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建立老年冠心病中西医结合临床预测模型的构想

范文

林骞鞠建庆徐浩

摘要? 心血管病是严重威胁我国居民健康的第一杀手。建立老年冠心病临床预测模型对老年冠心病患者的二级预防有重要意义。现从心血管疾病临床预测模型的国内外研究的现状、建立老年冠心病中西医结合临床预测模型的必要性、难点问题与对策3个方面进行阐述。并认为中医作为祖国传统医学在疾病预后评估方面有其自身的理论体系，在中医理论的指导下，中西医结合临床预测模型必将有助于进一步提高大大提高对患者预后评估的准确度;缺乏高质量、大样本数据是建立老年冠心病中西医结合临床预测模型所面临的最大问题，必须加快构建冠心病中西医结合临床科研一体化云数据平台，实现高效收集整齐、真实、结构化的海量临床数据。

关键词? 老年人;冠心病;中西医结合;临床预测模型;设想;研究进展;难点;对策

The Conception of the Establishment of Clinical Prediction Models of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine for Elderly Patients with Coronary Heart Disease

LIN Qian，JU Jianqing，XU Hao

（Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，National Clinical Research Center for Chinese Medicine Cardiology，Beijing 100091，China）

Abstract? Cardiovascular disease is the first disease that seriously threatens the health of Chinese.Establishing a Clinical Prediction Model for the elderly patients with coronary heart disease is of great significance for secondary prevention of elderly patients with coronary heart disease.This article elaborates from 3 aspects，including current situation of cardiovascular clinical prediction models at home and abroad，necessity，problems and countermeasure of establishing clinical prediction models of senile coronary heart disease with integrated traditional Chinese and Western Medicine.In this article，it is believed that traditional Chinese medicine，as China′s traditional medicine，has its own theoretical system in disease prognosis evaluation.Under the guidance of traditional Chinese Medicine theory，clinical prediction models of integrated traditional Chinese and Western Medicine will greatly improve the accuracy of the prognosis evaluation of patients.Lacking high-quality large sample data is the biggest problem in the establishment of clinical prediction models for elderly patients with coronary heart disease.It is necessary to construct practice research integration cloud data platform for coronary heart disease with integrative medicine as soon as possible，so as to collect inclusive real and structured clinical data efficiently.

Keywords? Elderly patients; Coronary heart disease; Integrated traditional Chinese and Western Medicine; Clinical prediction models; Ideas; Research progress; Difficulties; Countermeasures

中图分类号：R242;R541.4 文献标识码：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.04.035

心血管病是嚴重威胁人类健康的第一杀手。根据《中国心血管病报告2017》推算，中国心血管患病率及死亡率仍处于上升阶段，心血管病现患人数2.9亿，其中脑卒中1 300万，冠心病1 100万[1]。随着我国逐步进入老龄化社会，各种心血管病患者的平均年龄也随之增高，高龄冠心病患者日趋增多。除了慢性冠心病患者总数由于人口老龄化而明显增加外，另一方面，随着冠心病治疗效果持续改善，越来越多的患者在急性期生存，并以慢性疾病状态下长期生存，这导致老年冠心患者数稳步增加，因此大约30%的心脏病患者年龄≥70岁[2]。预防老年冠心病患者心血管事件发生，从而降低老年冠心病患者的致死致残率，是应对社会老龄化的重要手段。

