| 标题 | 从伤寒论三阴三阳辨证谈保胃气在胃大部分切除术后的重要性 |
| 范文 | 王海芳 李仝 王凯源 于川 陶庆春 摘要 “保胃气”的思想贯穿《伤寒论》始终，胃气的强弱对疾病的发生、发展、转化和预后有重要的影响，所以在各种疾病的治疗中都应重视胃气的根本作用。倾倒综合征（DS）是胃癌术后常见的并发症，胃切除术使胃气受损严重，引起消化道甚至全身不适反应。《伤寒论》中“保胃气”的思想对倾倒综合征的治疗具有重要的临床意义。 关键词 保胃气;伤寒论;胃癌术后;倾倒综合征;三阴三阳辨证 Abstract The idea of “protecting stomach qi” runs through the Shanghan Lun.The strength of the stomach qi has an important influence on the occurrence，development，transformation and prognosis of the disease.Therefore，the fundamental role of stomach qi should be paid attention to in the treatment of various diseases.Dumping syndrome（DS） is a common complication of postoperative gastric cancer.Gastric resection causes severe damage to the stomach qi and causes digestive tract and even systemic discomfort.The idea of “protecting the stomach qi” in Shanghan Lun has important clinical significance for the treatment of dumping syndrome. Keywords Protecting stomach qi; Shanghan Lun; Postoperative gastric cancer; Dumping syndrome; Syndrome differentiation of three yin and three yang 中圖分类号：R249.2/.7;R273;R241.4文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.11.024 倾倒综合征（Dumping Syndrome，DS）是胃切除术后常见的并发症，由于胃大部切除术切除了一部分胃组织，失去幽门或胃的正常生理功能后，胃内容物快速进入小肠从而发生胃肠道和神经循环系统的症状[1]。《伤寒论》中“保胃气”思想指导该病治疗临床疗效显著。我们于临床中研习《伤寒论》，细揣古今医家之治验，略有所悟，本文就“保胃气”来探讨DS之治疗。 1 《伤寒论》中的“保胃气”思想 《伤寒论》是辨证施治的经典之作，“保胃气”的思想贯穿六经病治疗的始终，“保胃气”即是保脾胃之气[2]。书中虽以六经分治，但是“保胃气”的思想则一，体现在制方、理法、治则、服药、调护、禁忌等方方面面。 1.1 三阳病治疗中的“保胃气”思想 三阳病正气尚足，病证以实为主，所以三阳病的治法除少阳病治以和法外，其余则以汗吐下为主。太阳阳明病虽以祛邪为法，但是祛邪中不忘顾护胃气，而祛邪也是为了保胃气。 太阳病表证应当发汗，表实无汗用麻黄，若麻黄汤证一汗不解，则不再大发汗而转用桂枝汤，如第42条“外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”，第44条“外证未解……欲解外者，宜桂枝汤”，第57条“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，因汗属津液而生于胃，汗多则亡胃中津液。即使是麻黄重用六两的大青龙汤方后也注明“取微似汗”“一服汗者，停后服”，并且一再叮咛“脉微弱，汗出恶风，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤”，即要与表虚的桂枝汤证分清，汗多伤津胃中干燥则易变生他病。