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活血接骨汤联合微创植骨治疗胫骨中下段骨折不愈合疗效观察

范文

胡轩万里

摘要目的：观察分析活血接骨汤联合微创植骨治疗对于胫骨中下段骨折不愈合的临床治疗效果。方法：选取2017年1月至2018年1月黄石市第二医院收治的胫骨中下段骨折不愈合的患者150例作为研究对象，按照治疗方法的差异分为观察组（n=88）和对照组（n=62），观察组接受活血接骨汤联合微创植骨治疗，对照组以微创植骨治疗。观察2组患者的临床治疗效果、血液流变指标的变化、生物力学，以及血清炎性因子-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）和肿瘤坏死因子（TNF-α）的水平改善程度。结果：观察组临床疗效明显优于对照组;观察组血液流变、生物力学以及血清炎性反应因子各个指标水平改善程度明显优于对照组，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用活血接骨汤联合微创植骨治疗胫骨中下段骨折不愈合的临床治疗效果显著，对患者血液流变学指标有积极的影响作用，患者预后的生物力学水平具有优越性，患者血清IL-6、TNF-α和CRP水平改善显著，对于胫骨中下段骨折不愈合的临床治疗意义重大。

关键词活血接骨汤;胫骨中下段骨折不愈合;微创植骨;C反应蛋白;炎性因子-6

Abstract Objective：To observe and analyze the clinical effects of Huoxue Jiegu Decoction combined with minimally invasive bone graft on nonunion of middle and lower tibia fracture.Methods：From January 2017 to January 2018，a total of 150 cases of nonunion of middle and lower tibial fractures were selected and retrospectively analyzed in the Second Hospital of Huangshi.According to the difference of treatment methods，they were divided into an experimental group（Huoxue Jiegu Decoction combined with minimally invasive bone graft treatment，n=88）and a control group（minimally invasive bone graft treatment，n=62）.The degree of improvement in the clinical efficacy，hemorheology，biomechanics and the level of serum inflammatory factor IL-6，CRP and TNF-α were observed in both groups.Results：The clinical effects of the experimental group was significantly better than that of the control group.The improvement degree of hemorheology，biomechanics and serum inflammatory factor levels in the experimental group was significantly better than those of the control group and the difference is statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical effects of Huoxue Jiegu Decoction combined with minimally invasive bone grafting is remarkable for the treatment of nonunion of middle and lower tibial fractures.It has a positive effects on the hemorheology of the patients，and the biomechanical level of the prognosis of patients has higher superiority.The serum levels of IL-6 TNF-α and CRP are significantly improved，which has a great significance for the treatment of nonunion of middle and lower tibial fractures.

Keywords Huoxue Jiegu Decoction; Nonunion of middle and lower tibia fracture; Minimally invasive bone graft; Serum CRP; Serum IL-6

骨折不愈合或者延遲愈合也就是患者骨折后期骨折的间隙不消失，持续存在，并且骨头的断裂处有硬化及萎缩出现，患者会感受到局部压痛感以及疼痛。而胫骨是解剖结构较为特别的部位，其不仅与踝关节的距离比较近，而且周围的血液循环会因为覆盖的软组织和肌肉较少而不通畅。因此治疗该部位的骨折对于手术技术的要求较高，如果手术不当，不仅会出现骨折不愈合的情况，同时还会有多种并发症出现，由于骨折处本身创伤加之手术的二次创伤，患者血清中炎性因子的释放量会大量增加，使骨折愈合的难度更大。因此，在胫骨中下段骨折的治疗中，抑制患者血清中促炎性因子可以对骨折的愈合产生积极的影响，且能够减少多种并发症的发生。对此，现代医学临床治疗中除了采用积极的手术以及西药的治疗以外，中药的辅助治疗受到了越来多的关注，应用中药对患者的血液循环系统进行改善，对于患者的骨生长因子进行刺激，使其更多地合成和分泌，并且对患者血液中的炎性因子和骨细胞的活性进行有效的调节对于骨折愈合效果显著[1-3]。在中药制剂中，活血接骨汤的临床应用十分广泛，本研究对其进行了临床疗效观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般資料选取2017年1月至2018年1月期间经过黄石市第二医院治疗的胫骨中下段骨折不愈合患者150例作为研究对象，根据选取治疗方法的不同分为观察组（n=88）和对照组（n=62）。观察组中男49例，女39例;年龄19～79岁，平均年龄（51.71±15.68）岁;对照组中男32例，女29例;年龄20～81岁，平均年龄（52.64±16.77）岁。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究方案经本院伦理委员会审批通过（伦理审批号：L-281）。

