| 标题 | 林洪生教授辨治小细胞肺癌经验 |
| 范文 | 关靓 周欢欢 王学谦 林洪生 摘要 林洪生教授从事中西医结合防治肿瘤研究近50载，在全面继承扶正培本学术思想的基础上，结合自己多年临床与科研经验，进一步凝练提出了“固本清源”防治肿瘤创新理论，在该理论统领下，建立了中西医结合肿瘤分阶段规范化治疗体系，较大程度上提高了中医药防治恶性肿瘤的临床疗效。小细胞肺癌是恶性程度高、易发生复发转移的肿瘤，现代医学远期疗效较差，林洪生教授临床上以“固本清源”理论为指导，借助“中西医结合肿瘤分阶段规范化治疗体系”思想，可较大程度延长患者生存时间，提高患者生命质量。现简要介绍林洪生教授治疗小细胞肺癌的临证思路和遣方用药特点，为林洪生教授“固本清源”学术思想的传承与推广提供一定参考。 关键词? 小细胞肺癌;名医经验;临证思路;扶正培本;固本清源;分阶段规范化治疗;生命质量; @ 林洪生 Professor LIN Hongsheng′s Experience in Differentiation and Treatment of Small Cell Lung Cancer GUAN Liang]1，2，ZHOU Huanhuan3，WANG Xueqian2，LIN Hongsheng2 （1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Guang ′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China; 3 Zhengren Hospital，Beijing 100045，China） Abstract Professor LIN Hong-sheng is engaged in the prevention and treatment of cancer research for nearly 50 years.She came up an innovation theory that “Gu Ben Qing Yuan” to prevent and deal with tumor，according to academic thought and her experience of clinical and scientific research.The concept has helped to establish the standardization treatment system combining Chinese and western medicine tumor in stages，largely improved the clinical curative effect of TCM prevention and treatment of malignant tumor.Small cell lung cancer is a tumor in high malignant degree，easy to metastasize and recur.With the help of “combine traditional Chinese and Western medicine treatment system of standardization of tumor in stages”，largely prolong patients′ survival time，improve their life quality.Now it′s going to introduce professor LIN Hongsheng′s clinical experience of the treatment of small cell lung cancer. Keywords Small Cell Lung Cancer; Famous doctor experience;Clinical experience;Fu Zheng Pei Ben;Gu Ben Qing Yuan;Treatment phased;Improve life quality; @ LIN Hongsheng 中圖分类号：R242;R734.2 文献标识码：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.08.020 肺癌是我国发病率致死率均居首位的恶性肿瘤。