1 心血管病临床预测模型国内外发展现状

临床预测模型（Clinical Prediction Models，CPMs），又称临床预测规则（Clinical Predictionrules）、风险预测模型（Risk Prediction Models）、预测模型（Predictive Models）或风险评分（Risk Scores），是指利用数学公式估计特定个体当前患有某病或将来发生某结局的概率。临床预测模型包括诊断模型（Diagnostic Models）和预后模型（Prognostic Models）[3]。精准预防老年冠心病患者心血管事件的发生，使其从健康以及经济方面受益，有赖于临床预测模型方面取得进展[4]。国内外先后产生了大量的临床风险预测模型，表1列举了国内外主要的心血管临床预测模型。国际上最著名的是美国的弗雷明翰（Framingham）研究，其改变了20世纪后期的心血管病研究范式，使得研究者从关注治疗已确诊心血管疾病的个体到关注如何预防有风险人群的疾病发生。Framingham研究开发的冠心病10年发病危险评估模型经过多次更新[5-6]，最终纳入年龄、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血压、糖尿病、吸烟6个传统风险因素，并在临床上广泛应用;2003年欧洲学者在12个欧洲队列的基础上开发了SCORE风险评估模型，纳入了性别、年龄、收缩压、血脂、吸烟5大风险因素，并以简单图形的形式向临床医师展示[7];2007年英国学者在189万的健康队列的基础上开发了十年心血管疾病风险算法（QRISK），纳入年龄、血清总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇水平之比、体质量指数、早发心血管疾病家族史、吸烟状态、收缩压以及在基线时是否接受血压治疗、收缩压与血压治疗的相互作用[8];除此之外还有，美国心脏病学院/美国心脏协会指南中报告的动脉粥样硬化性心血管疾病的最新集合队列方程（PCEs）[9]、针对动脉粥样硬化人群的预测复发性心血管疾病的国际模型[10]和SMART风险评分[11]。在国内，最早的是在11 155人中美队列（CMCS）的基础上开发的中国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具，该模型最终只纳入了年龄、收缩压、体质量指数、血清总胆固醇（TC）、是否糖尿病和是否吸烟[12];之后便是2016年顾东风院士团队针对中国人群的十年动脉粥样硬化性心血管疾病发病风险预测模型和风险分层，该模型纳入了年龄、未治疗和治疗后的收缩压、腰围、总胆固醇、高密度脂蛋白、吸烟状态、糖尿病病史、地理因素等，并考虑了年龄与血压、家族史、吸烟的相互作用[13]，并在房山队列中进行了验证，发现其比美国PCEs风险方程更适合中国人群[14]。

虽然现阶段国内外先后产生了大量的临床预测模型，然而这些预测模型大都关注无心血管疾病的普通人群，对已经冠心病患者的关注较少，对老年冠心病患者的关注更少。根据美国和欧洲的指南，有症状的冠状动脉疾病患者10年复发性血管事件的绝对风险可达20%以上[16-18]，老年动脉疾病患者的心血管事件发生率可能更高。但现阶段國内缺乏基于大型冠状动脉粥样硬化研究队列开发的临床预测模型，更缺乏针对老年动脉粥样硬化患者的预后模型。除此之外，这些常用的临床预测模型缺乏对已确诊疾病患者有价值的预后决定因素，例如心血管疾病史（如冠状动脉事件或脑血管事件）、二级预防药物服用情况和肾功能等，或者是选用了较多的预测因子和不常用的指标，增加了临床医师的工作负担和模型的使用难度。

2 建立老年冠心病中西医结合临床预测模型的必要性

有效的二级预防是减少冠心病复发与死亡的有效手段，而对冠心病患者的总体风险评估是二级预防的第一步。心血管病事件的发生是多个预后因素共同作用的结果，做好预防就要做好预后因素的综合控制。与年轻患者相比，老年冠心病患者在生理病理上已经发生变化，影响其预后的因素更多，常合并心肌梗死病史、血管重建史、代谢综合征及重要靶器官功能障碍等[19]。建立老年冠心病临床预测模型从而对老年冠心病患者进行总体风险评估和危险分层，是预防和控制其心血管病终点事件发生的必要前提，有助于检出高危个体，预测患者心血管事件的风险，并有助于确保强化随访和风险因素修正[13]。临床预测模型可以区分出老年冠心病低危人群，从而避免其被纳入存在不必要风险的临床试验中。另外，虽然临床医师已经意识到临床上需要严格管理老年冠心病患者血压、血脂以及血糖，但好的冠心病临床预测模型可以帮助临床医师确定哪些患者可以从积极治疗和严格的生活方式改善方案中获益更多[11]，有助于更有效地分配医疗资源。最后，患者也希望了解患病后的预后情况。

