| 标题 | 五脏相关论肾病 |
| 范文 | 余文丽 魏丹霞 吴佳丽 赵茜 戴莉雯 毕秋颖 摘要：人体作为一个统一的整体，五脏内部，五脏之间皆存在着密切的关联。中医肾病，虽病位在肾，但与五脏关系密切。根据五脏相关理论，从病在肾而不止于肾，对肾病的病因病机进行分析，提出从五脏论治肾病，旨在为提高肾病的治疗效果作为参考。 关键词：中医肾病;五脏相关;病因病机;治疗 中图分类号：R256.5?文献标志码：A?文章編号：1007-2349（2020）11-0013-04 肾病是一类临床常见的疾病，现代肾脏病学发展至今，仍有诸多难点尚未攻克。中医学历经千年发展，于肾病治疗方面展现了独有的优势，经过历代医家的实践，总结了丰富的临床经验。邓铁涛教授于中医五行之上提出了五脏相关理论，明确阐释了人的整体性以及病因的相关性。基于这一理论，肾病虽病位在肾，然其余四脏亦可致肾病的发生或发展。因此，中医肾病治疗时，不单单是肾病治肾，应从完整的“人”去考虑，充分把握五脏之间的关系，紧抓疾病之本，以期能够实现治疗肾病，改善肾功能的目的。笔者将基于五脏相关理论揭开肾与肺脾心肝四脏的联系，重在对脏腑生理及病因病机进行论述。 1?五脏相关理论 五脏相关理论由邓铁涛教授提出，邓老通过对中医五行的起源和历史沿革进行探讨和分析，发现五行学说是早期先哲们用来认识自然界与人体关系的媒介，随着医学伦理学的发展以及脏腑学说的盛行，传统的五脏配五行的单一固定配属有着很明显的局限[1]。因为五行之中复有五行，另外五脏之气相互渗透影响，不能明显区分，于是一个能够全面反映脏腑功能及脏腑关系的理论诞生了。邓老称五脏相关理论是破而后立，是对五行学说的包容和取代，其理论克服了五行学说的配属单一性，结合气血、阴阳、经络等理论，对整个大的人体系统的功能和联系有了一个更为全面的反映，对病因病机进行了高度概括。基于五脏相关理论，生理上，各脏腑之间存在交叉、横向和纵向的多重联系，功能上又互相制约与促进，协调机体的正常活动;病理上，五脏系统之间又互相影响[2]。基于五脏相关理论，肾病的发生与发展，与除肾以外的其余四大脏腑系统之间存在着纵横交错的关系。笔者现以五脏相关理论为指导，对肾病的发生发展的脏腑生理病理联系作阐述。 2?中医对肾病的认识 中医学根源于古代哲学，中国古代哲学认为“万物生于水”，水一直是被认为是生命的来源，《类经·阴阳类》曰：“物之初生，其形皆水，由精以化气，由气以化神，是水为万化之源”[3]。《内经》 以五脏为核心，肾在五脏之中属水脏[4]。《冯氏锦囊秘录·诸病求源论》曰：“人之有生，初生两肾，渐及脏腑，五脏内备，各得其职[5]。”是以认为水为万物之源，肾为人之始生[6]。由此可见肾与其余四脏关系尤为密切，在生理功能方面息息相关，在病理转归方面相互影响。肾病是在多种致病因素作用下，导致肾的生理功能异常和结构损伤的一类疾病。其具体表现为肾脏主藏精、主水、主纳气、主血等功能的衰退以及肾精、肾血等生理产物的耗损[7]，临床上主要表现为水肿、蛋白尿、血尿。基于五脏相关理论，中医肾病病位在肾，往往与五脏相关联[8]，五脏之气可以相生、相克、相儒、相乘，一脏之气偏盛或偏衰，都将直接影响其余脏腑的生理功能[9]。张启明等[10]选择从宋代到近代156位中医名家的医案，发现肾病的发生和发展除与肾脏本身有关，与其余四脏关系也颇为密切，治疗时也多有从五脏安肾的间接治疗。因此，临床在处理肾病时，从五脏相关去认识，往往更能抓住疾病的本质。 3?从肺论治 3.1?肺肾相关的理论基础?肺主皮毛，皮毛生肾，肺于五行之中属金，而肾属水，二者为母子之脏，相互滋化，相互制约[11]。肺肾于生理功能上升降相因、阴阳互济、吐纳相合，物质上相互转化，共同保证机体正常的生理活动[12]。《灵枢·本输》曰：“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏[13]。”提示通过经络联系，肺病可循太阴之脉入里传给少阴，又肺卫为一身之藩篱，易受外邪侵袭，故外邪常循经脉入肾而发病[14]，而手太阴肺经与手阳明大肠经相为表里，上下遥相呼应，因此邪毒亦可从阳明经侵犯少阴肾经[15]。 3.2?从肺治肾?根据经络循行可知，肺肾二脏之间经络相互通联，故往往很多肾病是由肺病循经深入。这也解释了为何临床中肾小球肾炎、肾病综合征等肾脏疾病患者多有呼吸道感染病史[16]。