根据病理分型，肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。小细胞占肺癌的15%～25%，虽然小细胞肺癌发病率低于非小细胞肺癌，但其恶性程度却远远高于非小细胞肺癌，被确诊时70%～90%患者已属晚期，现代医学治疗手段以及疗效水平非常有限，中位生存期仅有10个月[1]，5年生存率不到2%[2]，并没有明显提高SCLC患者的生存期[3-4]。单方、中成药、中药注射剂、辨证治疗在小细胞肺癌的治疗中有提高化疗疗效，减轻放化疗不良反应，延长生存时间的作用[3，5-6]，同时也有循证医学证据提示单纯中药维持治疗亦有临床意义，广泛期SCLC患者一线化疗后进行中医药维持治疗能改善患者的体力状况、减轻临床症状，提高生命质量[7]。林洪生教授从事中西医结合防治肿瘤研究近50载，积累了大量的临床经验，在全面继承段凤舞、余桂清、朴炳奎等老一辈专家“扶正培本”学术思想的同时，结合自己的临床实践，进一步凝练出“固本清源”学术思想，并进一步提出中西医结合分阶段规范化治疗肿瘤的原则体系，较大程度上提高了恶性肿瘤临床疗效。我们有幸跟随林洪生教授门诊学习4载，现以小细胞肺癌治疗为例，分享林洪生教授防治恶性肿瘤学术思想，以飨同道。 1 分期论治，首重病机 中医学认为，正气亏虚是恶性肿瘤发生的基本条件。“正气虚则成岩”（《外证医案》）等相关论述，在古籍文献中多有记载。古人云“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。《血痹虚劳病脉证并治第六》的第十条“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之”“痹侠背行，若肠鸣，马刀侠瘿”。“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”“由寒温失节，致腑脏之气虚弱，而食饮不消……若积引岁月，人即柴瘦腹转大，遂致死”。均说明正气亏虚在肿瘤发生发展中的地位，“扶正培本”治法的提出推进了中医肿瘤治疗的发展[8-11]。 经过长期的临床实践，各醫家发现不同肿瘤的恶性程度不同，可能与癌毒的性质及程度有关，因此癌毒是恶性肿瘤发展的关键因素。华佗在《中藏经》中提出肿瘤发病是由脏腑蓄毒所生，肿瘤发展是癌毒进一步蓄积的结果。刘宇龙和于雪梅[12]提出癌症复发与转移的因素中也强调了余毒未清，伏邪未尽，毒瘀互结，痰瘀互结。胡春英和王怀瑾[13]认为“内风暗旋，肝风内动”是恶性肿瘤机体所固有的一种病理特点，与肿瘤积聚之邪相合，夹痰、夹毒、夹瘀，流窜全身脏腑经络，遇气血阴阳失调之脏腑，则痰、毒、瘀停滞于内，聚结成积，而为转移瘤，亦强调了痰毒瘀在肿瘤发生发展中的作用。林洪生教授认为小细胞肺癌恶性程度高于非小细胞肺癌，其毒邪较盛，程度较深，性质主要为痰瘀毒结，与郁仁存等[14]观点一致，亦与刘建平[15]的发现一致，伤及正气更速，毒邪流窜更广。所以林洪生教授认为对于SCLC这类恶性程度高的恶性肿瘤的治疗，除了扶正固本以外，还应时时注意清源防变。 2 中医防治肿瘤学术思想—从“扶正培本”到“固本清源” “扶正培本”治疗肿瘤由来已久，最早的理论依据是《黄帝内经》有“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。