| 标题 | 中医多途径治疗重症急性胰腺炎的研究进展 |
| 范文 | 袁铁超 陈国忠 王婕 摘要 重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是临床常见的急腹症之一，其具有起病急，进展迅速，治疗时间长，费用多，病死率较高等特点，其中医病名有“胃心痛”“脾心痛”“结胸”“阳明腑实证”等。中医认为重症急性胰腺炎的病因是暴饮暴食、嗜食酒甘辛辣肥厚味，情志不遂或食积蛔虫妄动，以致湿热毒瘀互结，壅滞气机。目前，中医药被认为可有效治疗重症急性胰腺炎的手段之一，多途径给药方式有中药口服、中药高位保留灌肠、中药外敷以及针灸联合中药等。 关键词 重症急性胰腺炎;中医治疗;研究进展;多途径;中药口服;中药灌肠;中药外敷;针灸 Abstract Severe acute pancreatitis is one of the common acute abdominal diseases in clinic，which has the characteristics of rapid onset，rapid progress，long treatment time，high cost and high mortality etc.Among them，the names of doctors and patients include“stomach heartache”，“spleen heartache”，“knotting chest”，“Yangmingfu empirical evidence”etc.Traditional Chinese medicine believes that the etiology of severe acute pancreatitis is overeating，excessive consumption of wine and sweet and spicy hypertrophic taste，emotional paralysis or food product ascaris rashness，so that dampness and heat deposition，stagnation of qi.At present，traditional Chinese medicine is considered as one of the effective means to treat severe acute pancreatitis.Multiple ways of drug administration include oral administration of traditional Chinese medicine，enema with high retention of traditional Chinese medicine，external application of traditional Chinese medicine and acupuncture combined with traditional Chinese medicine.In this paper，the research progress of the above mentioned traditional Chinese medicine multi-channel treatment of severe acute pancreatitis is reviewed. Keywords Severe acute pancreatitis; Treatment of traditional Chinese medicine; Research progress;Multi-channel; Oral Chinese medicine;Traditional Chinese medicine enema;Traditional Chinese medicine external treatment; Acupuncture 中圖分类号：R242;R576 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.16.036 重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是临床常见的急腹症之一，其具有发病急，病情进展迅速，治疗时间长，花费多，病死率较高等特点，一旦发病往往需要立即住院治疗[1]，严重病例也与持续性器官衰竭（呼吸，心血管或肾功能衰竭持续超过48 h且不能自行恢复，可累及一个或多SAP个脏器）和全身炎性反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）等全身并发症有关，其中医病名有“胃心痛”“脾心痛”“结胸”“阳明腑实证”等。中医认为，六腑以通为用、以降为顺，主要以“清”“下”“消”法为用。目前研究认为中医药治疗SAP的疗效显著，多途径给药方式有中药口服、中药高位保留灌肠、中药外敷以及针灸联合中药等。 