| 标题 | 痔术后肛缘水肿的治疗进展 |
| 范文 | 贺燕 刘秋江 摘要：痔术后肛缘水肿是临床上常见的并发症之一，极大的影响了患者术后恢复并导致生活质量的下降，临床上其治疗方法多样，现结合临床经验及相关文献的学习，对痔术后肛缘水肿的治疗进行总结。 关键词：痔术后;肛缘水肿;中医药疗法;综述 中图分类号：R657.1+8?文献标志码：A?文章编号：1007-2349（2020）08-0082-05 随着人们生活水平的提高，生活方式和饮食习惯的改变，痔的发病率逐年上升，其发病率已高达68%左右[1]，已成为临床上最常见的肛门周围疾病，严重影响人们日常生活质量。随着现代医学科学技术的迅速发展，诊痔方法日益多样，其中手术治疗的疗效最为确切可观，是消除其症状的主要办法，但由于手术过程中不可避免的损伤，可引起淋巴、血液回流受阻，且术后开放性伤口易引起局部炎症反应[2]，使得术后易出现水肿、疼痛等并发症，而痔术后肛缘水肿作为常见的并发症之一，是指痔疮术后创缘或者皮桥保留处肿胀隆起，以水肿、充血隆起或肿胀疼痛为主要临床表现，严重影响了患者术后的恢复愈合以及导致生活质量的下降。如何预防与治疗痔术后肛缘水肿，已成为临床上亟需解决的问题。现对近十年来痔术后肛缘水肿的治疗进展综述如下。 1?保守治疗 1.1?外治法 1.1.1?中药熏洗坐浴疗法?中药熏洗坐浴疗法是古代应用广泛的中医外治法之一，《五十二病方》中的“涤法”即指熏洗疗法，是将中药饮片进行煎煮后或用开水浸泡后，先借助蒸腾之药气熏蒸患处，待药液降到温热之后再坐浴。利用蒸汽的热力和中药的药力直接作用于肛周皮肤及腠理，以达到开泄腠理、温通经络、解毒消肿、活血化瘀、行气止痛等作用。一方面蒸汽的热力可以使肛门局部括约肌松弛、毛细血管扩张，进而加速肛周局部血液循环和淋巴回流;另一方面由于中药热力的熏蒸作用，肛周局部皮肤毛孔开放、微小血管扩张，使得中药的有效成分更容易被皮肤及创面组织吸收，协同作用，直达病处，从而有效促进创缘水肿的消散[3]。中药局部熏洗坐浴，还具有良好的抗炎消菌作用，能有效预防创面感染，加快创面渗液的消失及水肿的消退，并能使创面组织蛋白凝固，从而达到收敛、促进创面愈合的作用[4]。 有研究学者[5，6]对柏硝祛毒洗剂（芒硝、花椒、地榆、五倍子、当归、黄柏、苍术、苦参、防风、甘草）熏洗治疗混合痔术后肛缘水肿的疗效进行评估观察，结果显示柏硝祛毒洗剂治疗混合痔术后肛缘水肿疗效肯定，可有效消散肛缘水肿，缓解肛缘疼痛，且无明显不良反应。徐世文等[7]将痔术后肛缘水肿患者随机分为对照组60例与治疗组80例。对照组予以外用麝香痔疮膏，治疗组予以苦参汤熏洗坐浴，疗程1周。分别观察2组术后第1、3、7 d肛缘的水肿情况。结果显示2组患者术后第3、7 d肛缘水肿评分治疗组低于对照组（P<0.05）。 中药熏洗坐浴疗法疗效确切，作用直接，操作简单，药液可直达病灶，药物吸收较好，且中药大多为纯天然药物，若运用得当，副作用较小。但关于坐浴的水温，有研究显示当以40℃～45℃为宜，水温如果过高会加重出血和水肿;水温如果过低则会影响中药药液的疗效[8]。此外中药熏洗坐浴时间较长，需尽可能使用专用坐浴器坐浴，若仅使用普通塑料盆坐浴一方面患者久蹲不易坚持，另一方面易造成血液循环障碍加重水肿、疼痛等术后并发症。 1.1.2?中药外敷疗法?中药外敷法是在中医辨证基础上，将药物制成膏、丹、散等制剂，直接敷于相应的病变部位或穴位上，通过皮肤渗透和吸收使药物直达病所，并可随血液的运行到达全身，从而调节局部及全身气血津液、脏腑经络功能等，从而达到治病防病的目的。 有学者研究认为[9-12]对黄连膏（黄连、当归、黄柏、生地、姜黄）治疗混合痔术后肛缘水肿的临床疗效进行观察，结果均表明黄连膏对混合痔术后肛缘水肿有明显的治疗效果，且能促进创面的愈合。