从20世纪70年代初中国中医科学院广安门医院肿瘤科注重扶正培本的研究并成立了第一个临床研究室，开展了针对肿瘤“扶正培本”治则研究，通过研究证实了扶正中药可以改善患者机体状况，提升放化疗时的血象下降，奠定了“扶正培本”治疗肿瘤学术思想发展与完善的基础。此后，全国多名著名医家开始了以“扶正培本”为主的恶性肿瘤中药治疗研究，提出了各自的学术思想。自此，“扶正培本”治疗肿瘤的学术思想趋于成熟和完善，广泛应用于各种恶性肿瘤的中医临床治疗行为之中，引领了国内外恶性肿瘤治疗的基本原则和用药选择，确立了“扶正培本”治疗在恶性肿瘤综合治疗中不可替代的地位和作用[16]。 “扶正培本”肿瘤治疗思想强调扶正气以御邪气，强调调节人体内在环境，在中医药防治恶性肿瘤放化疗不良反应方面及提高晚期肿瘤的生命质量等方面发挥重要作用。然而，随着我们对肿瘤病因病机的深入研究，发现患者在虚证的基础上，多出现痰湿、热毒、瘀结等邪毒表现，但中医治疗肿瘤的优势并非直接杀伤肿瘤细胞，而是抑制肿瘤的形成过程，通过中医中药的干预可祛除肿瘤发生、发展的致病因素，可以从源头上控制肿瘤的发生，故认为单纯的“扶正培本”不能完全代表中医治疗恶性肿瘤的优势与特色。《素问·至真要大论》中“夫五味入胃，各归所喜……久而增气，物化之常也”。说明培补正气是一个缓慢的过程，在恶性程度较高、传变较快、生存期较短的恶性肿瘤群体中，难有机会缓图其效。林洪生教授发现，在恶性程度很高、痰瘀症状较重的SCLC中，单纯的扶正培本，难以到达延长患者生存时间的目的，而根据患者的体质状况，予以化痰、散结、解毒、清热等抗肿瘤中药，清源祛邪而可以为扶正提供时间，提供机会，最终达到阴阳平衡，治病]留人。 林洪生教授提出了更符合恶性肿瘤中医药治疗特色的“固本清源”理论[17]。“固本清源”是指中医药对肿瘤的治疗一方面要固护机体“正气”，提高患者的防病抗病能力;另一方面祛除肿瘤发生、发展的致病因素，从源头上控制形成肿瘤的“邪毒”。根据疾病的病机特点，个体化辨治，综合使用固本与清源原则，做到守中有攻、攻中有守，攻守兼备，用于类似SCLC这样恶性程度高的肿瘤，均收到了较好的疗效[18]。 3 基于“固本清源”理论的中西医结合分阶段治疗SCLC体系建立 林洪生教授强调，对于SCLC此类恶性程度高的恶性肿瘤，要中西医结合治疗，依据现代医学的治疗体系，将中医、西医防治理念共同加入“固本清源”理论中来。如手术、化疗、放疗等现代治疗阶段，可直接杀伤肿瘤细胞，我们可将其视为“清源”治法的具体体现，此时中药的主要优势是“固本”以扶正;单纯使用中医药防治SCLC，在固本的同时，还要根据患者的病机特点加用行气、活血、化痰、散结、清热、解毒等清源中药。 3.1 中医药结合手术治疗 手术是治疗局限期SCLC的主要手段之一。手术在对肿瘤切除的同时达到了清源目的，但不可避免的会对机体造成一定损伤，耗伤气血津液。术后可身体状况，予以固本扶正，并继以清源祛邪的中药，近期利于患者身体康复，远期还可减少病灶的复发转移。中医药在防治肿瘤术后并发症的治疗方面也有明显优势，若脾虚失运，不思饮食，腹胀，大便稀溏，常用参苓白术散以健脾益气;若卫表不固，虚汗淋漓，或动则汗出，头昏乏力，则用玉屏风散加减;若气血不足，面色无华，心悸气短，失眠多梦，纳谷不香，常用八珍汤加减;若阴液亏损，低热或手足心热，心烦口渴，大便秘结，常用增液汤加减。健脾益气、固表、滋阴养血等法中常寓含清热化痰、活血散结等法，瓜萎、半夏、薏苡仁、猪苓、贝母、防己、山慈菇、赤芍、郁金、川牛膝、莪术、金银花、蒲公英等常配伍而用之。 3.2 中医药结合化学治疗 化疗是SCLC的主要治疗手段之一，往往能在短时间内迅速的抑制肿瘤细胞增殖，杀伤肿瘤细胞，是肿瘤缩小、消失或稳定，所以在该阶段，化疗即是针对肿瘤的“清源治疗”，同时化疗的不良反应对机体伤害较大，通常以消化道反应，骨髓抑制，肝功能损伤，心脏毒性，周围神经毒性等表现为主，在该阶段，中医药的治疗应该是“固本治疗”，以求最大程度减轻化疗的不良反应，提高化疗完成率。 