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基于文献研究PCI术后伴焦虑抑郁中医药治疗进展

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翟晶王凤荣

摘要冠心病PCI术后伴焦虑抑郁状态患者逐年增多，严重影响患者预后及生命质量，因此，我们需要将心理干预与心血管疾病的防治置于同等地位。对此，系统收集和整理冠心病PCI术后伴心理问题的相关文献，共计28篇文献，有完整处方名称25首，没有处方名称自拟方3首，涉及中藥15类79种中药，治疗患者2 099例。使用频率较多的中药种类：补虚药、理气药、安神药、活血化瘀药、清热药。28篇文献中应用随机对照试验文献26篇，心理因素评估最常用的方式为汉密尔顿焦虑量表及汉密尔顿抑郁量表。

关键词双心医学;冠心病;PCI术后;焦虑;抑郁;中药;量表;药物分析

Abstract The number of patients with anxiety and depression after postoperative PCI is increasing，which seriously affects the prognosis and quality of life of patients.Therefore，we need to put psychological intervention and prevention and treatment of cardiovascular diseases in the same position.To this end，we systematically collected and collated the relevant literature on psychological problems after postoperative PCI for coronary heart disease.A total of 28 papers were collected，including 25 complete prescriptions，3 self-made prescriptions without names，involving 15 types of Chinese medicines，a total of 79 kinds of Chinese medicines，totaling 2099 patients.The types of Chinese medicines used frequently are：medicines of tonifying deficiency，medicines of regulating qi，medicines of tranquilizing mind，medicines of activating blood circulation and removing blood stasis，and medicines of clearing away heat.Among them A total of 26 randomized controlled trials were collected.Hamilton Anxiety Scale and Hamilton Depression Scale were the most commonly used methods for assessing psychological factors.

Keywords Psycho-cardiology; Coronary heart disease; Postoperative PCI; Anxiety; Depression; Traditional Chinese medicine; Scale; Drug analysis

随着“双心医学”即生物-心理-社会医学模式的形成，双心医学诊疗模式逐渐受到关注。双心医学指心血管疾病合并心理障碍，是探究和处理与心血管疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的科学[1]。冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是心血管病最常见疾病之一，威胁着人类的身心健康。经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是指经心导管技术疏通狭窄，甚至闭塞的冠动管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。近年来，该项技术越来越成熟且安全有效，越来越多的冠心病患者接受并选用此项技术进行治疗，是目前治疗冠心病的主要方法之一，尤其急性心肌梗死的治疗取得了突破性进展。但由于支架造成的经济问题、术后长期服药、担心手术并发症等原因，这些负面情绪使交感神经系统亢进，体内儿茶酚胺浓度升高，极大地影响临床疗效和远期预后。研究[2]表明，精神心理障碍已成为心血管疾病的独立危险因素。本研究以PCI术后合并焦虑抑郁状态患者为对象，从文献出发系统收集和整理PCI术后合并焦虑抑郁状态的相关临床文献，从PCI术后合并焦虑抑郁状态的临床表现、病因病机、诊疗方法、理法方药等方面进行综述，为心脏和心理“双心”疾病临床诊治提供循证医学根据。

1 PCI术后合并焦虑抑郁状态的临床表现

冠心病PCI术后患者可出现不同程度的心理障碍及植物神经功能紊乱的表现。一般早期症状不典型，以消极情绪为主，表现为情绪低沉、过度思虑、睡眠障碍、过度关注自己等症状，如未能引起重视，未受到及时诊治，将导致病情进一步加重，可能会出现精神紧张、思维迟滞、过度放大局部体征、对生活失去信心等表现[3]。