1.2 诊断标准参照《实用骨科学》中有关胫骨中下段骨折的诊断标准。

1.3 纳入标准符合1.2诊断标准;影像学证实骨折部位于1/3中下段的胫骨处;单侧发病;患者骨折肢体的活动受到制约。

1.4 排除标准合并严重心、脑、肾等重要脏器疾病者;水钠潴留者;免疫系统疾病者;依从性差者。

1.5 脱落与剔除标准无法按照既定治疗方案治疗者;无法获得完整随访者;同时参加2个及以上临床研究者。

1.6 治疗方法 2组患者均给予相同的微创植骨手术治疗，操作步骤：取植骨者的平卧位，使他们做80°的屈膝动作，植骨的切口选择在髌骨下面的中间处位置，切口的长度大约在4 cm上下直到胫骨的节处才能结束，对他们的髌韧带选择纵向切开的方式，这时候被植骨者的胫骨会被显露，之后使用开口器于患者胫骨下方1 cm左右的地方开口，开口位置在正中，然后在患者骨干的方向凿除骨洞，骨洞使用骨凿凿出，直径1 cm左右，将松质骨使用刮匙取出，松骨质4～5 mL。复位并且闭合患者的骨折位置，使扩髓用髓腔锉从患者的胫骨处开始依次扩展向骨干的远端，如果在患者的髓腔出现了严重的阻力，要将锉下的骨质取出，并使用长度相适合的髓内钉，选择的髓内钉其长度不低于被植骨者远折端5 cm，在瞄准设备已经被安装好的情况下，将髓内钉在其监视下置入。在将髓内钉置入的过程中，首先置入2枚用于锁定胫骨远端的锁钉，在被植骨者胫骨以下的地方约0.5 cm位置处置入钉尾，若骨折是稳定型骨折，可以在其远端的锁钉已经锁定后对主钉给予回击，对骨折端加压处理，然后将2枚锁定近端胫骨的锁钉锁定。选用C型的X线机施行透视操作，以保证锁钉以及主钉稳固。之后在患者的骨折的前端内外分别做一切口，切口的长度为5 cm左右，取出松质骨，然后将松质骨制作成骨粒，其直径不超过5 mm并将其放入植骨的设备中，设备为漏斗型的，之后将装好的骨粒通过该切口在患者骨折的边缘处进行植入。观察组在此基础上增加活血接骨汤的联合治疗，该汤方组成成分如下：熟地黄15 g、牡丹皮12 g、甘草6 g、黄精12 g、茯苓12 g、怀山药12 g、山萸肉10 g、补骨脂12 g、淫羊藿12 g、枸杞子10 g、党参15 g;取500 mL水煮至250 mL，每日1剂。

1.7 观察指标

1.7.1 血液流变学指标取5 mL的静脉空腹血，并使用全自动血流变分析仪对IR、AI、WBV高切和低切以及PV进行测量。

1.7.2 血清炎性因子指标清晨取5 mL的外周静脉空腹血，抽取时应用抗凝管，将5 mL外周静脉血3 000 r/min离心，在血细胞和血清已经分离后把血液放在-80 ℃的环境下存放，使用酶联免疫双抗体夹心法检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6），使用免疫比浊法对C反应蛋白（CRP）进行测量。

1.7.3 生物力学指标观察实验患者治疗后生物力学的各个指标，其指标包括轴向压缩偏移量、弯曲偏移量以及扭转角度[4-8]。实验使用万能材料力学试验机进行。实验包括3个：1）3段弯曲试验，将磨具患者的标本进行连接，之后对仪器施加向后的从0～300 N的应力，力度依次从小到大，方向为从内测的胫骨的前面向后到外侧，使用10 N/s的加载速度。2）轴向压缩实验，从患者的胫骨近端的轴向施加应力进行试压，压力最高达到650 N，使用10 N/s的加载速度。3）扭转强度试验，从患者骨折的近端向内侧施加应力进行扭转，扭矩最高不超过3 Nm，使用0.1 Nm/s的加载速度。如果患者骨折的缝隙出现了很明显的加宽或者有新的骨折出现，以及固定已经失效以后患者出现了极限的压缩载荷，将压缩极限载荷加之位移的压缩曲线记录好。

1.7.4 骨折愈合时间通过影像学观察，患者的骨折线处可以看见骨痂，并且骨痂呈现出连续性的，而观看骨折线已经模糊，患者活动是自如的，且无压痛感，将骨折处观察连续2周未看见呈现出变形。

1.8 疗效判定标准显效：通过X片观察，患者的骨折已经愈合，患者的疼痛感消失，其关节能够正常活动。有效：通过X片观察，患者的骨折基本愈合，患者的疼痛感觉的程度和持续时间减少超过50%。无效：通过X片观察，患者的骨折并不愈合，患者的疼痛感的程度得不到到改善。

1.9 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验;计数资料用百分比/率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的临床治疗效果比较实验组治疗的有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者的骨折愈合时间、住院时间和结骨痂时间比较观察组的骨折愈合时间、住院时间和结骨痂时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 2组患者治疗前后的血液流变指标改善情况观察组经治疗后的血液流变指标改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 2组患者治疗后的生物力学指标比较观察组经治疗后的生物力学各项指标明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 2组患者治疗前后的血清炎性反应因子的改善情况比较观察组经治疗后的血清炎性反应因子各项指标改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

