| 标题 | 经方化裁治疗原发性皮肤淀粉样变1例 |
| 范文 | 舒小妹 邹立华 摘要：本文介绍基于胡希恕、冯世纶的“方证理论体系”，使用经方当归四逆散合甘草干姜茯苓白术汤化裁治疗原发性皮肤淀粉样变1例，获得满意疗效，可为临床提供借鉴。 关键词：经方化裁；治疗；原发性皮肤淀粉样变 中图分类号：R275.982 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）03-0117-02 Abstract： Based on the “prescription and syndrome theoretical system” of HU Xishu and FENG Shilun， this article introduced one case of treating primary cutaneous amyloidosis by using classical prescription of Danggui Sini Powder combined with modified Gancao Ganjiang Fuling Baizhu Decoction， with satisfied efficacy， which can provide references for clinic. Keywords： modified classical prescription； treatment； primary cutaneous amyloidosis 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》当归四逆散及《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》甘草干姜茯苓白术汤乃伤寒六经辨治的代表方剂。近代著名经方大师胡希恕明确提出“六经来自八纲”，并首倡方证辨证[1]6。笔者从方证辨证出发，先辨六经，继辨八纲，方证对应，以当归四逆汤合甘草干姜茯苓白术汤化裁治疗原发性皮肤淀粉样变1例，获得满意疗效。现介绍如下，供同仁参酌。 1 病历 患者，女，39岁，2016年10月21日初诊。反复背部、双上肢红斑疹伴瘙痒5年余，秋冬季节发作明显，曾在外院给予糖皮质激素、抗组胺等药物对症治疗，但效果不佳。平素腰腹冷，腰酸重，手足冷，易疲倦，鼻痒、受凉则喷嚏流清涕。刻下：背部、双上肢红斑疹，阵发性瘙痒，无口渴口苦，无汗出，无腹痛，纳眠可，二便调。末次月经：2016-10-20、量少、色红、少许瘀块，无痛经。查体：舌质淡、边有齿痕，舌下络脉稍曲张，苔薄白，右寸脉沉弱、双关脉沉细弦、双尺脉沉细紧。查体：背部、双上肢见浸润肥厚红斑疹，边界清、附鳞屑。依据方证理论，辨六经乃少阴太阴合病，八纲为表里俱寒，故治以温通气血、温化寒湿、解外去饮。方以当归四逆汤合甘草干姜茯苓白术汤加味：当归10 g，桂枝10 g，白芍10 g，细辛3 g，通草5 g，大枣15 g，炙甘草5 g，干姜20 g，茯苓20 g，白术10 g，黄芪30 g，牡蛎（先煎）30 g。5剂，每日1剂，水煎，早晚饭后半小时温服。嘱禁生冷寒凉食物。 2016年10月25日二诊：背部、双上肢红斑疹明显消退，阵发性瘙痒减轻，腰酸、腰腹冷减轻，手足温，疲倦减，鼻受凉后仍有喷嚏流涕。舌淡红，舌下络脉曲张减轻，苔薄略湿滑，右寸脉中取可得、双关脉略弦、双尺脉沉缓。背部、双上肢浸润肥厚红斑疹较前消退，鳞屑已退。守方改桂枝为15 g，继服7剂。 2016年11月1日三诊：斑疹消退，遗留色素沉着，鼻受凉后打喷嚏，余症悉除，舌质淡，舌下络脉可，苔薄，脉缓。予中成药肠泰合剂2周，以巩固疗效。随访8个月未再复发。 按：原发性皮肤淀粉样变属皮肤科常见疾病，指淀粉样蛋白沉积于既往正常的皮肤内，而其他器官均无受累者，属中医学“松皮癣”“顽癣”等范畴[2]。《医宗金鉴·外科心法要诀》有“松皮癣，状如苍松之皮，红白斑点相连，时时作痒”。