2 PCI术后合并焦虑抑郁状态的病因病机

PCI术是现代医学技术下的产物，古代并没有相关论述，但追其疾病源由仍属冠心病，可归属于中医心系疾病中的“胸痹”“真心痛”等范畴。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。总结胸痹病机为“阳微阴弦”即上焦阳气不足，下焦阴寒内盛，为本虚标实之证，本虚主要是心气（阳）虚或心阴虚，心脉失养;标实主要是瘀血、痰浊及寒凝，遏闭胸阳，痹阻心脉。心痛是胸痹的主要表现，阳微阴弦为其主要病机。而焦虑、抑郁等精神心理问题则归属于中医学“郁证”范畴。《景岳全书郁证》曰：“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”。表明“心”在情志疾病中起主导作用。《素问·举痛论》曰：“思则心有所存神有所归，正气留而不行，故气结矣”。《素问·本病论》亦云：“人忧愁思虑即伤心”，提示情志疾病亦可加重心系疾病。PCI术后合并焦虑抑郁状态则正是2者相互影响所致，可归属于“并病”范畴。另一方面，中医学心的生理功能包括“心主血脉”及“心主神明”2个方面，心主血脉又是心主神明的物质基础，因此心系疾病的患者往往先有血脉运行不畅的病理变化，逐渐又伴有情志精神异常的具体表现，可见心脏病伴情志精神异常的表现是具有中医病理生理基础的。总之，心病可引发情志疾病，情志病亦可加重心系疾病。

现代医家对此病有不同的观点，周欢等[4]认为PCI术后焦虑抑郁是“大气怫郁”所致，即“心伤，神已伤”，大气失于通达，可因实而郁亦可因虚而郁。王永霞教授[5]认为本病的根本病机为肝失条达和脾失健运，即“木郁土壅”。邓悦教授[6]认为情志因素是诱发本病的重要原因，主要病机是心气不足，心神失养。

3 PCI术后伴焦虑抑郁状态现代医家中医药治疗经验

于凯成教授[7]认为，本病应主要责之于心与肾，PCI术后患者大多数为久病，诸脏皆有虚损，以阴虚为重，病后脏腑虚损加重，尤以肾阴虚为主要病机，肾精不足，则生诸症，治疗应以补肾宁心、固护心肾为本，去标实之气滞血瘀。刘玉洁教授[8]采用中医五行之间生克关系，尤其注重心火与肝木之间的关系，即心气通则肝气通，心气结则肝气郁，认为本病应治以滋阴养血、清热疏肝。张军平等[9]认为PCI术后焦虑状态属于大气“陷而不升、囿而不举、困而不运”的功能受碍状态，倡导“升、举、运、转”四法，治疗上以提气、升举、运气、畅气为主。

4 PCI术后合并焦虑抑郁状态中医证型分布研究

目前PCI术后合并焦虑抑郁状态在临床上的辨证分型尚无统一的标准。张秀娟[10]对128例冠心病PCI术后患者的中医证型进行研究，伴随焦虑、抑郁状态患者的中医证型主要为气滞血瘀证、气郁痰滞证、肝郁气滞证，其中气郁痰滞证患者更容易伴抑郁焦虑状态。王慧聪[11]对92例PCI术后患者采用（HAD-A）及（HAD-D）进行心理测评，证型分别为气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻血瘀证、气阴两虚证及阳虚水泛证。其中单纯焦虑患者中气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻血瘀证HAD-A评分高于气阴两虚证和阳虚水泛证。抑郁患者HAD-D评分从高到低依次为气阴两虚证、阳虚水泛证、气虚血瘀证、痰阻血瘀证、寒凝心脉证、气滞血瘀证。共患焦虑抑郁患者中气滞血瘀证、痰阻血瘀证、寒凝心脉证HADS评分高于气虚血瘀证和气阴两虚证。陈韬[12]对120例PCI术后患者进行HAD-A及HAD-D量表测评，抑郁和（或）焦虑的发生率为42.50%，证型大部分集中在气滞血瘀证、气虚血瘀证及心血瘀阻证。

5 PCI术后合并焦虑抑郁状态中药治疗相关文献分析

5.1 文献检索计算机检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊数据库（维普VIP）、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国期刊全文数据库（万方）等。中文检索词为“PCI术后、冠脉介入术后、随机对照试验”等，根据不同数据库特点，制定相应检索策略及检索式。

