例外，HBV主要通过HBx（乙型肝炎病毒X基因）与乙肝表面抗原（HBsAg）作用于线粒体。HBV可影响线粒体途径的细胞凋亡。但HBV对线粒体凋亡的影响在不同环境下呈现不同作用。HBV还可影响氧化应激损伤、细胞周期调控以及线粒体相关抗病毒免疫。HBV作用于线粒体，一方面为完成HBV生命周期创造有利的细胞内环境，另一方面会造成肝细胞损伤[6]。可见，线粒体的损伤及功能障碍在HBV的生存及复制过程中是关键机制。HBV可通过作用于线粒体影响细胞凋亡、抗病毒免疫、氧应激损伤及细胞周期等。而HBV-GN预后与HBV的复制休戚相关，随着HBV-DNA复制增多，肾脏病理免疫组化显示，HBV抗原成分沉积增多，肾脏病理损害有逐渐加重的趋势[7]。因而临床治疗HBV-GN的关键和原则为抗病毒[8]。而线粒体毒性又直接关系到抗病毒药物的疗效，因此，线粒体毒性是感染HBV向HBV-GN进展过程的重要因素。若线粒体毒性加重，将可能进一步加重HBV复制，影响肾脏免疫复合物沉积或直接对肾脏的损伤。因此，HBV感染后向HBV-GN进展的过程中，线粒体的损伤可能是重要机转。如前所述，因线粒体损伤与脾虚类似，故由此可佐证脾虚为HBV-GN的重要机转。 3 脾虚与乙肝病毒相关性肾炎的机制 HBV-GN的始动因素是感染HBV，中医多认为是感染湿热毒邪。张喜奎教授《肾脏病六经辨治》即提到HBV-GN“主要是正气不足，固邪内伏，复因饮食不节，损伤脾胃，感受湿热毒邪，内外相招而发病”[9]。不同机体感染邪气，其反应各异。所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。《湿热论》提及“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。若湿热之症，不挟内伤，中气实者，其病必微。或有先因于湿，再因饥饱劳役而病者，亦属内伤挟湿，标本同病”。正气充足的个体在感染HBV时，多能产生抗体而不发病。但老弱之人及胎儿正气不足，卫外不固，极易感染致病。脾胃强弱关系着正气的充足与否。脾胃健旺，正气充实，则邪气难入；倘脾虚内生湿邪，极易内外相招，致邪气相合而发病。 3.1 实证 在HBV-GN发病过程中，其治疗的主要措施在于截断HBV对肝功能损害及其向下焦的传变，从而扭转病情进展。脾胃居中，为一身气机之枢转。阳病入阴，首犯太阴。邪气从上焦下传下焦，亦多转中焦。因“四季脾旺不受邪”，故脾气充盛与否将决定邪气的传变。在HBV-GN发病早期，机体感染湿热疫毒邪气后或内有固邪深伏，其发病与否在于正气强弱。脾气强健之人元气充足，正邪分争，可抵邪而出，即《灵枢·本脏》所谓“脾坚则脏安难伤”；或邪正交执，而正气不虚，则病情虽重，但预后尚可。经驱邪抗病毒后，邪去而正安。正气损伤不甚，邪气不致内传下焦，故此多形成实证。 3.2 虚实夹杂证 在HBV-GN发展中期，若脾气素来虚弱，则肝木来犯，横克脾土，夹湿热毒邪作乱，将加重病情。《脾胃论》论及脾胃虚弱而肝木来乘，可见“胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之也”，与临床所见颇符。黄坤载明言：“土之所以升者，脾阳之发生也。阳虚则土湿而不升，己土不升，则水木陷矣……己土不升，则水木下陷，其原总由于湿盛也。”脾虚阳气不升，中气下陷，升发之气亦随之下陷，郁而化热，与湿邪内蕴而发病。因脾气已虚，将致邪气弥漫而难去，故病情一再迁延，而正气将进一步戕伤，如此循环往复，终致邪气乖戾，深入下焦，引起肾脏损害，发为水肿、尿浊等。此种情况多属虚实夹杂。 3.3 虚证 李东垣谓：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气……脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”可见诸虚劳损所发在于脾胃。