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标题

针灸治疗痉挛型脑瘫的临床应用

范文

安晓菲吴梦蝶侯瑜超陈晓桐李璟

摘要?目的：回顧和整理近10年针灸治疗痉挛型脑瘫临床应用现状，为临床治疗方法和穴位选择，以及临床研究设计提供参考依据。方法：通过检索Web of Science、Science Direct、Pubmed、中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库、万方医学数据库、生物医学等数据库中已发表的关于针灸治疗痉挛型脑瘫临床随机对照试验的相关文献，按照纳入及排除标准筛选文献，整理资料，评价文献质量，提取数据，分析整理。结果：根据检索策略，最终纳入文献65篇，针灸治疗痉挛型脑瘫的方法以针灸疗法+康复疗法为主，结合或未结合其他疗法。头针使用率高，常头针、体针并用。头针使用中以焦氏头针、靳氏头针和标准头穴线多用。体针取穴以足阳明胃经、足少阳胆经、足太阴脾经、手阳明大肠经、足太阳膀胱经及督脉的所属经穴使用最多，使用频率最高的腧穴依次为足三里、三阴交、合谷、曲池、阳陵泉、肩髃、百会等。观察疗程的设定各临床试验差异较大。疗效观察指标以粗大运动功能量表和Ashworth痉挛评定量表使用最多。结论：针灸治疗痉挛型脑瘫疗效肯定，但临床试验方案设计的诸多环节尚有欠缺，影响临床研究的可重复性和临床结论的准确可靠性。

关键词?针灸;痉挛型;脑瘫;临床应用;康复疗法;文献

Abstract?Objective：To review and sort out the current status of the clinical application of acupuncture and moxibustion in the treatment of spastic cerebral palsy in the past 10 years，and provide a reference for clinical treatment methods，acupoint selection，and clinical research design.Methods：Through the related literature published in the databases of Web of Science，Science Direct，Pubmed，CNKI，Wanfang，VIP，Biomedicine and other database，clinical randomized controlled trials of acupuncture and moxibustion treatment of spastic cerebral palsy was searched.According to inclusion and exclusion criteria literature，data was organized，document quality was evaluated，data was extracted，analyzed and organized.Results：According to the retrieval strategy，a total of 65 papers were finally included.The method of acupuncture treatment of spastic cerebral palsy was mainly acupuncture therapy+rehabilitation therapy，with or without other therapies.The scalp acupuncture rate was high，and the regular scalp acupuncture and body acupuncture were used together.In the use of scalp needles，Jiao′s scalp needles，Jin′s scalp needles and standard scalp thread were used.The body acupuncture points were most frequently used in the corresponding meridians of the foot-shaoyang，spleen meridian of foot-taiyin，large intestinal meridian of hand-yangming，bladder meridian of foot-taiyang and governor meridian，and the most frequently used acupoints in order were Zusanli（ST36），Sanyinjiao（SP6），Hegu（LI4），Quchi（LI11），Yanglingquan（GB34），Jianyu（LI15），Baihui（DU20）etc.The setting of the observation course of treatment varies greatly among clinical trials.The efficacy observation indicators are mostly the Gross Motor Function Scale and Ashworth Spasticity Rating Scale.Conclusion：The curative effect of acupuncture and moxibustion in the treatment of spastic cerebral palsy is definite，but many links in the design of the clinical trial plan are still lacking，which affects the reproducibility of clinical research and the accuracy and reliability of clinical conclusions.It needs to be improved and perfected in future clinical research.

Keywords?Acupuncture; Spasticity; Cerebral palsy; Clinical application; Rehabilitation therapy; Literature

中图分类号：R245文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.21.016

痉挛型脑瘫（Spastic Cerebral Palsy，SCP）是由于锥体束系统受损后导致的一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合征，常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题[1]。约为脑瘫患儿总数的78.10%[2]。SCP临床以运动障碍及肌张力增高为主要表现，是一种严重的运动功能障碍性疾病，病因复杂，临床表现多样，其治疗也是一个长期的过程，给患儿自身、家庭和社会都带来了巨大负担和深远影响。现代医学研究表明，针刺能显著增加脑组织的血流量，改善脑细胞代谢，提高神经递质的水平，从而促进中枢神经系统功能修复，实现功能代偿和重组[3-4]。现以2009—2018年期间发表的针灸治疗痉挛型脑瘫的随机对照试验文献为依据，对针灸在该领域的临床应用综述如下。

1?资料与方法

1.1?文献检索

检索数据库包括外文数据库和中文数据库。外文文献检索数据库包括Web of Science、Science Direct（SD）、Pubmed;中文文献检索数据库包括中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库、万方医学数据库、生物医学等数据库。检索限定在临床试验和随机对照试验。检索年限：2009年1月1日至2018年12月31日。中文检索主题詞包括“针刺”“灸”“穴”“针灸”“痉挛型”“脑瘫”等，英文检索词为“acupuncture”“moxibustion”“spastic”“cerebral palsy”等。根据不同数据库的具体情况分别进行主题词联合关键词、自由词综合检索，确保检索结果的完备性。