寒热伤人，肺先受之，或由口鼻而入，或由皮毛而客，犯肺而为病[17]。肺失肃降则上源之水不下膀胱而上溢为肿，肺不宣发则精微不布而下漏出现蛋白尿[18]。外来邪气久羁膀胱不解，肾络受损，则血溢水道而尿血，肾失封藏或迫精妄行，则蛋白尿进一步加重[19]。可见肺卫受邪，不能宣发肃降，与肾病发生和发展关系密切。是以《身经通考》云：“肾病必先求之于肺。”故虽病在肾脏之中，临证时可从肺治肾。正如张介宾云：“治肾者必治肺。” 肺病水肿多为风水，在水液代谢障碍治疗方面，素有“开鬼门”之说，即宣肺发汗，使汗液从皮毛汗孔而出，既可散邪，也可固表[20]。朱丹溪提出“提壶揭盖”之法，意在通过升宣之法通利小便，正如《医学源流论》云“开上源以利下流[21]。”笔者通过查阅相关文献，后世医家在对肾病的认识上，逐步形成了许多从肺论治的方法，认为金行清化，水自流长。吕勇等[22]认为原发性肾小球疾病的急性发作期需清宣肺卫、疏风解毒，此期的水肿初起需注重疏风宣肺以利水;疾病缓解期应培土生金、补肺益肾，减少尿蛋白的排出，防肾病反复，同时滋肺阴以养肾阴可消减激素类药所致的“药毒”;稳定期主要以防止肾病复发为目标，通过补肺脾来充养肾精为主。闫敏[23]认为临床上针对肾小球肾炎的治疗上，从肺论治尤为重要，通过固护肺卫，使藩篱固，邪气不可犯，从而达到减少蛋白尿的目的。 综上，肾病治肺，肺金肃，则肾水行，正所谓金行清化，水自流长。通过固护肺卫之气，控制感染，不仅可使风水得消，蛋白尿减少，而且病情反跳加重的现象也可明显减少。 4?从脾论治 4.1?脾肾相关的理论基础?《黄帝内经》“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”[24]，最早论述了脾肾二脏之间的关系。后张仲景在对少阴病和太阴病的论述过程中，发现脾肾之间存在着密切的关联，在临证时通过温补中土能达到治水的效果，提出了温脾治肾之法，为后世肾病治脾理论的形成奠定了基础[25]。明代著名医家李中梓将各家学说与临床实践结果相结合后，明确提出了“肾为先天之本，脾为后天之本”[26]。《傅青主女科·妊娠》曰：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”[27]。至此，脾为后天，肾为先天，脾肾二脏相互滋生的关系基本确立。“肾如薪火，脾如鼎釜。”脾得肾阳之温煦，则健运如常，升降有序;肾气能否充足，取决于脾运化的水谷精微，二者之间相辅相成，为肾病从脾论治提供了理论依据。 4.2?从脾治肾?《素问﹒至真要大论》曰：“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉”，“脾过湿，则肾水壅于内而不流;脾过燥，则肾水干涸而不润”[28]。脾肾两脏在生理上相互为用，病理上相互损害。肾开阖失司，脾不健运，水液不徇常道，水湿潴留于内，导致浮肿尿少。作为水谷精微转输的枢纽，脾虚则中枢功能失常，不能升清降浊;而作为封藏之本，肾虚则精关大开，失于固摄，精微泄漏，随即导致水肿、蛋白尿、血尿。临床上慢性肾病患者脾腎多已久亏，正不胜邪，更易感邪损伤机体正气，继而导致脾肾功能紊乱，壅滞三焦，血尿、蛋白尿、水肿等症状进一步加重[29]。 “百病皆由脾胃衰而生”，中土脾胃的运化失司是肾病发生发展十分重要的因素，故历来医家在治疗肾病的同时都强调对中土脾胃的调理。《金匮要略》中论肾着为身体困重，腰部寒冷，似坐于水中，口不渴但无尿少者，取方甘草干姜茯苓白术汤，以达补土以制水，散寒以渗湿之效，方中四药合用共奏温脾土健脾气以利湿之功，则腰部不适的症状自愈[30]。盛氏[31]化李东垣升阳益胃汤与董宿封髓丹于固元汤之中，使脾健能升清降浊，补中土伏火以制水，是从脾治肾的治疗方法的重要体现。 综上，肾病从脾论治，通过对中土脾胃的调理，以达到补后天以资先天的作用，使水谷精微徇其常道，中焦气机转运通畅，减少水肿、蛋白尿等症状。 5?从心论治 5.1?心肾相关的理论基础?心位于膈上，属离火;肾居于下焦，属坎水。心火不独亢于上，下济肾水，使肾水不寒;肾水不独沉于下，上奉心阳，使心火不亢，心肾水火共济，坎离交泰，中医学将此概括为心肾相交。心肾相交理论发端于《周易》，肇启自五行，源出于《内经》，确立在《千金》。《备急千金要方》有云：“夫心者火也，肾者水也，水火相济”，明确提出了心肾相交，水火相济的观点。