中医学在疾病预后方面有着悠久的历史，“未病先防，既病防变”的思想流传至今。中医临床实践注重整体观念，不仅注重疾病本身，也注重患者自身及其与环境、社会的关系，与现阶段疾病风险的总体评估观念相一致。舌象作为四诊中相对客观的指标，对中医判断预后有着重要价值。如《辨舌指南》指出：“冬月黑苔厚刺，正不胜邪，必难治”。随着现代医学的迅速发展，基因、蛋白质、生物信号转导通路等在疾病过程中的作用逐渐被认识和发现，现代中医病因病机学的研究也逐渐向微观深入[20]。在中医理论的指导下，加入中医因素必将有助于进一步提高预后模型的准确度。例如，以陈可冀院士为首的科研团队前期在建立冠心病中西医结合预警体系方面做了大量探索，发现冠心病发病过程中的血小板活化、黏附聚集和血栓形成的病机虽归于“血瘀”范畴，但为什么有的患者长期稳定而有的却再发急性心血管事件？所以创造性地提出“因瘀化毒、因毒致变”是冠心病急性心血管事件发生的主要原因，并通过文献、基础到临床的一系列研究，发现重度心绞痛、重度口苦、舌下脉络紫红、C反应蛋白升高等28项指标与再发心血管事件紧密相关[21-22]，制定出冠心病稳定期因毒致病辨证诊断及量化标准[23]，提高了对稳定型冠心病高危患者的识别率。因此，如能将中医因素纳入建立老年冠心病中西医结合临床预测模型，无疑将进一步提高临床医师对老年冠心病患者预后总体评估的准确性。

3 建立老年稳定性冠心病中西医结合临床预测模型所面临的困难与对策

整体观以及四诊合参虽是中医判断预后的重要方法[24]，但四诊主观性较强，现阶段难以使中医临床医师诊断统一，这成为将中医因素加入临床预测模型的一大阻碍。然而，舌诊虽掺杂着临床医师的主观因素，但是部分舌象在各个医师的临床诊断中差异较小。比如，作为冠心病血瘀证的重要标志舌色紫或紫暗、有瘀斑瘀点以及作为瘀毒指标的剥苔，在临床实践过程中并不难鉴别，但有着重要的临床意义。

建立稳定而准确的中西医结合临床预测模型所需要的大量临床信息是我们面临的另一个重要问题。表1展示了国内外比较公认的临床预测模型建立时所用的样本量以及随访时间。除了SMART风险评分使用了大约5 000例样本建立模型，剩下大都达到了万以上的数量级，其中英国QRISK心血管疾病风险算法使用的建立人群最多达189万，随访中位数年限大都超过了10年。建立如此庞大而又稳定的队列，科研工作者需要面对临床信息的获取、储存2个问题。面对如此大量的临床信息，传统的临床信息收集的方法无疑会增加临床工作者的工作量，而且易造成失访量的增加。另外，研究病例的原始资料也不易长时间的保存、查询及为新的研究目的服务。但互联网、移动互联网和物联网的发展，大数据平台技术无疑为上述问题提供了新的解决办法。例如，英国QRISK心血管疾病风险算法是在QRESEARCH数据库（www.qresearch.org）的基础上建立的。该数据库17年间储存了1 000万英国患者（占英国总人口的7%）的健康记录以及国家统计局提供的死亡原因有关的数据[12]。我国医疗资源丰富，到2020年，我国医疗数据也将急剧增长到35 ZB，相当于2009年数据量的44倍[25]。临床是最重要、丰厚的研究资源[26]。但有学者测算，这些数据有80%的是以非结构化形式存储[27]。如何将浩如烟海的临床数据进行有效的提取、存储、转化、共享并服务于临床科研一直是中西医领域的难点、热点。所以，当下无论是整个医疗行业还是中医药领域，都急需建立一个集临床、科研于一体的大数据云平台。利用大数据云平台收集的高质量大样本的数据不仅可以服务于开发冠心病中西医结合临床预测模型，而且也将为研究心血管病诊疗领域的各种问题提供强有力的平台。

综上所述，我们认为应该利用移动医疗及健康云技术，尽快构建冠心病中西医结合临床科研一体化云数据平台，实现高效收集整齐、真实、结构化的临床数据，建立高质量中西医结合冠心病研究队列，并利用该研究队列数据，结合现代医学最新研究进展，建立老年稳定型冠心病患者预后评估模型并验证其临床有效性，以期提高老年稳定型冠心病高危患者的早期识别和干预水平，进一步减少老年稳定性冠心病患者再发心血管事件。

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（2019-05-29收稿责任编辑：王明）

基金项目：国家重点研发计划（2018YFC2002502）;国家中医药管理局国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题（JDZX2015263）;首都卫生发展科研专项项目（2018-1-4171）作者简介：林骞（1990.04—），男，博士研究生，研究方向：中西医结合防治心血管疾病，E-mail：linqian8868@163.com通信作者：徐浩（1972.09—），男，博士，主任医师，教授，研究方向：中西医结合防治心血管疾病，E-mail：xuhaotcm@hotmail.com

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