胫骨中下段骨折出现不愈合的时候较多，其骨折多数是由于外力作用所导致的。胫骨骨折往往患者的韧带，肌腱，肌肉以及关节全部会受到牵连，而且患者的神经组织以及血管也会受到损伤，因此患者常会出现疼痛，肌肉痉挛的症状，以及出现循环系统受损运动障碍的状况。胫骨的解剖结构比较独特，此为导致骨折不易愈合的主要因素，此外，其不易愈合的因素还有患者骨折的严重程度以及医源性等多种因素，患者的胫骨与踝骨较接近，其血运较差，因此一旦该部位发生骨折，其周围的血管会受到较重的伤害，骨折处得不到充足的血液滋养故很难愈合。此外由于胫骨骨折会导致其周围软组织以及皮肤发生缺损，如果骨折是粉碎性的则更加难以愈合。而胫骨骨折不愈合的因素如果是医源性的，其主要因素包括选择了不适当的固定方式，固定的不够稳固，复位以及切口的操作不够细致，骨折处附近的软组织以及骨膜被过度剥离等。胫骨骨折不愈合的因素还包括患者自身的因素，如患者术后进行了不当运动，不遵医嘱进行康复之劳，过早地进行了负重活动等。因此对于胫骨中下段骨折不愈合的治疗关键是选择适当的手术方式进行有效的骨折对位以及固定。而现代临床中微创植骨治疗采用髓内钉固定极具优势，使用其固定不仅可以满足生物力学的要求，而且对骨折端有很好的保护和稳定作用，而且在治疗期间对患者的骨膜不需要太多的剥离，不会有过大的软组织显露，患者骨折处的微循环环境不会受到过多的影响，故患者骨折愈合更加顺利。此外患者可以均匀地使骨折的部位受力，因而骨痂的形成会受到刺激，术后不需要使用夹板或者石膏进行固定，患者可以及早活动，对于关节的复原具有促进作用[9-12]。

对于胫骨中下段骨折除了植骨手术的治疗，中药治疗也受到了越来越高的重视。中医认为，气血是维持人体物质活动的基础，发生骨折以后患者的筋骨和皮肉不仅会受到伤害，其气血经络也会受到损害，患者的血液偏离经脉而在体内潴留，气血瘀滞，从而使患者的血气不通，因此中医治疗骨折从祛瘀着手，进而使骨折愈合。此外由于手术治疗往往会对患者造成二次创伤，因此患者的血清炎性因子在血液循环中的释放会大幅度的增加，因此会出现疼痛以及肿胀等情况，患者运动会进一步的受到限制，从而发生恶性循环。患者体内有炎性因子出现时，IL-6是最早产生，其由巨噬细胞释放，与单核细胞一起是炎性反应的2种细胞。在患者出现炎性反应时，血清IL-6水平会被提高;而具有促炎活性的TNF-α还会对患者的免疫生物活性进行调解;IL-6和TNF-α協同对骨折造成病理性的伤害。因此抑制血清细胞炎性因子的释放对于骨折的愈合具有积极的影响作用[13-16]。本临床观察表明，使用中药活血接骨汤辅助治疗，患者血清炎性因子水平得到更加有效的改善，血液流变指标改善也较为显著，因此患者骨折愈合效果极具优越性，住院时间以及骨折愈合时间均降低。

活血接骨汤出自《辨证录》，此书是由清代陈士铎所著接骨门说，其认为瘀血是导致骨折不愈合的主要因素。活血接骨汤对于骨折端的微循环具有极强的改善作用，能够加速血肿的机化，使患者的骨痂厚度和强度得到加强，骨质盐钙沉积会得到促进，同时对于生长因子具有调控作用。按照书中所说，治疗骨折需要首先将瘀血活化，因此接骨续筋和化瘀活血是治疗骨折的关键。在活血接骨汤内，富含自然铜、骨碎补及土鳖虫，此3种药被誉为“接骨三宝”，在中医治疗骨伤中应用广泛;没药和乳香具有行气作用，对于气血运行的推动效果显著，从而祛除瘀血;土鳖虫的通络以及逐瘀效果显著。因此，在治疗胫骨中下段骨折时联合微创植骨治疗，可使患者血气畅通，不留瘀血，因此治疗快速且效果更佳。而在西医理论中，骨折的愈合以再生成骨细胞为基础，而成骨细胞在骨膜中生成纤维性的骨痂，其骨痂在经过钙化，从而成骨性的骨痂形成，之后经过再次的塑形以及改造最终达到愈合。活血接骨汤对于骨细胞的活性具有极高的促进作用，同时对于骨痂的强度具有加强的作用，促进骨折的愈合。土鳖虫对于血管的形成具有促进作用，同时促进破骨细胞以及骨细胞的活性，增加其数量，对于骨痂的塑形具有极高的促进作用。骨碎补对于可以诱导纤维细胞转化的铜、铁、钙、磷离子的沉积具有促进作用，从而使成骨在骨膜内的形成加速[17-20]。综上所述，活血接骨汤联合微创植骨治疗胫骨中下段骨折不愈合的临床治疗效果显著，对于患者血液流变具有积极的影响作用，患者预后的生物力学水平具有较高的优越性，患者血清的IL-6，TNF-α和CRP水平改善显著，对于胫骨中下段骨折不愈合的临床治疗意义重大。

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（2018-07-13收稿责任编辑：芮莉莉）

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