高建恩等[13]将80例混合痔术后患者随机分为治疗组和对照组各40例，2组术后均给予中药肛肠洗剂1号坐浴熏洗，对照组配合使用康复新液外敷治疗，治疗组则使用自拟消肿方（芒硝、大黄、冰片）外敷治疗，每天3次，每次30 min，纱布覆盖。观察2组用药后肛缘水肿和伤口疼痛的变化情况。结果显示治疗组用药后肛缘水肿评分和伤口疼痛评分均低于对照组（P<0.05）。蔡而玮等[14]将混合痔术后患者分为紫白膏组、凡士林组和红霉素组各50例。从术后第1 d起至创面愈合之前，每日分别予中药紫白膏（紫草、白及、大黄、煅石膏、冰片）、凡士林、红霉素软膏外用，于术后第 1、7 d观察患者水肿情况。根据患者水肿积分表明，紫白膏组治疗后明显优于治疗前，差异显著，有统计学意义。 中药外敷疗法可使药物直达病所，显效迅速，无毒副作用，操作简易，患者无需长时间保持固定姿势等优点。其缺点为外敷药物通常为湿性粘腻之品，一定程度上降低患者舒适度，亦不便于患者及医师清洗换药;中药外敷常需加热药液，若加热温度控制不当易造成烫伤。 1.1.3?中药纳肛疗法?栓剂又称为“塞药”、“坐药”，是临床上常用的剂型之一，最早记载于《史记·仓公列传》，是将中药与适当的基质按一定比例混合均匀制作而成的一种在室温下呈固体状态，当遇体温时能迅速溶融或溶解，并能与体液相混合的一类剂型药物[15]。纳肛法是指将药物直接塞入肛内，使其直接作用于肛周局部组织产生疗效，从而达到缓解症状，通畅腺管，消除创面炎性分泌物及坏死组织，加快组织液的吸收，取到消除水肿、缓解疼痛，促进创面局部组织修复的作用。 有学者研究认为[16，17]观察复方角菜酸酯栓在混合痔术后的临床疗效，结果显示复方角菜酸酯栓能够有效缓解混合痔术后水肿和疼痛等并发症，同时能够缩短术后病程，有效促进创面愈合，疗效安全。周丽等[18]将混合痔术后患者随机分为观察组与对照组各49例，在常规抗感染治疗的基础上，观察组在术后第2 d开始用普济痔疮栓纳肛;对照组予迈之灵片口服。结果表明，观察组术后水肿消退时间及创面愈合时间均明显优于对照组。代述东等[19]观察麝熊消炎栓治疗混合痔术后并发症的临床疗效。将符合纳入观察病例240例混合痔患者随机分成2组，治疗组术后给予麝熊消炎栓塞肛，对照组术后用马应龙麝香痔疮栓，连续用药1周后比较其治疗术后并发症的疗效。结果显示治疗组治疗疼痛、出血及水肿的疗效优于对照组（P<0.05），可見麝熊消炎栓在治疗混合痔术后并发症的临床疗效确切。 药物纳肛法操作简便，作用持续时间长，患者易于接受;但操作时动作需轻柔，切忌暴力操作导致再次损伤肛门，纳肛药物为有形之物体，纳入肛内易造成患者有异物不适感，降低患者舒适度。 1.1.4?肛周物理疗法?随着社会技术的发展，红外线磁疗、微波照射等物理疗法在肛肠疾病术后得到广泛的应用，其通过直接作用于肛缘水肿部位，使皮下组织产生热力效应，创缘微血管扩张，血液循环和淋巴回流加速，从而促进组织的代谢、渗出物的吸收以及炎性产物的清除，使得肛周局部免疫物质增加，达到抑制病原体、加快浅表炎症消散的作用，从而有效治疗痔术后水肿。 靳菲菲[20]将60例混合痔术后患者随机分治疗组和对照组，治疗组采用中药熏洗配合红外线磁疗，对照组采用中药熏洗法进行治疗，观察三天内水肿消退情况，结果显示治疗组总有效率93.3%明显优于对照组（P<0.05）。卞淑慧[21]将混合痔术后患者随机分为观察组51例和对照组46例，观察组在使用“消肿洗剂”熏洗的基础上配合微波照射治疗，对照组则单纯采用“消肿洗剂”熏洗，根据数据收集与分析表明观察组总有效率94.1%显著高于对照组的76.1%，可见在中药熏洗的基础上配合微波照射治疗对混合痔术后肛缘水肿效果比单纯使用中药熏洗的效果好。 物理疗法在治疗痔术后水肿的疗效是确切的，其具有操作简单，安全性高，无毒副作用，无不良反应等优点，且具有消炎、消肿止痛作用，还能促进渗液吸收及加快伤口愈合，因此在临床上应用广泛，但在使用中药熏洗等疗法的基础上配合使用物理疗法，可以大大增加其临床疗效。 1.1.5?针灸疗法?