| 标题 | 从温阳化气论治痛风性肾病 |
| 范文 | 吴佳丽 赵茜 余文丽 魏丹霞 摘要：痛风性肾病近年来发病率逐年上升，成为临床常见病之一。中医治疗本病审证求因、辨证论治，积累了丰富经验。导师魏丹霞教授从事临床工作20余年，擅长治疗肾系疾病，针对痛风性肾病提出阳虚不化为其本，痰瘀内停为其标，运用“温阳化气”之法治疗该病疗效显著，积累了丰富的临床经验。通过从痛风性肾病及其病因病机切入，探析“温阳化气”之法对痛风性肾病治疗的价值与意义。 关键词：湿阻经络;病因病机;温阳化气;痛风性肾病 中图分类号：R692?文献标志码：A?文章编号：1007-2349（2021）01-0043-04 痛风性肾病（gouty nephropathy，GN）又称高尿酸血症性肾病，是持续高尿酸血症的尿酸钠结晶沉积在肾髓质间质组织，激活局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统，损伤内皮细胞，引起肾小球高压力、慢性炎症反应、间质纤维化等病理改变[1]。临床表现为夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、血尿及管型等，晚期可导致肾小球滤过率下降和肾衰竭[2]。近年来随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，人群平均血清尿酸水平及高尿酸血症患病率逐年上升，并呈现高流行、年轻化[3]。西医治疗本病建议饮食控制，抑制尿酸合成（别嘌醇、非布司他等）及碱化尿液（碳酸氢钠、枸橼酸钾等）[4]。从目前中医医家探寻中医药治疗高尿酸血症肾病的研究进展来看，中医药在控制尿酸水平、減轻炎症反应，抗纤维化保护肾功能，减缓疾病进展方面有独特的优势[5]。 导师魏丹霞教授从事临床工作20余年，尤擅治疗各类肾系疾病，积累了丰富的临床经验。针对痛风性肾病，总结了阳虚不化为其本，痰湿瘀阻为其标的病因病机特点，在治疗上从“温化”着手，以“温阳化气”之法治疗痛风性肾病。笔者拟浅析“温阳化气”法在痛风性肾病治疗中的临床应用价值及意义。 1?中医对痛风性肾病的认识 祖国古代医家虽没有对痛风性肾病做明确的记载，但根据不同时期的临床表现，在各种疾病范畴里进行了介绍。如《内经》将其归为痹热[6]。汉代以后，“历节病、白虎病、白虎历节”等疾病描述与其临床表现基本相合。至金元时期，朱丹溪则提出相同病名“痛风”。明清时期，将痛风归于痛痹。现代中医医家在前人的基础上，结合现代医学诊疗手段及本病在临床各个阶段的不同表现，将其归属于“痹症、膏淋、血尿、石淋、水肿、腰痛”等范畴。 魏教授对痛风性肾病的认识有着独到见解。鉴于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”所述肾着一病，乃寒湿痹着于腰部所致，寒湿痹着，阳气不行，故腰部冷痛沉重[7]。而痛风性肾病之病因病机亦为外感或内生湿浊之邪阻滞经络，而阳气亏虚无以运化，湿浊瘀阻，留着肾府，痹阻肾络，亦有腰痛重着，转侧不利之临床表现[8]。因此将本病归属于肾着范畴。 2?本虚标实为机理 痛风性肾病的病因病机较为复杂，历代医家对此见解不一。导师魏丹霞教授认为痛风性肾病属本虚标实之症，阳虚不化为其本，痰瘀内停为其标。先天禀赋不足，加之后天失于调摄，过食肥甘、起居不慎外感六淫、内伤七请、劳倦过度等伤及脾肾，脾失健运，升清降浊无权，肾乏气化，泌清别浊失司，闭藏开阖失利，精微外泄;水湿内停，湿聚成痰，郁而成瘀，痰湿瘀浊互结，内达脏腑，外至经络，缠绵难愈，变化多端。痰湿瘀浊，阻滞关节经络，郁而生热，不通则痛，则周身关节红肿热痛，湿性趋下，尤以下肢为甚;留着肾府，阻滞气机，不通则痛，发为腰痛;痰瘀内滞，酿生内热，热灼膀胱津液，尿中杂质結为砂石，则为石淋;热灼肾络，血溢脉外，发为血淋;肾气亏虚，封藏失职，精关不固，精微外溢发为膏淋尿浊……肾中精气内育真阴真阳，为一身阴阳之根，而肾气不足，肾精不固，精微外溢可加重阳气亏虚之证，两者互为因果，恶性循环使病情不断加重。