表虚有汗用桂枝，但因为虚而更加重视胃气的保护，如第12条“桂枝汤”方中桂枝、芍药调和营卫，生姜、大枣、炙甘草滋补脾胃，服药后又叮嘱患者食用热稀粥补充胃气，且不能大汗出，生恐汗多伤津液，因津液由胃化生。若是表证而胃气更虚，则更应该加入健胃之品，扶正胃气而和表，如第62条“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”。若是表证过汗，或者误下，如第60条“下之后，复发汗”，严重损伤津液，胃阳大伤，则急用干姜、附子救胃气。若是表证兼里虚，里虚更甚则舍表救里，如第91条“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里……宜四逆汤”，第372条“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里……宜四逆汤”，待里之胃气充足，再用桂枝汤和表。 病入少阳，则“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相博，结于胁下，正邪分争（第97条）”，此时用小柴胡汤和其表里，方中用人参、大枣、甘草培补胃气，胃气强则能退邪外出。 阳明病热实在里，无形之热弥漫表里则用白虎汤清凉泻热，虽用石膏知母之寒凉，也不忘加入粳米、甘草护胃;若胃中津液大伤，“大烦渴不解（第26条）”，“舌上干燥而烦，欲饮水数升（第168条）”，“口燥渴（第169条）”，则更加入人参滋胃中津液。若热实燥屎结在里，则用承气汤下之，而通下之时更为小心谨慎，若表不解，则不能下，生怕下早损伤胃气，引邪热内陷，如第48条“太阳病不罢者，不可下”，第208条“外未解……不可与承气汤”，必待表解，“有潮热”，“手足濈然汗出”里实确定无疑，才能放心攻下。攻下之时同样重视邪与正的强弱，如第208条虽然“腹大满不通”，确定为里实可攻下之证，但仅有腹满而无燥实，故仅用小承气汤“微和胃气，勿令至大泻下”，第209条已“不大便六七日，恐有燥屎”，只是用小承气汤试探，若“转矢气”，确定里有燥屎无疑，才“可攻之”，第250条太阳病已经发汗吐下，胃中津液已伤，“微烦，小便数，大便因硬”，虽为可下之证，但只用小承气汤“和之”。下不宜早，恐伤胃气，而病情转变迅速时，又应当机立断，如“阳明病，潮热，大便微硬（第209条）”，虽然大便微硬，但是潮热来势汹汹，则应与大承气汤荡涤邪实，又如第252条、253条、254条三急下证，邪热汹涌，恐胃中津液亡失，故急下存阴，祛邪所以护胃。 1.2 三阴病治疗中的“保胃气”思想 三阴病本身就有阳气不足的因素存在，治不得法则更容易损伤胃气。 太阴病中焦虚寒，胃气虚弱，若是误下，“必胸下结硬”，所以自利不渴的太阴病“当温之，宜服四逆辈（第277条）”，散中焦寒邪，培补脾胃之阳气。若胃气充实，脾胃阳回，则“虽暴烦下利日十余行，必自止（第278条）”，这是正气驱邪外出的表现。太阴病虽为虚，但有时则夹实，如279条桂枝加大黄汤证，此时虽然需用下法，但考虑胃气虚弱，所以“设当行大黄、芍药者，宜减之（第280条）”。 少阴病肾阳虚衰，肾阳不足则脾土不暖，所以少阴易与太阴同病，出现吐利等症状，如第292条“少阴病，吐利”，第295条“少阴病，恶寒身蜷而利”，第296条“少阴病，吐利躁烦，四逆”等。判断预后的方法就是胃阳是否恢复，有胃气则生，如第287条“少阴病……自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈”，第288条“少阴病，下利，若利自止，……手足温者，可治”，第289条“时自烦，欲去衣被者，可治”，第292条“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死”;无胃气则死，如第295条“恶寒身蜷而利，手足逆冷者，不治”，第296条“吐利，躁烦，四逆者，死”，第297条“时时自冒”，第298条“四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死”第299条“息高者，死”，第300条“脉微沉细，但欲卧，汗出不烦，自欲吐……自利，复烦躁不得卧者，死”。所以在少阴病的治疗中应当时时注意胃气的强弱，一旦发现胃气损伤，疾病进，则及时治疗，如第323条“少阴病，脉沉者，急温之”。少阴病虽为阳虚，但是病若转入阳明，则耗伤津液更为迅速，更当急下存阴，如第320条“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之”，第321条“自利清水……口干燥，可下之”，第322条“少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之”，这是以泻为补，顾护胃气的良法。 