对于心肾相交的内涵可以概括为：功能上互用互制，物质上互生互化，即心肾阴阳之间的互济相制，心血与肾精之间的同源互化[32]。 5.2?从心治肾?坎离二卦在交错变化中，如果演变为离卦在上，而坎卦在下，水火背道相驰，天地之气不相通，万物不生。就人体而言，如若心之离火炎于上而不下交于肾之坎水，则肾水独寒，肾之坎水滞留于下而不能上济于心之离火，则心火独亢，这种现象中医学称之为心肾不交。心肾二经同属少阴，二脏经气相通，若心阳不足，必然致经络传导不利，不能下济肾水，而致心病及肾;久病及肾，最终导致肾精肾阳亏虚，不能上奉于心，加重心病的症状;心病及肾，常肾心同病。肾衰竭晚期患者常伴发心脏损害，临床以心力衰竭、心包炎、心律失常等为常见[33]。正如《奇效良方》云：“水之始起也，未尝不自心肾而作”。 临床实践中，慢性肾衰并发心脏损害，从心论治效果较好，该病主要病因是肾病日久，心失其主[34]。《慎斋遗书》有云：“欲补心者须实肾，使肾得升，欲补肾者须宁心，使心得降……乃交心肾之法也”。故针对慢性肾衰并发心脏损害的治疗既要从本治肾，又要从标治心。因此在临证时，黄连阿胶汤或交泰丸可用来治疗心肾不交导致的肾病，使水火相济;证属心肾气阴不足时，方用生脉散加味，以益气养阴;形寒肢冷的心肾阳不足的肾病，通常以四逆汤加减以补心肾之阳;若是心肾阴虚精亏导致的肾病，则可予左归丸以滋阴填精;心肾气血亏虚者，以炙甘草汤加味，达到益气通阳、滋阴复脉之效[35]。 综上，对于慢性肾病并发心脏损害的治疗，应从五脏相关理论出发，从心论治，使坎离交泰，以达到济危缓急的效果，为临证治疗肾病提供了另一个可行的思路。 6?从肝论治 6.1?肝肾相关的理论基础?肝为乙木，肾为癸水。《石室秘录》有云：“肝为木脏，木生于水，其源从癸。”根据五行生克关系，肾为母，肝为子，母实则子壮;肝属木，肾属水，水涵则木荣[36]。肝主疏泄而藏血，肝体内所藏之血需要肾精的滋养，才能调畅全身气机;肝血充足又可化生为肾中之精，肾精的充盛又是肾主水、藏精功能的保证。《内经》中有：“肾主骨髓，髓生肝”的论述，说明了肝肾之间乙癸同源、精血互滋的关系。 6.2?从肝治肾?肝肾同属下焦，悉具相火，不仅功用上同源同化，病理关系亦互为影响。《备急千金方》中有云：“冬肾水旺，其脉沉濡而滑日平。……反得弦细而长者，是肝之乘肾，子之乘母，为实邪。”道出了肝病及肾的理论。七情不畅，肝气不疏，肝气横逆而克脾土，导致脾的升降功能失常，精微物质下注而成蛋白尿[37]。风为木气，入于少阴则发为血尿。肝气太旺，疏泄太过，使得肾失封藏，精微物质不能内固，随小便而出，蛋白尿进一步加重。气机不畅，肝疏泄不及，气不能行水，水湿内滞，则水肿更甚，还可导致中焦失于运化，水谷不能化生为精微物质，蛋白质生成减少，低蛋白血症进一步加重[38]。因此，中医在肾病治疗时强调肝肾同治，正如《内外伤辨惑论》中提到：“肾主骨，为寒;肝主筋，为风。自古肾肝之病同一治，以其递相维持也”。 肾病治肝，自古有之。《读医随笔》中提出：“医者，善于调肝乃善治百病”，因此，在治疗各种慢性肾病时合理运用调肝之法，往往会取得很好的疗效。陆老[39]认为老年性高血压并肾损害的治疗应以平调肝肾阴阳为大法，取方“桑芪首乌汤”以达到滋水涵木，平调肝肾之功。王小燕[40]在延缓肾病病情方面，以疏肝泄热、疏肝解郁、疏肝利水三法，取效甚好;针对肾病合并有咽部疾患者，可用四逆散合升降散加味，治以疏肝泄热，使温热毒邪从肝经而出，防止邪气深入于肾。罗仁[41]在总结了临床经验以后分别从疏肝气，解毒，活血祛瘀，清肺利水，补土，养肝，平肝等七个方面进行肝肾同治，以达到肾病治肝达到效果。 综上，临证用药应结合病情，灵活应用，临证时要明确肾病的病因病机，辨证施治，肾病从肝论治，对于一些疑难复杂肾病的治疗，往往有意想不到的疗效。 7?小结 《内经》有云：“治病必求于本”，在诊治疾病的时候，应该正确认识了疾病的致病因素，把握发病机理。通过对五脏相关性的理解，从五脏论治肾病，往往可取得良效，而这也正是五脏相关理论在临证使用时的价值所在。 参考文献： [1]邓铁涛，郑洪.中医五脏相关学说研究——从五行到五脏相关[J].中国工程科学，2008，（2）：7-13. 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