1 中医学对SAP病因病机的认识 中医认为，SAP的严重程度主要表现在脾，胃，肝，胆，病位在里，病性为实热。王佳等[2]根据其肝气瘀滞，郁而化热以至腑气不通的病机，结合“腑以通为用”，提出行气疏肝、清热通腑泻下的治法。刘玉蕊和乔元娇认为[3]SAP早期症状腹胀伴发热、排气、排便困难，是阳明腑实证“痞、满、燥、实”的典型表现，且在临床中少阳阳明合病多见。故SAP的早期的病因可概括为暴饮暴食、嗜食酒甘辛辣肥厚味，情志不遂或食积蛔虫妄动，以致湿热互结，壅滞气机，且气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，湿热蕴结，脾胃气机为五脏气机升降之枢纽，六腑以通为用，以降为顺，六腑不通、不顺，则中焦积聚湿热毒和血瘀，当中焦气机被湿热毒瘀之邪阻断，就会导致腑气不通，腑气不畅又可加重脾升胃降、肝胆疏泄、大肠传化等功能失常，使湿热毒瘀等诸邪更加难以去除，加重病情。故SAP的早期病机特点可概括为“湿热毒瘀”[4]，而目前大量的研究证实，在中医药理论指导下，结合中药内服、外治等治疗方法能在早期有效干预SAP病情的进展。 2 中医辨证分型与辨证论治 根据辨证论治和整体观念，SAP一般与急性胰腺炎一样将病程分为初期、进展期、恢复期，而辨证分型分为急性期：肝郁气滞证、肝胆湿热证、热结腑实证、毒瘀互结证、内闭外脱证;恢复期则以扶正防变为主。中华中医药学会脾胃病分会2013年最新中医诊疗专家共识意见指出[5]：肝郁气滞证以中上腹阵痛或窜痛，或向左季肋部、左背部窜痛，情志抑郁，脉弦紧或弦数等为主;肝胆湿热证以上腹胀痛拒按或腹满胁痛，身目发黄，黄色鲜明，大便秘结或呈灰白色，小便短黄等为主;腑实热结证以心下至少腹腹痛剧烈，有痞满燥实坚征象等为主;毒瘀互结证以腹部刺痛拒按不移，或可扪及包块或见出血等为主;内闭外脱证以脐周剧痛等为主。除了以上分型，还有许多医家在临床实践中提出了许多不同见解，生娣等[6]发现SAP除以上分型外还提出了饮停胸胁证，主要以胸腹部疼痛并按之较硬，大便秘结，烦躁，且胰腺假性囊肿伴胸腔积液等为主。虽然各医家对于SAP的辨证分型不同，但各分型的治法不尽相同，肝郁气滞证治以疏肝理气通腑，肝胆湿热证治以清肝利胆湿热，腑实热结证治以清热通腑攻下，瘀热（毒）互结证治以清热泻火祛瘀通腑，内闭外脱证治以通腑逐瘀，回阳救逆。 3 SAP的中医药治疗 3.1 中药口服 中药口服是最直接，操作最简便，且不损伤皮肤及黏膜的传统中医给药方式。口服中药方剂治疗SAP，主要治法是清热通腑，解毒散结，主要方剂是承气汤类、单味大黄等。肖桂林等[7]发现，口服大黄煎剂对于SAP胃肠热结证有很好疗效，其机制可能是加速体内毒素和脂多糖等炎性反应递质的排泄和吸收;涤荡胃肠积热，使肠黏膜充血、水肿状态得到缓解，有效抑制肠道炎性反应递质产生;肠道菌群保持稳定，使肠黏膜得到充分血液灌注，血管通透性下降，减少局部渗出，以致加快炎性吸收。虽然SAP的发病机制尚未在临床上得到阐明，然而，大部分学者认为这与胰酶自身消化、白细胞过度活化、肠道细菌失衡以及炎性反应递质的产生及其级联瀑布效应密切相关[8-9]，由中性粒细胞产生的炎性反应递质白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、白细胞介素-10（IL-10）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）在SAP发病过程中起着重要作用[10]，因此血淀粉酶（AMY）、内毒素（LPS）、白细胞（WBC）、IL-6、TNF-α、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBiL）作为评价SAP治疗效果的重要指标具有极高的研究价值，通过现代药理学，清胰汤显著增加了炎性产物的吸收率与清除率，使血浆内毒素、淀粉酶减低，大大减少了胰腺及周围组织的炎性反应，并保护了肝功能[11]。其研究结果表明，清胰承气汤能降低AMY、LPS、WBC、IL-6、TNF-α、AST、ALT、TBiL水平，发挥抗炎镇痛作用，缩短体温恢复、腹痛缓解及首次排大便时间，提高临床疗效。张伯臾教授根据SAP胃心痛拒按，痛及两胁，痞满，嗳腐欲吐，苔黄腻，脉弦滑等症状，辨证为少阳、阳明合病，并据“心胃痛须用劫药”“痛甚者，脉或伏，用药不宜守补”“通则不痛”等原则[12]，方拟[13]：大黄9 g、玄明粉9 g、枳实12 g、红藤30 g、山楂15 g、败酱草30 g，并临证加减，具有通里攻下、清热凉血解毒等功效，能排泄已被激活的胰酶，平衡肠道菌群，改善胰腺灌注，消除内毒素，有利炎性反应的缓解和减轻组织受到的伤害，除此之外再结合针刺及西医对症治疗，AMY、AST、ALT、TBiL水平显著降低，病情得到有效控制。 3.2 中药灌肠 SAP的中药灌肠法与中药口服法方药基本一致，常用方药有承气汤类、单味大黄、甘遂等，其优于静态的西医疗法，采用动静结合，上下共进的方法，在缓解肠麻痹、维护肠道屏障功能，減轻炎性反应和内毒素血症所致的血行瘀滞、气机阻滞、热毒互结、腑气不通等病理状态，减轻高凝状况改善胰腺微循环有显著功效，能有效发挥中医药的协同作用。 