厥阴病寒热错杂，阴尽阳回，阳既不盛，阴亦未退，此时则小心培护阳气，消除阴翳，如第329条“渴欲饮水，少少与之”为胃阳回复，只能喝少量水以和胃气，若饮水多则损伤胃气，不利于胃气恢复。若是“诸四逆厥，不可下之，虚家亦然”，因诸四逆厥为胃阳不足，不能输布阳气于四肢，此时若下则更伤胃阳，故不可下。 综上可知，保胃气不仅是指用补益脾胃的药物纯补胃气，更突出了“保”的意义。从正虚的角度看，补益脾胃是保胃气，从邪气的角度看，祛除邪气，不使邪气进一步损伤脾胃之气也是保胃气。 2 “保胃气”思想对DS的指导意义 2.1 DS的病机 DS可以分为早期DS和晚期DS，早期DS是指术后1个月内发生的症状，进餐后1 h即出现腹胀、肠鸣、腹痛、腹泻、反酸、恶心、呕吐等，晚期DS是指手术半年后发生的症状，常在进餐后1～3 h出现全身症状如乏力、头晕、心慌、汗出、饥饿感等[3]。《灵枢·平人绝谷》说：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居，故神者，水谷之精气也……故平人不食饮七日而死者，水谷精气津液皆尽故也”。只有胃和肠的功能配合好，才能使气机上下通行，生理功能正常，精神才能安定。胃为水谷之海，胃大部切除术后胃容量减少，不能使水谷在胃中保留足够的时间，所以胃对水谷的腐熟作用减弱，未尽腐熟的水谷直接注入小肠，小肠的泌别清浊作用则受到影响，水谷不能转化为精微物质输布全身，直接排出体外，导致“水谷精气津液皆尽”，所以出现乏力、头晕、汗出、心慌等症状。手术直接损伤胃部[4]，临床上DS表现出的症状也以脾胃症状为主，所以DS的病位在脾胃。手术使胃气大伤，一方面影响磨水谷化精微的功能，另一方面则胃气虚弱，邪气来凑，痰饮水湿内停，甚者邪气化热，出现恶心、呕吐、反酸等一系列症状。所以DS的病机不只是以胃气损伤为主的虚证，还有因胃气损伤导致邪气停留的虚实夹杂证。从《伤寒论》的“保胃气”内涵分析，DS的治疗也应包括祛邪和扶正2个方面，其这与DS所表现出的病机是相符的。如杨德明[5]依据自身20余年治疗DS的经验总结辨证4法，然纵观其辨证依据出于虚实两端，治疗亦从扶正驱邪入手;杨国斌等[6]依据DS患者脾胃气虚、气机壅滞之证候特征，采取补中益气，降逆和胃之法治疗难治性DS，取得良好疗效;郑晓川[7]对70例DS患者进行临床对照试验，总结出依据患者气血不足，气滞湿阻血瘀的证候特点遣方用药，使DS患者临床治疗总有效率显著提高;彭仁通[8]依据患者“本虚标实”的病机特点，以健脾益气、泄满除胀为基本之法遣方用药有效提高患者临床疗效。 2.2 “保胃气”思想可指导DS的处方用药 通过临床观察总结，笔者將DS患者归类为脾胃气虚、脾胃阳虚、脾虚夹痰饮水湿、脾虚寒热错杂4类。脾胃之气虚弱的患者，用补益脾胃的药物则可，补脾胃之气即是“保胃气”;脾胃虚弱夹痰饮水湿，或脾虚寒热错杂的患者，根据祛邪即是“保胃气”的原则补正与祛邪同用。如脾胃气虚的DS患者进食后上腹胀，可有恶心，腹泻，可伴肠鸣，由于胃气虚弱，营养吸收不良，可有乏力、心慌，舌质淡或偏黯，舌苔薄白，脉偏细弱，这类患者补益脾胃之气症状就能好转，可用四君子汤或六君子汤类[9];若是腹胀满症状明显，虚实夹杂，可用厚朴生姜半夏甘草人参汤[10]消补同用，补充脾胃之气的同时消除胀满;若是患者乏力明显，进食后胃部胀满且有下坠感，喜温，喜按，此为中气下陷，可用补中益气汤;若患者心慌明显，面色潮红，有时自觉发热，四肢有麻木感，失眠，此为脾胃气虚兼血虚，可用八珍汤;若患者腹部常觉拘急，或有疼痛，汗出明显，此为此为中焦虚弱，肝气克脾，可用黄芪建中汤;若患者四末凉明显，大便稀，甚至如水，常觉胃中冷，此为脾胃阳虚，可用理中汤;若寒冷甚，兼肾阳虚者，可用四逆汤。脾虚夹饮的患者因水饮上冲，故头晕目眩，呕吐，心悸，吐水，面色白，舌淡苔白或滑，脉沉或弦，宜温阳化饮，可用苓桂术甘汤[11];若患者吐出痰涎为主，此为脾胃虚弱而夹痰湿，可用二陈汤，若患者胃部痞满，常吐痰涎，打嗝，此为中虚痰气互结，可用旋复代赭汤。脾虚寒热错杂的患者胃部常觉饱胀，按压时不舒，常有口干、口苦等热象，恶心、呕吐、嗳气，肠鸣腹泻，舌红，苔腻偏黄，脉细而数，可在半夏泻心汤[12]、生姜泻心汤[13]、甘草泻心汤[14]中斟酌使用。 