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”在疾病中后期，脾虚日久，饮食水谷难进或饮入即出，或进而难以消磨，无以化生精微，清气不升，散精不能，终致气血化生不足。《扁鹊心书·五等虚实》曰：“盖肾为先天之原，脾为后天之本，资生资始，莫不由兹。”脾属土主化生，肾属水主封藏，脾为气血生化之源，而肾受五脏六腑之精气而藏之。倘脾虚日久，精血不足，终致肾元亦亏，而成脾肾两亏之证。其或阴虚或阳虚，又与自身体质休戚相关。此正气日益亏弱，邪气自然不战而屈人之兵，此多属虚证。 3.4 绝证 在HBV-GN晚期，虚证迁延日久，脾虚及肾，终致脾肾阴阳两亏。湿浊内盛而脾气虚极者，胃气将绝，升降不倚，药入难以吸收，脾气馁弱而不能运药，则纵有良药亦难以起死生。此是绝证。《素问病机气宜保命集》云：“脾形象马蹄，内包胃脘，象土形也，其用为化，兼四气聚散。复形群品，以主溉灌肝心肺肾，不主于时，寄旺四季，经所谓善不可见，恶者可见也，其变骤注，其灾霖溃。”说明当脾虚不甚时，其症多不明显，若脾气衰败，即见死候。其变化急骤，势如狂澜，病情危笃，难以挽救。因此，在HBV-GN进展过程中，时时顾护脾胃之气，防其传变，以先安未受邪之地，顯得尤为关键。 有学者提出，对于HBV-GN在不同时期的病理表现虽有肝肾侧重不同，但从疾病转归看，不论病程长短，随病情发展均可累及脾土[10]。可见，在HBV-GN发展过程中，无论早期、中期，或晚期，重视脾虚这一机转均具有重要意义。仲景所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”即是明训。 4 结语 以上尝试从中医与西医两方面阐释脾虚作为HBV-GN机转的重要性。脾虚与线粒体损伤具有密切关系，运用抗病毒药物时大多会造成线粒体毒性，而联合运用健脾益气类中药可增效解毒。既可增强抗病毒之力，又可保护肝功能，犹能防止邪毒下传，起到截断扭转之效。脾虚在HBV-GN发病、病情转归及预后方面，都具有重要意义，故脾虚为HBV-GN的关键机转。 参考文献： [1] 郑敏麟，阮诗伟.中医藏象实质细胞生物学假说之一——“脾”与线粒体[J].中国中医基础医学杂志，2002，8（5）：10-12. [2] 劳绍贤，赵瞻元，王建华，等.脾虚证胃肠粘膜线粒体研究及其临床意义[J].广州中医学院学报，1991，8（4）：264-269. [3] 刘友章，王昌俊，周俊亮，等.长期脾虚模型大鼠细胞线粒体的研究[J].中医药学刊，2006，24（3）：391-394. [4] 宋雅芳，王汝俊，刘友章，等.健脾益气中药对脾虚大鼠肝组织线粒体功能的影响[J].中药新药与临床药理，2009，20（5）：423-426. [5] 周一凡，刘春晓.线粒体功能异常引起的疾病研究进展[J].辽宁医学院学报，2010，31（4）：370-372. [6] 杨松，邢卉春，成军.乙型肝炎病毒相关线粒体致病机制研究进展[J].中国肝脏病杂志（电子版），2016，8（1）：19-21. [7] 蒋伟，刘丽秋.血清乙肝病毒DNA载量对乙型肝炎病毒相关性肾炎病理变化的影响[J].中南大学学报（医学版），2008，33（9）：857-860. [8] 毕礼明，陈英兰.乙型肝炎病毒相关性肾炎的诊断和中西医干预[J].世界中西医结合杂志，2014，9（8）：901-904. [9] 张喜奎.肾脏病六经辨治[M].北京：中国中医药出版社，2006：272. [10] 方立明，胡泳，姚源璋.从脾肾论治乙肝相关性肾炎[J].四川中医， 2014，32（5）：34-35. （收稿日期：2016-10-08） （修回日期：2016-11-21；编辑：梅智胜） |
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