承气汤类主要是以大承气汤为主的方剂。大承气汤是中医常用经典方剂，其最早记载于张仲景《伤寒杂病论》，是中医中健脾兴胃传统用药[14-15]，以大黄、芒硝、枳实、厚朴治疗“痞、满、燥、实”的阳明腑实证。目前以大承气汤的变方加减用药治疗SAP为主。刘炳炜等[16]用柴芍承气汤灌肠治疗SAP患者，发现柴芍承气汤可有效清除血清TNF-α等炎性反应递质，提高脏腑器官功能，阻断全身炎性反应综合征级联反应，促进患者胃肠道蠕动，恢复胃肠道动力，有效降低腹腔内压力，改善心功能，纠正酸中毒及血气状态。杨柳青和万亚东[17]在西医治疗基础上使用复方大承气汤灌肠治疗SAP患者，研究发现，其成分可联合作用于胃肠道，使胃肠功能平衡、抑制胃肠道有害菌传播和转移，从而保护胰腺，减少炎性病变及抑制炎性反应恶化。 除中医复方外，单味大黄对于SAP也是疗效显著。大黄药性苦寒，能够泻热毒，破积滞，行瘀血。裴菊红等[18]采用生大黄水高位灌肠联合胃管注入治疗SAP，认为灌肠生大黄水可直接被直肠组织丰富的黏膜细胞充分吸收，可抑制氧自由基释放，降低血管通透性，使消化道黏膜由吸收性上皮转化为免疫性上皮，肠黏膜屏障得到保护，维护肠道菌群平衡[19]，同时能降低多器官损伤的并发症。另外，蒽醌类衍生物，大黄素、芦荟、大黄酸等大黄的有效成份在治疗SAP中[20]，不仅能起到很好的抗酸作用，其含有的大黄苷可以抑制胰液减少，番泻苷甲可以增强胃肠蠕动。 3.3 中药外敷 中药外敷是将中药剁碎或加入中药粉末，然后加入辅料，混合成糊状，涂在患处或某个穴位。其治疗原则是通过药物的直接和间接作用达到疾病预防和治疗的目的，其直接作用是药物本身通过皮肤的渗透和吸收进入人体，随着血液运行，发挥其药理作用和疾病预防。第2个间接作用指药物通过不断地刺激敷药的部位皮肤或是穴位，来调节整个机体的神经组织器官等功能，达到一个防病治病的一个功效。 中药外敷治疗SAP主要是以芒硝、芒硝加冰片等，或者外敷配合灌肠、配合口服。研究表明芒硝等中药外敷可以有效减少患者疼痛时间，快速减少腹腔积液，其改善患者预后作用原理是对网状内皮系统的明显刺激作用，增强网状内皮系统的增生与吞噬，并加强抗炎作用[21];在高渗的环境下借助渗透压，利用其主要成分吸收周围水分的原理[22]，促使腹腔积液快速吸收。将芒硝与清胰汤配合，发现芒硝内服外敷能提高腹水和炎性反应递质吸收率，减少胰腺肿胀、维护肠道功能、预防肠麻痹进而发展为腹膜炎、降低胰腺感染率，最终增强机体内在的抗病能力，促进淋巴生成[23]。腹胀、腹痛为SAP常见症状，其中腹胀主要由胰腺炎性渗出和炎性反应造成的肠麻痹所致[24]，张华虹等[25]利用生大黄联合芒硝外敷治疗SAP，发现大黄中的蕃泻叶A、大黄酸、芦荟大黄素、大黄素等成分，尤其是双蒽醌酮苷的蕃泻叶A对大肠有刺激作用，能增强大肠的张力和蠕动，减少水分吸收，达到泻热、通腑、破积导滞的目的，并通过中枢神经系统的影响起到镇痛、消炎的作用，因此SAP带来的腹胀腹痛问题可以运用生大黄联合芒硝外敷有效解决。 3.4 针刺 针灸疗法是一种利用中医理论指导针灸预防和治疗疾病的方法，其具有适应证广、疗效明显、操作方便、经济安全等优点。针刺疗法治疗SAP，能够显著改善腹部疼痛、恶心、胀满等症状，缩短住院时间，促进患者早日康复。目前临床主要运用针刺治疗SAP早期肺损伤、胃肠动力障碍等，常用穴位有：足三里、天枢、上下巨虚、太冲、中脘、内关、脾腧、胃腧等[26]。在中医“肺与大肠相表里”理论指导下，研究发现针刺肺与大肠背俞穴配伍中药复方大承气汤不仅可以改善SAP胃肠道症状，还可以影响中药在大鼠体内的药动学过程。张鲁军[27]以中医传统“脏腑经络理论”为指导，用循经取穴的方法针刺双侧足三里配伍其他穴位治疗SAP引起的胃肠动力障碍，发现其方法可以明显增强胃肠动力、缓解肠麻痹，在抑制胰酶分泌的同时，降低小肠炎性反应递质水平，维护小肠功能，使肠道内毒素和细菌易位发生的概率降低，保护肠屏障。崔东等[28]发现参附注射液联合针刺治疗SAP模型大鼠可以显著兴奋大鼠的肠道平滑肌，增强肠动力和肠管张力。 4 问题与展望 SAP的中医药给药途径多种多样，只要坚持在中医辨证论治指导下进行治疗，就能取得意想不到的疗效，不仅能明显改善患者的症状、体征，还能延缓病程进展，减轻炎性反应，改善微循环，同时能够减少并发症，缩短住院时间，降低住院费用，发挥中医药在SAP治疗中的重大协同作用。然而对比西医治法，中药的煎服法难以控制，耗时长及药浓度不可控，不能适应现代人快节奏的生活在一定程度上制约了中医药的发展[29]，并且目前对于中医药治疗SAP没有统一有效的观察指标及疗效判断标准，只有继续开展多中心大样本的随机对照试验，才能为中医药治疗SAP提供可靠的理论基础。 参考文献 [1]van Dijk SM，NDL H，van Santvoort HC，et al.Acute pancreatitis：recent advances through randomised trials[J].Gut，2017，66（11）：2024-2032. 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