从4类患者的用药可知，脾胃虚弱是DS患者的基础，脾属太阴，喜暖喜燥，DS患者又常夹痰饮水湿，“病痰饮者，当以温药和之”，故从“保胃气”的思想治疗这类DS患者则以温药为主，一方面温脾补气，一方面使痰饮消散，若寒热错杂，则温药与凉药同用，辛开苦降，平调寒热而和胃。 2.3 “保胃气”思想可指导DS的辅助疗法 《伤寒论》中的“保胃气”思想不仅体现在制方、理法、治则、服药上，还体现在调护、禁忌等方面[15]。大病后有劳复者，如《伤寒论》第393条，有食复者，如第398条云：“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”。DS患者亦为大病之后脾胃气尚弱的状态，此时在饮食上应注意，进食后保持平卧，减少起身活动，病且要配合合适的食物，保持一定的进食量，这即是DS患者的一般治疗。如李晟等[16]使用药膳馒头早期干预脾虚型胃手术后DS患者，有效改善近期生命质量。周志成[17]运用顾护患者脾胃功能的思想，中西医结合治疗胃术后DS取得显著疗效。 DS患者胃气虚弱，甚至胃阳虚弱。第292条云：“吐利……脉不至者，灸少阴七壮”，第304条“口中和，其背恶寒者，当灸之”，第325条“当温其上，灸之”，第343条“脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴”，第349条“脉促，手足厥逆，可灸之”，第362条：“下利，手足厥冷，无脉者，灸之”，书中根据寒者热之的原则，虚寒证用灸法来补胃阳，保胃气。DS患者若是胃阳不足，可选取脾胃经腧穴进行艾灸，如中脘、神阙、关元、气海、足三里等穴位。此外，黄捷平等[2]以扶正护胃为治则结合中药离子导入技术与单纯运用内科治疗相比，疗效显著提高。王勇[18]曾对艾灸治疗胃切除后DS进行个案分析，其治疗取得良好疗效。 3 李仝教授应用“保胃气”思想治验举隅 案例1：某，男，42岁。2017年11月2日就诊。患者因胃癌行胃大部切除术1个月余，术后恢复良好，惟上腹不适，进食少，进食后胃胀，恶心，心悸，头晕，汗出，面无光泽，精神萎靡不振，舌淡苔薄，脉细弱无力。诊断为DS。考虑患者术后胃气损伤，脾胃虚弱，治疗应当补益脾胃，充足胃气，予六君子汤[19]。处方：党参15 g、茯苓9 g、白术9 g、炙甘草6 g、陈皮15 g、清半夏6 g。患者服用7剂复诊，上述症状减轻90%，精神转佳，续服3剂善后。 案例2：某，男，50岁。2018年3月11日就诊。患者因胃癌行3/4胃次全切除术3个月余，术后胃部胀满，有时隐痛，频频欲呕，起立时加重，有时吐清水，心慌，头晕，腹泻，诊断为DS，曾用颠茄片、胃复安等对症治疗，但无好转。舌淡，苔白滑，脉双弦。考虑患者胃气虚弱，水饮停于胃中，饮不去则胃气不能复，当去饮和胃，予苓桂术甘汤[20]。处方：茯苓20 g、白术15 g、桂枝15 g、炙甘草10 g。服药5剂后患者诸证消失，惟剩乏力，饮食少，考虑脾胃气虚，予四君子汤2剂（制成散剂）善后。 案例3：某，男，46岁。2018年11月13日就诊。胃癌胃大部切除术后2月，术后恶心呕吐，胃胀不能进食，大便泄泻，肠鸣，诊斷为DS。就诊时见泛呕频频，口干，口苦，头晕，胃部胀满，不能进食，肠鸣腹泻，舌尖红苔黄腻，脉弦。考虑患者脾胃虚弱，寒热虚实错杂于中焦，胃气不舒，当辛开苦降，祛除中焦湿热，健脾和胃，予半夏泻心汤[21]。处方：清半夏12 g、黄芩9 g、黄连3 g、党参9 g、大枣12 g、炙甘草6 g、干姜6 g。服用7剂后患者复诊，症状减轻70%，予续服5剂。 按：在DS的治疗中，始终以培护胃气为主，虚则补之，如案例1，纯补脾胃则可使胃气得保;若饮邪停胃，纯补则助邪，此时应祛邪而保胃气，如案例2;若寒热互结，虚实夹杂，则寒热攻补并用，一则护胃补胃，一则祛邪保胃，如案例3。 4 小结 《伤寒论》“保胃气”的思想应用于DS的治疗具有重要的指导意义。“保胃气”重在“保”，故补脾胃可以“保胃气”，祛邪也是“保胃气”。DS是因胃部损伤引起的并发症，有胃气则生，无胃气则死，术后胃气损伤，如不能很好地保护胃气，则患者的术后生命质量会受到严重的影响。在DS治疗中，始终把“保胃气”放在第一位，则后天之本不至于败，人则不至于死。 参考文献 [1]黄捷平，杨德平，胡美英.中药离子导入综合治疗胃倾倒综合征临床观察[J].中国中医药现代远程教育，2018，16（23）：110-112. 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