林洪生教授认为化疗阶段的病机为脾胃不和，气血不足，肝肾亏虚。主张以健脾和胃、调补气血、滋补肝肾为治则，以固本扶正法为主，少用或不用清源抗癌中药。同时根据不良反应引发的不适症状调以对症中药进行治疗。消化道反应，主要多发恶心、呕吐、纳呆、腹胀、腹泻、便秘等症状。多以参苓白术散或温胆汤加减治疗，恶心呕吐重用法半夏、淡竹茹健脾和胃;反酸烧心加用露蜂房、佛手片理气化湿，消肿和胃;纳呆纳差加以焦神曲、炒麦芽健脾开胃，消食化积;腹胀脘满加以厚朴、大腹皮行气化湿，温中导滞;大便不畅加以肉苁蓉、玄参润肠通便。骨髓抑制不良反应，常以当归补血汤为主方治疗，并佐以熟地黄、阿胶珠、菟丝子、黄精等固本培元，益肾填精。肝功能异常，主要表现乏力、纳呆、厌食油腻等症状，同时伴有实验室检查ALT等指标异常，多以逍遥散加减治疗，并佐以炒柴胡，山栀子，覆盆子，枸杞子等疏肝气、清肝热、养肝血、滋肝阴以保肝降酶。周围神经毒性，多见四肢麻木，时而刺痛或感觉异常，严重时甚至影响活动，多以黄芪桂枝五物汤加减治疗，并常加用桑枝、鸡血藤、威灵仙、赤芍等通经活络中药。 3.3 中医药结合放疗治療 放疗对局限期SCLC患者有重要意义，PCT对于预防脑转移有重要作用。在该阶段，放疗是针对局部肿瘤的“清源治疗”，但放疗的辐射属杀伤性物质，在防治肿瘤的同时，对人体的正常组织亦会造成一定伤害。中医学认为放疗辐射属于热毒之邪，热毒蕴结，易于伤阴耗气，故临床症状常以热毒伤阴耗气为主要表现，全身表现常见神疲乏力、头痛、眩晕、厌食、心烦易怒、恶心、呕吐、小便赤涩、大便秘结、白细胞下降等;局部反应根据照射的部位不同，可以出现不同的表现，常见的反应如皮肤红斑、干裂或潮湿糜烂，毛发脱落，消化道糜烂、溃疡、水肿或出血，放射性肺炎及肺纤维化，放射性脊髓炎、关节强硬等。针对热毒之邪所致的不适症状，林洪生教授主张以养阴生津，活血解毒，凉补气血为主的“固本治疗”进行调理，临床常用天冬、麦冬、沙参、石斛、知母、玄参等养阴清热、生津润燥;赤芍、郁金、川牛膝、莪术、金银花、蒲公英等活血理气，清热解毒;生地黄、牡丹皮、鸡血藤、太子参、黄芪、党参、焦白术等清热凉血、补气育阴。对伴有淋巴结转移或存在淋巴结转移倾向的放疗患者，在方药中还多加用清热散结功效的夏枯草、半枝莲、山慈菇、徐长卿等中药。 3.4 完成现代医学治疗后的固本清源治疗 手术及放化疗疗程结束后，患者进入维持或康复期，此时有目的地进行以固本清源理论为指导的中医药治疗十分重要。林洪生教授临床用药常根据患者的体质状况、肿瘤的病期、手术及放化疗的程度、是否有远处转移等情况综合考虑，如属局限期，已行切除手术，或已行术后辅助放疗或化疗，癌细胞已基本清除，但尚有余毒未清，这时中药调理主要为预防肿瘤的复发与转移，提高免疫力，常以“清源祛邪”同“固本扶正”并治;如肿瘤已入中晚期，进行了姑息性切除，并进行了放化疗，或肿瘤虽然已全部切除，但已有淋巴结转移或远处转移，这时治疗应以“清源为重”，佐以补养气血，在抑制肿瘤的基础上固护机体正气发展。林洪生教授常用的益气药有党参、黄芪、白术、灵芝等;养血药有当归、阿胶珠、红景天等;养阴药有天冬、麦冬、北沙参等;行气药有紫菀、莱菔子、桔梗等;活血药有莪术、姜黄、郁金、丹参、赤芍等;化痰药有半夏、胆星、葶苈子等;散结药有牡蛎、海藻;清热解毒药有鱼腥草、半枝莲、白英、蛇莓等。实践证明，通过固本清源的综合调理，可以减少现代医学治疗后患者的复发和转移，提高中晚期患者的生命质量，延长生存期。 4 小细胞肺癌典型病案 某，男，1950年出生，2018年4月因咳嗽、咳痰带血5个月就诊于山东大学齐鲁医院，行CT提示：右侧肺门区见一7 cm×8 cm肿块，见毛刺征、胸膜牵拉，右肺上叶不张。穿刺病理示：（右上叶）低分化癌，结合免疫组织化学，符合小细胞肺癌。免疫组织化学：CK广谱（+），CK7（+），P63（-），TTF-1（+），CD56（+），CgA（+），Syn（+），SSTR2（-）。CEA 12.08 μg/L。