5.2 文献纳入标准 1）研究类型：所有PCI术后中西医治疗相关文献，包括随机对照研究、方药、临床观察、典型医案等文献。2）干预措施：观察组和对照组中方药，包括经方、自拟方、单味中药等。

5.3 文献排除标准排除综述类、方药机制、药理、药效、观察组单独用针灸治疗等文献。

5.4 文献涉及处方分析

5.4.1 处方名称通过检索收集PCI术后合并焦虑抑郁状态中西医结合治疗相关文献，选取随机对照研究，方药、临床观察、典型医案等文献，最终入选28篇，涉及处方28首，临床用方见表1。

5.4.2 中药功效按照中药功效分析，28篇中药治疗PCI术后合并焦虑抑郁状态文献共涉及共涉及中药15类79种，使用频次药物种类排名依次为补虚药、理气药、安神药、活血化瘀药、清热药等。见表2。

5.4.3 中药药味将治疗PCI术后伴焦虑抑郁状态所有中药处方中的具体药物，按使用频次进行排序，结果表明，治疗PCI术后伴焦虑抑郁状态最常用的中药，使用频次由高到低排列前10名依次为：甘草、柴胡、茯苓、丹参、白芍、酸枣仁、当归、陈皮、半夏、川芎，郁金。见表3。

5.5 患者心理状态评估方式

入选28篇随机对照试验，患者心理状态评估使用频率最多的为HAMA量表及MAMD量表，评估方式使用情况见表4。

6 其他相关疗法

相关研究[40]表明，心脏康复综合干预治疗能有效提高AMI患者PCI术后运动耐力，改善患者心脏功能，促进康复，提高患者术后生命質量，包括健康教育指导、心理疏导、用药指导及并发症监测指导等。姚海英等[41]应用五行音乐疗法对PCI术后围手术期患者焦虑状态进行干预，干预组与对照组均应用状态焦虑量表（S-AI）评分，结果显示干预组评分显著低于对照组（P<0.05）。另外针刺疗法[42]、传统运动疗法[43]（太极拳及八段锦等）等，均能改善冠心病PCI术后焦虑紧张的情绪，从而有利于患者的康复，提高患者术后生命质量。

7 讨论

随着人们生活水平的提高、生活方式的多样性、环境等不可变因素的影响，冠心病患者逐渐增多，并显著年轻化，越来越多的患者及家属选择支架治疗。但支架在缓解患者因冠心病带来的症状的同时，也很有可额能随之引起患者焦虑抑郁等情志问题，也同样威胁患者的生命健康。西医抗抑郁焦虑治疗不良反应相对较多，药物依赖性较大，近年来，中医药疗法脱颖而出。通过文献整理，PCI术后中医辨证分型主要包括：气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻血瘀证、气阴两虚证、气郁痰滞证、肝郁气滞证及阳虚水泛证，不同证型术后伴焦虑抑郁状态严重程度，及出现症状的时间不同，其中以气郁痰滞证、肝郁气滞证、气滞血瘀证患者术后伴焦虑抑郁状态症状更明显，出现时间早。选用中药数据分析表明，PCI术后伴焦虑抑郁状态中药治疗以补虚药、理气药、安神药、活血化瘀药为主，其中使用频率较多的前10名依次为：甘草、柴胡、茯苓、丹参、白芍、酸枣仁、当归、陈皮、半夏、川芎。数据表明大部分医家治疗此病以疏肝行气解郁，宁心安神定志为主，且治疗效果显著。对于心理因素的评估，使用最多的为汉密尔顿焦虑量表及汉密尔顿抑郁量表。

虽有不少医家对“双心医学”开始关注，但此病在中医辨证分型、用药选方治疗方面仍然存在诸多问题，应做大样本的数据分析，使研究结果更加真实可靠。真正使心理干预及心血管疾病的防治置于同等地位，患者身体及心理都能得到极大的安慰，走向身心健康之路。

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（2019-06-01收稿责任编辑：芮莉莉）

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