痰湿浊瘀为本病的病理产物，同时又是致病因素导致病情反复，病史延长，难以痊愈。 2.1?阳虚不化为其本?魏教授认为本病发病根在脾肾阳虚，气化温煦无权，脏腑开阖失司，精微外溢;水湿内停，痰浊内生，阻遏经脉，郁久成瘀，留着肾府，痹阻肾络。脾为后天生化之源，主运化津液水谷。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾互济则气血旺盛，元气充沛;若脾肾失济，将导致一系列病理改变[9]。脾属土，肾属水，脾土制肾水，脾阳先伤，肾阳亦伤。“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，而肾气不足，精关不固，精微外溢，真阴真阳亦损，无以资脾。故肾阳亏损，脾阳亦伤。脾失健运，水液运化失职，水液停聚，内生痰湿。肾主水，主气化，泌清别浊。肾阳虚，可导致水湿不化，聚而生饮成痰;肾阳亦为一身阳气之本，肾阳不足，无以温煦脾阳，致周身津液运化不利，水液停聚不化成为痰饮;脾肾之阳具伤，先后天之本具损，周身阳气不足，加重水湿痰饮停聚，郁久成瘀，痰湿浊瘀互结，阻滞脏腑经络。浊邪致病，重着黏滞，易伤阳气，其性趋下，极易伤肾。痰湿浊瘀之邪留滞肾府，痹阻肾络而发病。因此，导师认为阳虚不化为其“病根”，阳虚无以温化痰饮水湿，终致痰瘀浊邪留滞肾府，发为本病。 2.2?痰瘀内停为其标?魏教授认为脾肾功能失职，致痰湿浊瘀内生内阻而发病。痰湿浊瘀之邪为本病的病理产物，又是致病因素导致病情迁延难愈。朱丹溪《丹溪心法》：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛。”痰湿浊瘀停聚，阻滞经络，不通则痛。津停则为水，水停则为湿，寒凝则为饮，热煎则为痰，郁久而生瘀。水湿痰饮同出一源，与脾、肾密切相关[10]。脾为治水之藏，《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。然脾为燥土，喜燥恶湿，外感六淫，内伤饮食七情，劳欲不节，皆易伤脾，致水湿内生，聚而生痰成饮，郁久成瘀。肾主水，主气化，为水之下源。陈修园指出：“痰之本，水也，源于肾;痰之动，湿也，主于脾”[11]。痰之生成非脾一脏，肾亦为关键。肾主水主气化，对维持体内水液代谢平衡起重要作用。肾失气化，水液停聚，可形成痰饮或水肿。水湿痰饮留滞脏腑经络，停滞不行，郁久可致瘀血内生。痰湿、淤血相互搏结，阻滞气血经络脏腑关节。痰湿浊瘀之邪是本病的致病因素。因此，导师认为痰瘀内停是其“标”，是发病的重要病理基础。 3?温阳化气为本纲 阳虚无以温化痰饮水湿，终致痰瘀浊邪留滞肾府，因此导师认为脾肾阳虚无以运化水湿为致病之本。杨士瀛《仁斋直指方》：“虚者，时胀时减，虚气留滞，按之则濡，法当以温药和之”。痰瘀内停为其标，然痰瘀之成源于水湿停聚，水湿痰饮皆为阴邪，乃阳气功能低下，水谷精微不能正常输布，致津液停聚所成。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“病痰饮者，当以温药和之”作为治疗痰饮病的重要法则。无论是治疗本病之根，或是去除发病之标，都“当以温药和之”。因此，魏丹霞教授提出以“温阳化气”治疗痛风性肾病，取得显著疗效。 3.1?温补阳气固根本?张景岳提出“阳非有余”的观点，强调阳气在生命活动中的主导作用[12]。基于阳气的重要性，治疗时应重视“温补”助阳。魏教授在学习先贤医家宝贵经验的基础上，抓住痛风性肾病的病因病机“阳虚不化、痰瘀内停”，提出“温阳化气”之法。导师认为温阳化气，首先要温阳，温补阳气方能使脾、肾恢复正常开阖。阳气充足，脏腑开阖有度，精微内固不溢，水液代谢运化正常，水湿痰饮无生，机体方能保持康健。 魏教授阅览古今医籍，审证求因，辨证病机属“气不化水致水饮内停”，故以温阳化气为纲，取仲景经方五苓散、肾着汤之意，结合临床用药经验，提炼五苓散加减方治疗本病。