| 标题 | 新医改背景下我国商业健康险发展契机研究 |
| 范文 | 王弦 摘 要 本文结合新医改方案的具体内容并综合我国商业健康险发展现状，从四个方面剖析了新医改给商业健康险发展带来的契机，基于此进一步提出了商业健康险抓住机遇强化自身建设以实现可持续发展的建议。 关键词 商业健康险 新医改方案 发展契机 一、新医改带给商业健康险的机遇 （一）新医改方案明确了商业健康险的定位 新医改方案指出，商业健康险为基本医疗保障的重要补充，功能定位于满足群众多样化的健康需求。在制度设计方面，将商业健康险定位于多层次医疗保障体系的重要有机组成部分，使得商业健康险在多层次医疗保障体系中的地位、功能得到进一步明确；在实现方式方面，进一步明确了商业健康保险机构参与医疗卫生服务体制中的改革与发展路径，要求不断丰富商业健康险产品种类以满足社会大众对于健康以及保险等相关需求；在保障服务范围方面，明确了商业健康险的角色定位——基本医疗保障的补充，弥补基本医疗保障的不足以及保障范围之外的大众需求。 （二）新医改方案拓展了商业健康险的职能 新医改方案中对于商业健康险的另一个重要职能表述为，参与社会基本医疗保障的委托管理，为政府经办的基本医疗保障提供管理服务，极大地拓宽了商业健康险的业务领域。事实上，随着医保基金“征、管、办”分离的逐步实施，并给予商业健康险经营机构经办一定范围内的医疗保障管理服务，即可充分发挥出该机构的市场化效应。[1]一方面，商业健康险经营机构的加入在一定程度上弥补了社保机构的不足，有利于提升社保机构的服务效率和质量；另一方面，商业健康险经营机构得以进入医疗保障管理服务领域，为其参与我国医疗卫生事业服务提供了法律依据和保障，使之在市场经营中提升社会公信力和获得大众的认可，并由此进一步拓展市场和创造更大的价值。 （三）新医改方案利于减少健康险赔付 新医改方案强化和推进了医疗卫生机构现行机制的改革与完善，利于商业健康险经营机构提升不合理赔付事件的控制力，降低该现象的发生概率，保障自身稳定发展。随着政策措施的进一步落实和实施，将极大地改变长期以来制约健康险发展的诸多外部因素，收支两条线、医药分开、药品加成政策的逐步取消，将有效切断医疗费用上涨的路径，“以药养医、以患养医”的局面将得到极大改善。在新医改方案中，将当前的医疗收费方式由医疗经费总额预付以及按医疗服务收费方式转向按具体病种支付，商业健康险经营机构即可在该方案的基础之上强化对医疗费用赔付支出的控制，降低非合理性费用的赔付。一方面，提升了商业健康险经营机构的自主控制权；另一方面，有利于降低商业健康险的经营成本。 （四）新医改方案加速了信息共享机制建设 新医改方案中针对当前信息化系统建设提出了新要求，重点强调了要推进健康险经营机构与国家卫生机构单位之间建立信息共享长效机制。新医改方案提出，“建立实用共享的医药卫生信息系统：加强信息标准化和公共服务信息平台建设；以建立居民健康档案为重点，以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设；加快费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理服务等具有复合功能的医疗保障信息系统建设”。[2]基于信息技术的发展以及我国健康卫生事业的发展趋势，强化医疗卫生系统信息化建设，实现信息共享，以强化患者医疗信息监测、提升风险监测、降低不合理医疗赔付，此举对于促进我国健康险可持续发展具有重要的保障作用，利于降低健康险经营公司的运营成本和净化市场环境。 二、发展我国商业健康险的对策与建议 （一）强化政策支持，完善商业健康险外部环境 我国健康险仍处于发展的初创期，政府应该在立法、财税支持、行业发展定位等方面制定科学合理的政策加以引导，以促进健康险业的整体发展。首先，加强相关立法建设，明确商业健康险在市场经济以及国家公共医疗卫生服务领域内的法律地位，以保障合法地位；其次，改革与完善税收管理政策，以扶助商业健康险长远发展。高赔付率依然是阻碍商业健康险稳定发展的重要因素，同时在高税收的影响下商业健康险的发展步履维艰，可以效仿国外发展经验，减少或免征商业健康險部分税种并鼓励大众购买。最后，加快我国商业健康险行业规范建设，创造良好的市场环境，包括经营机构资质管理、从业人员资格规定、经营范围等。 （二）强化外部合作，完善风险管控体系 近年来，商业健康险受到大众的关注和青睐。与传统寿险相比，不论是经营风险特点还是风险控制方法，商业健康险均有自身的特殊性，要求经营机构具备更高的经营管理能力，构建既顺应市场发展需求，又具备高度风险控制管控的体系。同时，结合新医改方案、《保险法》等其他法律法规的政策变化，寻求与医疗机构股权层面的深层合作，形成利益共同体，建立“风险共担、利益共享”的合作机制，为实现其健康管理奠定牢固的基础。[3] （三）丰富产品体系，满足多样化保障需求 在多年的发展中，商业健康险逐步打开了市场，但存在的问题依然不可忽视，要想走出困境，实现和谐健康地发展，需要进一步强化自身建设。首先，商业健康险经营机构要保持与时俱进，深耕产品体系，不断丰富产品种类，通过创新满足市场的多样化需求和个性化需求。例如，针对我国人口老龄化现象日益严重的现状，加大该类人群在医疗保障和疾病保障需求方面的研发，以推出符合其需求的商业健康险种类，为该类人群提供基础性生活保障。 （作者单位为西安交通大学第一附属医院） 参考文献 [1] 董清秀.商业健康险发展的方向[J].中国金融，2015（4）：63-65. [2] 徐昆.商业健康保险发展的制约因素与对策研究[J].经济研究导刊，2015（24）：87-89. [3] 吴家旗.我国商业健康保险发展的现状与建议[J].财讯，2017 （28）. |
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