甘海芳[3]认为，原发性皮肤淀粉样变病是由于脏腑功能失常，水液与血液代谢失调，致痰湿与瘀血积聚于皮肤而成，治疗应以调理脏腑气血阴阳为主，酌以活血破血或养血活血、除湿化痰散结、宣通皮肤腠理之品。赵炳南等[4]认为，本病乃顽湿聚结，化生为痰，久困肌肤。可见，本病多为虚实夹杂之证。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”本案患者为年轻女性，病程长达5年之久，平素腰腹冷，腰酸重，乃水饮为患，为肾著之病，辨六经为太阴病；手足厥寒、鼻受凉则打喷嚏流清涕，然无呕吐下利，亦无上热之证，故从冯老之意，归为少阴病。故本案辨六经为少阴太阴合病。双尺脉沉细紧，沉紧主里有寒邪，细主虚，此为里虚寒证，阳气温煦运化不足，则寒湿水饮内生；但饮食如故，则知寒湿水饮不在胃，而在下焦，腰府被寒湿所困，故其人腰腹冷、腰酸重。虽有寒饮在里，但手足冷而无呕吐下利等证，且右寸脉沉、尺脉细，乃荣气不足，表有虚寒之证，故见手足冷、易疲倦、鼻痒、鼻受凉则喷嚏流清涕等症状；舌下络脉曲张乃血瘀。故本案辨八纲为表里俱寒夹饮夹瘀之证。据此，本案辨为少阴太阴合病，表里俱寒夹饮夹瘀之证，以当归四逆汤解外寒祛里饮，甘姜苓术汤温中祛寒。方中桂枝温通血脉，当归补血活血，白芍伍当归补充荣血，细辛温里去饮，干姜、白术、茯苓、大枣、炙甘草温中益气祛饮，通草通利九窍血脉、关节，加黄芪伍当归补气血，加牡蛎软坚散结、泄水渗湿。诸药合用，方证对应，共奏温通气血、温化寒湿之效。最后以中成药肠泰合剂（为理中丸加陈皮与肠道菌群之复方制剂）调治太阴，健运中州，以防津液精血不循常道聚而为湿、痰、瘀。 2 讨论 根据胡老之六经与八纲的关系：表，指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在的躯壳，若病邪集中反映于此体部时，即称之为表证；里，指人体的极里，即由食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化管道，若病邪集中反映在此体部时，即称之为里证。六经中，太阳、少阴为表，太阳为表阳证，少阴为表阴证，阳明、太阴为里，阳明为里、阳、热证，太阴为里、阴、寒证。本案患者病位在皮肤，手足冷、鼻痒、鼻受凉则喷嚏流清涕，均为患病机体所反应出来的寒性、阴性症候群，而右寸脉沉、双尺脉细，则反映了患病机体正气虚弱，故为表证阴证虚寒证，即少阴无误。腰冷、酸重、舌边齿痕、苔薄白滑、双尺脉沉紧，为里有寒饮，故为里证阴证寒证，即太阴无误。胡老称，辨方证是辨证的“尖端”[1]26，六经既辨，则表里别而阴阳判，寒热虚实亦可寻，有是证用是方，方证对应，就能使治疗具有靶向性、疗效性。 笔者查阅相关文献发现，迄今临床对原发性皮肤淀粉样变尚无完善的治疗方案。西医短期治标效果好，多予维A酸、二甲基亚砜和局部糖皮質激素外用及皮肤磨削术等，但只能部分缓解皮损和症状，不良反应明显，易反复发作。中医药多调理脏腑功能，治以健脾除湿、熄风止痒、通络软坚等[5-6]，但使用经方方证辨治该病少见。笔者有感于当今经方的热用及其靶向性的疗效，辑录此文，冀望方证辨治皮肤病得到广泛应用。 参考文献： [1] 冯世纶.中医临床家：胡希恕[M].北京：中国中医药出版社，2001. [2] 范瑞强，邓丙戌，杨志波.中医皮肤性病学：临床版[M].北京：科学献出版社，2010：640. [3] 甘海芳.中医治疗原发性皮肤淀粉样变病的体会[J].四川中医，2016， 34（4）：30-32. [4] 赵炳南，张志礼.简明皮肤病学[M].北京：中国展望出版社，1983：260. [5] 刘清.陈彤云治疗皮肤淀粉样变验案1例[J].北京中医药，2010， 29（12）：939. [6] 王根林.张志礼教授治验三则[J].北京中医，1998，17（6）：3-4. （收稿日期：2017-09-20） （修回日期：2018-06-26；编辑：梅智胜） |
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