晋代皇甫谧《针灸甲乙经》记载：“痔，会阴主之……脱肛，下刺气街主之”。针刺体表相应腧穴可有效激发肛周的经气，气动则能促进水行;且针刺具有通经活络、消肿止痛、清热利湿等作用，进而能有效促进肛缘水肿的消退;艾灸是以温热刺激和艾叶挥发油作用于局部以治疗疾病的一种方法，具有活血消肿、温经通络、行气止痛等作用。艾灸刺激肛周局部可以使血液循环加速，局部新陈代谢加快，从而达到消除水肿、促进创面愈合的作用。此外还可以降低神经系统的兴奋性，有缓解疼痛、解除横纹肌和平滑肌痉挛以及促进神经功能恢复等作用[22]。 姜艳[23]将混合痔术后患者随机分为对照组与观察组各30例，对照组采用常规护理，观察组予创面温和灸联合系统性护理干预，观察2组治疗后第7 d创缘水肿消退情况及创面愈合时间。结果显示观察组总有效率93.33%明显高于对照组76.66%，可见艾灸疗法联合护理干预能够明显减轻混合痔术后水肿情况，有效促进创面愈合，疗效显著。于男等[24]将100例混合痔术后水肿的患者随机分为治疗组和对照组各50例。观察组予针刺（主穴：承山、长强、肛门局部阿是穴）联合热敏灸（肛周热敏点），对照组予肛门洗剂熏洗坐浴，1次/d，7 d为1个疗程，观察术后肛缘水肿、疼痛、创面愈合等指标，结果表明观察组总有效率96%明显高于对照组的76%。 针灸疗法具有操作简便、成本低廉，而且无毒副反应的优点。其缺点包括针刺腧穴有一定痛感、得气感及烧灼感，一定程度上降低患者舒适度，少数患者可能出现晕针、滞针、起泡等并发症。 1.1.6?中药灌肠法?中药灌肠法是将中药药液借助相应灌肠器具经肛门灌入大肠以达到治疗目的的一种治疗方法。最早记载于王焘的《外台秘要》：“以水三升，煮盐三合使沸，适寒温，以竹筒灌下部，立通也”。 黄安清[25]用15 mL的连栀矾溶液进行灌肠，结果表明其对混合痔术后疼痛、肛缘水肿等并发症有明显减轻效果，而且无明显不良反应，是一种相对安全而有效的中药外治方法。 中药灌肠法可以保持创面局部的干洁，改善肛周局部血液循环及淋巴回流，以清除手术带来的创伤及淤血，从而改善因淤血所引起的肛周缺氧状态，促进机体的修复，减少术后并发症的发生[26]。 1.2?内治法 1.2.1?中医辨证施治?中医认为人是一个有机整体，包括病理上的整体性，疾病的发生是人体内各种因素相互影响、相互制约形成的结果。《医宗金鉴》曰：“人之气血，周流不息，稍有壅滞，即作肿矣”。故各种原因导致筋络阻塞，气血运行不畅则会出现肿胀。周青等[27]认为痔术后出现肛缘水肿，湿热是其常见的原因，血瘀血热是基本病理，湿、热、瘀相与为病，互为因果，相互夹杂。故治疗上应以清热利湿、活血化瘀为原则，并予消肿止痛。中药具有良好的解痉止痛、消炎消肿、改善微循环与血流变学的作用，若配伍合理恰当，临床疗效确切，不仅可以有效减轻肛缘水肿、缓解术后肛门疼痛、促进创面愈合、缩短疗程;而且运用简便，价格低廉，是中医药促进痔病术后快速康复的特色疗法。 赵宝林等[28]观察加味芍药甘草汤治疗湿热下注型混合痔患者术后并发症的临床疗效。将患者随机分为治疗组和对照组2组各105例。2组均配合肛肠科术后常规治疗，便后予荆黄熏洗液坐浴，龙珠软膏换药，治疗组术后予中药加味芍药甘草汤（白芍、秦艽、延胡索、黄柏、苍术、桃仁、川牛膝、金银花、白花蛇舌草、陈皮、甘草）口服，对照组术后予痔康片口服，2组均于术后第1日开始服药，连服7 d为一疗程。结果显示治疗组总有效率94.29%优于对照组的84.76%（P<0.05）。有学者研究显示[29-31]止痛如神汤加减可有效地减轻肛门疼痛，促进肛缘水肿消退。高峰[32]将混合痔术后肛缘水肿患者随机分为治疗组与对照组各86例，2组均于术后予抗感染、换药等常规治疗，在此基础上治疗组从术后第1 d起口服中药乙字合麻杏石甘汤（柴胡、升麻、当归、黄芩、大黄、甘草、麻黄、杏仁、石膏），对照组予地奥司明片口服。观察2组疗效。结果显示治疗组疗效明显优于对照组（P<0.05）。 