魏教授临证遣方用药忌大辛大热之品，言此類易伤阴化燥，燥郁则不能行水，水湿痰饮不行，病邪难祛。故舍附子、肉桂、干姜之类，取《伤寒论》“五苓散”、《金匮要略》“肾着汤”之意，达健脾利湿，温阳化气以行水之功。味辛甘，性温之桂枝，温通经脉，助阳化气，既可扶脾阳以助运水，又可温肾阳、逐寒邪，以助膀胱气化，而行水湿痰饮之邪，与活血药同用可活血散结，是为君药。苦甘性温之白术，主归脾胃经，可益气健脾、燥湿利水，为补气健脾第一要药，是为臣药。金樱子，酸涩平，入肾、膀胱、大肠经，可固精缩尿，专攻肾虚精关不固之遗精滑精、膀胱失约之遗尿尿频，固肾关，防精微外溢，为佐药。荔枝核味辛能行，味苦能泄，性温祛寒，入肝胃经，可行滞气，散水湿痰饮之瘀积，散寒止痛，止经络涩滞之痹痛，与菟丝子共为佐药。择以辛甘，温补阳气，固其根本，方能除湿通络，邪去正安。 3.2?化气行水祛其标?《素问·阴阳应象大论篇》有云：“故积阳为天，积阴为地，阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形”，对此张介宾释曰：“阳动而散，故化气。”即“阳”之所以化为“气”，是因“阳”主“动”，阳动而散，故化气”[13]。“阳化气，阴成形”，阴阳相互转化即化气与成形相互转化通畅顺利，是谓平人。水湿津液类水属阴，需借助阳气方能气化、运行、输布周身脏腑经络。气虚则水停，现阳气亏虚，开阖失司，精微外溢，运化推动无力，水湿津液无阳气运行输布，聚而化饮成痰，郁久成瘀，痰湿瘀浊停聚脏腑经络，留着肾府，痹阻肾络，发为本病。 针对“痰湿瘀浊”这一致病之标，魏教授以“化气行水”之法为纲，驱邪外出，以祛其标。驱痰湿浊瘀之邪外出，出路为何？魏教授认为痰湿瘀浊之邪，多为阴邪，其性趋下，故从肠、膀胱而出也。临证遣方选甘淡之泽泻，可直达肾和膀胱，渗湿利水，通利浊邪，使水湿痰饮从小便而出，与桂枝同为君药。两者相伍，加强利水之力。茯苓味甘而淡，甘则能补，淡则能渗，利水而不伤正气，为利水消肿之要药。与白术共为臣药，二者相伍，培土以制水，共奏健脾利水之功。王不留行利尿通淋、活血通经，既可助君臣行气利水通络之力，使水湿痰饮浊邪从小便而出;与桂枝同用，又可活血化瘀，通利经脉，是为使药。 全方由桂枝、泽泻、白术、茯苓、金樱子、荔枝核、王不留行组成，仅七味药。魏丹霞主任从医多年，研习经典，法经方之简，传承中医药“简、便、廉、验”的特色优势，“查因、审机、对症、下药”，组方纯简，药少而精，药专力宏。温补阳气固其本，使脏腑开阖有度;阳气已足，祛痰除湿化瘀以祛其标。诸药合用，共奏温阳化气，化浊通络之功。 4?典型病案 王某，男，60岁，2019年12月21日因“腰部酸胀不适1月余，再发加重1天”就诊。患者一个月前晨练后出现腰部酸胀不适，时伴有钝痛，症状以右侧明显。患者未予重视，未行诊治。今晨，上症加重，故来我院就诊。现症见：腰部酸胀不适，伴有钝痛，转侧不利，右侧明显，无剧烈疼痛、恶心呕吐、腹胀、尿痛、排尿异物感、血尿、无尿等症状，夜尿4～5次/晚，小便有泡沫，口干多饮，双踝关节轻度浮肿，乏力，身体困重，纳差，眠欠佳，大便稀，日1行。舌淡夹青，边有齿痕，苔白中根腻，脉沉滑，律齐。既往有肾结石病史，具体治疗不详，未定期复查;曾在外院（具体不详）诊断为“高尿酸血症”，具体治疗不详，未规律监测尿酸水平;否认高血压、糖尿病等其他病史;否认过敏史。查体：BP：130/80 mmHg，肾区叩击痛阳性，无放射痛。辅助检查：尿常规检查示：尿pH：5.6，尿蛋白（+），隐血（+）。肾功能检查示：肌酐118μmol/L，尿酸536μmol/L，尿素氮7.8mmol/L.泌尿系彩超示：右肾结石。X线检查未见异常。 诊断：痛风性肾病，证属：痰瘀阻络，脾肾阳虚，治予健脾益肾，温阳化气，化痰除瘀，方用五苓散加减：桂枝10 g，泽泻10 g，白术15 g，茯苓15 g，金樱子15 g，荔枝核15 g，王不留行15 g。汤剂3剂，每日1剂，水煎服，日两次。