2018年7月22开始行EP化疗2个周期，肿瘤体积缩小（具体报告未见），疗效评价“PR”。后行同步放化疗，化疗1个周期，放疗1次，因体力差，不能耐受，故停止放化疗，后未行任何治疗。2018年12月复查CT：右肺门一不规则软组织影，最大横截面约3.3 cm×4.1 cm，纵隔可见多发肿大淋巴结影;双肺肺气肿，右肺中下叶局限性炎性反应;左肺下叶结节，考虑炎性病变;双侧胸膜增厚。 2019年1月患者于林洪生教授门诊求单纯中医药治疗。刻下见乏力、气短。干咳，纳眠可，二便调。舌红苔白脉沉细。予以中药治疗如下：天冬]12 g、麦冬12 g、北沙参10 g、知母10 g、鸡血藤20 g、白芍10 g、蒲公英10 g、佛手10 g、仙鹤草15 g、云伏苓20 g、红景天12 g、莪术10 g、党参10 g、凌霄花]15 g、蛇莓15 g、预知子15 g、半边莲15 g，威麦宁胶囊4粒/次，3次/d，口服。医嘱：规律用药;注意饮食均衡，不可偏嗜，增加优质蛋白摄入;适当增加运动，以微微出汗为佳，不可过于劳累;多与人交流，保持心情舒畅;随环境温度及时增减衣物，尽量避免感冒等，每3个月规律复查胸部CT、血常规、生化、肿瘤标志物等检查。 二诊：2019年4月。 2019年2月17日复查CT：（与2018年12月6日CT比）右肺门一不规则软组织影，最大横截面约3.0 cm×4.3 cm，右肺不张肺组织增多，肺内炎性反应加重，双侧胸腔内新增积液影;纵隔内小淋巴显示;双肺肺气肿;左肺下叶结节未见明显变化;双侧胸膜增厚。患者仍咳嗽，气短，动则气喘，纳眠可，二便调。舌淡红苔白脉弦细。予以中药治疗如下：生黄芪20 g、焦白术10 g、防风]12 g、蒲公英10 g、炙枇杷叶10 g、白芍10 g、鸡血藤20 g、紫苏梗10 g、红景天12 g、阿胶珠12 g、灵芝]10 g、玄参10 g、佛手10 g、大腹皮10 g、菟丝子10 g、黄精10 g，健脾益肾颗粒1袋/次，2次/d，口服，医嘱同前。 三诊：2019年8月。 2019年7月18日复查CT：右肺门一不规则软组织影，最大横截面约2.2 cm×4.3 cm，体积变小，右肺部分复张，肺内炎性反应减轻，双侧胸腔积液减少;纵隔内小淋巴显示;双肺肺气肿;左肺下叶结节未见明显变化;双侧胸膜增厚。患者自觉咳嗽，少量黏痰，无明显气短，纳眠可，二便调。舌红苔白脉沉细。与中药治疗如下：生黄芪]20 g、焦白术10 g、香附10 g、枳壳10 g、薤白10 g、蒲公英10 g、白芍10 g、怀牛膝10 g、桑白皮10 g、紫苏梗10 g、红景天18 g、党参10 g、土茯苓15 g、蛇莓]15 g、白英15 g、半边莲15 g，西黄解毒胶囊3粒/次，2次/d，口服，医嘱同前。 6 小结 患者老年男性，脏腑功能虚衰，气阴两虚，气机失常，故气血津液运行不畅，致痰浊、瘀血内生，阻塞于肺，形成本病。患者放化疗后，攻伐耗伤正气，故以天冬、麦冬、北沙参、仙鹤草、鸡血藤等性质平和之品，在益气养阴养血的同时，行气化痰活血，同时以茯苓、香附、佛手、蒲公英、紫苏梗、凌霄花、土茯苓、蛇莓等行气散结、活血化瘀、清热解毒重清源。本例患者因不能耐受放化疗，故使用单纯中医药维持治疗，每次诊疗，均依据患者身体状况，对其治疗进行调整，二诊患者咳嗽、气短等正虚症状明显，用生黄芪、菟丝子、黄精、阿胶珠、灵芝以益气养阴养血，用焦白术、防风、白芍、鸡血藤、红景天、佛手、大腹皮、蒲公英、炙枇杷叶、紫苏梗、玄参等性质相对平和之品活血行气;三诊待患者正虚稍缓，加用土茯苓、蛇莓、白英、半边莲等行气散结、活血化瘀、清热解毒力度较强之品。患者自觉症状明显改善。 参考文献 [1]唐荣彬.洛铂联合紫杉醇对晚期非小细胞肺癌患者生存期、不良反应及癌胚抗原、癌抗原50、癌抗原125水平的影响分析[J].中国药物经济学，2019，14（2）：84-87. 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