中药汤剂辨证施治，配伍灵活，因人制宜，能更有效地针对病因病机进行治疗，发挥个体化治疗的优势;且中药在体内释放较缓慢，治疗效果更为持久。但因中药药味苦，部分病人难以坚持，单纯口服中药藥液无法直达病灶，疗效较差，常需与其他疗法联合运用。 1.2.2?西药口服治疗?西药口服治疗，主要是通过口服改善肛周微循环的药物，以降低静脉扩张以及静脉瘀滞，增强毛细血管渗透性，起到消肿祛瘀的作用，提高整体治疗效果[33]。 王婴等[34]将混合痔术后水肿患者随机分为对照组和治疗组各29例。2组均予术后常规换药，在此基础上治疗组予口服迈之灵片，每日早晚各1次，每次1片，7 d为1个疗程，结果显示观察组显效率（82.8%）明显高于对照组（51.7%）（P <0.05）。刘剑等[35-38]对肛肠疾病术后创缘水肿治疗中给予地奥司明用药取得的疗效进行观察，结果显示地奥司明能够明显改善肛肠疾病术后创缘水肿。 西药口服治疗，具有起效快，化学成分明确，针对性强，效果明显等优点，但同时存在一定副作用及不良反应。 1.2.3?静脉输液疗法?七叶皂苷钠具有激素样效应，能有效促进体内肾上腺糖皮质激素的分泌，对抗组胺和缓激肽等炎性介质，还能调节前列腺素的代谢，使抗渗出因子PGF2升高，致炎因子PGE1降低，共同作用能有效治疗各种原因引起的肛周组织炎症反应;另一方面能增加体内蛋白酶的活性，从而加速受损组织中蛋白的水解和清除，使得局部受损组织的胶体渗透压下降，使肛缘水肿有效减轻;此外还能有效的稳定血管内皮细胞和清除自由基，使相关组织的功能得到保护和改善，以促进创面的愈合[39]。 李成书等[40]将120例混合痔术后患者随机分治疗组和对照组，2组均予以常规换药，在此基础上，治疗组予七叶皂苷钠20 mg溶于5%GS500 mL中静滴，每日1次，连续用7 d，结果显示术后第7 d、第10 d治疗组的水肿计分低于对照组（P<0.05），七叶皂苷钠能明显减轻混合痔术后水肿症状。由于其可引起静脉炎等副作用，故应当加强术后日常护理以减轻静脉刺激症状和血管壁的损伤。 2?手术治疗 若经积极保守治疗后水肿仍不能消退，可考虑在局醉下行水肿修剪切除术。伴有新血栓形成或由于術中血栓剥离不彻底者应及时摘除血栓，减轻局部组织压力，释放组织液，促进淋巴回流及肛周微循环，消除水肿，减轻患者痛苦。 3?小结 肛缘水肿是痔术后常见的并发症之一，一方面，会使切口疼痛感觉明显，且常常伴有坠胀感及异物感，不仅加重了患者的心理负担，还会影响创面的通畅引流，不利于术后创面的清洗及换药，从而导致创面愈合缓慢，延长了术后的病程，从而增加了患者的经济和心理负担;另一方面，水肿消退后也可能形成残留外痔，极大的影响患者对手术效果的评价。 引起痔术后肛缘水肿的因素较多，临床上应以积极预防为主，首先术前要进行充分的准备工作，必要时当先控制住感染，选择合适的手术时间;其次，恰当的手术方式是预防肛缘水肿的关键，应根据患者的实际病情，选择恰当的手术方式及灵活运用多种手术技巧;术后应进行彻底清洁换药，鼓励患者及时排便。把好术前、术中及术后三关，尽量避免术后肛缘水肿的发生。 痔术后发生肛缘水肿，目前可采用中药辨证内服、熏洗、外敷、纳肛、灌肠及针灸等各种中医药治疗方法，进行积极的治疗。然而对于中医药治疗痔术后肛缘水肿的研究尚有不足之处：（1）临床研究样本例数普遍过少，大规模、多中心的研究，有待业内同仁去进行;（2）现代医学对于中医药治疗痔术后肛缘水肿的中药组方药理研究甚少，目前多仅局限于临床疗效的观察，缺乏科学的证明依据;其分子学、药理学、生化等方面的机理研究，有待进一步的开展，为临床使用提供循证医学支持。 参考文献： [1]王悦辉.中药熏洗坐浴改善肛肠科常规术后疼痛水肿的临床研究[J].中国医药科学，2015，5（23）：107-109. 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