枸橼酸氢钾纳颗粒口服，早晨、中午各1袋，晚2袋，每日4袋，共10g，嘱患者测每日晨尿PH值，PH值范围控制在6.2～6.8即可，若高于此范围夜晚剂量减半袋;非布司他20 mg/d。忌饮酒、酸辣、海鲜、动物内脏、豆制品。不适随诊，3日后复诊。 2019年12月24日2诊，患者诉腰部酸胀感减轻，无明显重着感，夜尿减少，3～4次/晚，小便泡沫减少，排尿时有异物感，双足踝浮肿已不明显，口干症状较前缓解，精神状态好转，乏力困重减轻，纳食增加，夜眠尚可，大便日1次，可成形。舌淡红夹青，苔白微腻，脉沉滑。患者诸症有减，药已中的，证治同前，前方加味。上方加路路通15 g，莱菔子10 g，紫苏子10 g，黄芪15 g。连服7剂。 2019年12月31日3诊，患者腰部不适明显缓解，夜尿2～3次/晚，小便已无泡沫，有砂石状结石排出，双足踝不肿，口干已不明显，乏力困重已不明显，纳眠可，大便调。舌淡暗红，苔白稍腻，脉沉滑。今日复查小便常规：尿pH6.2，尿蛋白（-），隐血（-）。肾功能检查示：肌酐98.54μmol/L，尿酸456 μmol/L，[KG（0.15mm]尿素氮5.83mmol/L，症已大减，守方继服，嘱连服7剂，药尽复诊。该患者坚持门诊服药调理2个月后，已停用枸橼酸氢钾纳颗粒与非布司他。复查小便常规：尿pH6.5，尿蛋白（-），隐血（-）。肾功能示：肌酐85.34μmol/L，尿酸355μmol/L，尿素氮4.56mmol/L。 按：该腰痛患者乃年老、久病伤及脾肾之阳，内生痰湿，流注脏腑经络，因湿性粘滞，阻遏经脉，郁久生瘀，痰淤互结，痹阻肾络。魏丹霞教授指出，治疗当“健脾益肾，温补阳气，化痰除瘀通络”。故治疗法以温药“和之”，纲以阳气“化之”，方以五苓散加减，方中桂枝味辛甘、性温，尤擅温经通脉，温阳化气。温化，使水湿痰饮动而不淤;通经，使浊邪出而有道。为治疗痰饮病、蓄水证常用药，是为君药。泽泻甘淡渗湿，利水作用强，能开腠理，利小便，可用于水湿痰饮停聚的各类病症，使水湿痰饮从小便而出，与桂枝同为君药。两者相伍，桂枝温阳化气以助泽泻利水之力，使痰饮水湿得除，病邪自消。苦甘性温之白术，主归脾胃经，以益气健脾、燥湿利水为主要作用。茯苓味甘而淡，甘则能补，淡则能渗，利水而不伤正气，为利水消肿之要药。二者共为臣药，共奏培土制水，健脾利湿之功。金樱子，酸涩平，入肾、膀胱、大肠经，可固精缩尿，专攻肾虚精关不固之遗精滑精、膀胱失约之遗尿尿频，为佐药。荔枝核味辛能行，味苦能泄，性温祛寒，入肝胃经，可行滞气，散水湿痰饮之瘀积，散寒止痛，止经络涩滞之痹痛。二者同为佐药，共佐君臣行利水泄浊之功。王不留行利尿通淋、活血通经;其性苦泄宣痛，善行下焦，具有行而不留，走而不守的特点，尤擅通利经脉，活血化瘀，与桂枝合用，可加强活血化瘀通络散结之力，是为使药。全方七味藥，是为精简小方。药味虽少，然君二臣二，佐二使一，君臣佐使，配伍得当，温补阳气固根本，化气行水祛其标，标本兼顾，双管齐下，疗效显著。 5?小结 高尿酸血症肾病起病隐匿，一旦疾病进展可能导致不可逆性肾损伤。因此早诊断、早防治是当前主要任务[15]。中医药治疗痛风性肾病有独特优势，可以缓解症状，控制疾病进展，减少复发，减轻患者痛苦[16]。魏丹霞教授从医数十年，研中医经典，阅古今医籍，总结多年临床经验，以温阳化气为纲，取仲景经方五苓散、肾着汤之意，结合临床用药经验，提炼五苓散加减方治疗本病。全方七味药，组方纯简，药专力宏，温补阳气固根本，化气行水祛其标，标本兼顾，双管齐下，浊邪从二便而去。诸药合用，共达温阳化气，化浊通络，邪去正安之功。从“温阳化气”论治痛风性肾病具有临床价值和理论意义，值得进一步深入研究。 参考文献： [1]李林，朱小霞，戴宇翔，等.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志，2017，56（3）：235-248. 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