1.2?纳入标准

1.2.1?研究类型

针灸治疗痉挛型脑瘫的随机对照试验，限定语言为中文和英文。

1.2.2?研究对象

有明确诊断的痉挛型脑瘫患者。

1.2.3?干预措施

观察组以针灸治疗为主，或者同时还包括针灸配合其他疗法，并对针灸的行针手法、取穴及用针材料不加以区别。针灸配合康复、药物疗法时，观察组与对照组在同一研究中所使用的康复手法、药物应一致;对照组为非针灸疗法或假针灸治疗。

1.2.4?质量评价标准

采用改良的Jadad量表进行评分，1～3分为低质量，4～7分为高质量，由2名研究员独立完成，如有分歧则讨论解决。

1.3?排除标准

1）研究对象及干预措施不符合纳入标准;2）无对照组病例的系列观察、病例报告、专家经验、描述性分析等;3）重复检出或重复发表的文献;4）不能提供全文或足够信息的摘要。

1.4?诊断标准

各项研究对疾病的诊断及疗效标准的定义基本相似，采用2015年中国康复医学会儿童康复专业委员会通过的《中国脑性瘫痪康复指南（2015版）》中的诊断标准及分型标准。

1.5?资料提取

由两位研究人员独立进行文献筛选、改良的Jadad质量评分、数据信息提取与数据库的建立，由第3位评价员核对数据的一致性，凡遇不一致处讨论解决。提取的数据信息包括针灸疗法的使用、头针的使用、经脉及腧穴的选用、治疗时间及疗程、疗效观察指标等。

1.6?统计分析

采用描述性统计分析，以频次分析头针的使用、体针的使用、治疗时间及观察疗程、不同干预措施的使用、疗效观察指标。

2?结果

2.1?文献检索结果

根据检索策略，在上述医学数据库中共检索到中英文文献共1 123篇。按照拟定的文献纳入和排除标准删除无关文献，最终纳入文献65篇，含中文文献64篇[3-66]，英文文献1篇[67]。

2.2?纳入研究情况

共纳入65项研究，总病例数5 843例，观察组2 786例，对照组3 057例，对照组采用康复疗法或其他疗法，观察组在对照组的基础上加用针刺疗法。所有研究均提及随机分组，其中3项研究报告了随机分配方案的隐藏[30，52，60]，6项研究采用盲法[3，5，25，30，32，60]，7项研究报告了退出与撤出病例[3，18，32，38，42，53，64]。

纳入的65项研究中有1项研究采用1988年全国首届小儿脑瘫座谈会制定诊断标准[12]，2项研究采用1989年佳木斯市全国小儿脑瘫学术研究会议确定诊断标准[27，29]，1项研究采用1998年中华人民共和国卫生部医政司制定脑瘫痉挛型诊断标准[37]，10项研究采用2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会讨论通过脑性瘫痪诊断条件[6，8-9，15，17，19，20，30，56，62]，4项研究采用2005年中华医学会儿科学分会神经学组通过脑性瘫痪诊断标准[3，10，11，35]，29项研究采用2006年第二届全国儿童康复学术会议、第九届全国小儿脑瘫康复学术会议确定诊断标准[5，7，13-14，16，18，21，23，25-26，28，31-34，36，38-39，44-45，48，50，57-61，65-66]，4项研究采用2007中国康复医学会儿童康复专业委员会制定诊断标准[22，40，43，51]，2项研究采用2010年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会诊断标准[4，49]，4项研究采用2014年第六届全国儿童康复学术会议、第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议确定诊断标准[37，42，46，54]，2项研究采用2015年中国康复医学会儿童康复专业委员会通过诊断标准[53，64]，6项研究未提及明确的诊断标准[24，41，52，55，63，67]。

2.3?头针的使用

纳入的65项研究中有41项研究使用了头针，对该41项研究中头针体系的选择、头针取穴的选择及头针留针时间进行统计，结果表明，头针体系中使用的是焦氏头针，其次分别为靳三针和标准头穴线。焦氏头针依据脑功能定位与体表投影的对应关系确定穴区的部位，重点突出了功能定位[25，50];靳三针以邻近的经穴三针为一区定位，将经络属性与穴位所在部位的解剖学特点有机结合[53];标准头穴线以传统的脏腑经络理论及大脑皮质功能定位在头皮的投影为依据，确定相应的头穴线[26]。见表1。

焦氏头针共选用刺激区10个，其中以运动区、平衡区、足运感区使用最多。靳三针共选用4组，分别为智三针、颞三针、脑三针、四神针。标准头穴线共选用8条线，其中以顶颞前斜线、顶旁1线、顶旁2线、枕下旁线使用最多。见表2。

头针的留针时间不一，留针30 min至6 h不等，其中以留针30 min和60 min最多见。见表3。

2.4?体针的使用

纳入的65项研究中有56项研究使用了体针治疗，对该56项研究中观察组体针的腧穴使用频次进行统计，结果表明，65篇纳入文献共使用腧穴103个，其中15个穴位的使用频次大于或等于10，足三里穴使用频次最高。见表4。

对全部103个腧穴的归经情况进行统计，结果表明，针灸治疗痉挛型脑瘫的临床取穴共涉及经脉12条和奇经八脉2条，以足阳明胃经、足少阳胆经、足太阴脾经、手阳明大肠经、足太阳膀胱经及督脉的所属经穴使用最多。见表5。

另外，在体针的使用中特定穴使用率高，达到73.36%，以合穴、原穴、输穴、交会穴、八会穴、八脉交会穴为主。

2.5?治疗时间及观察疗程

对纳入的65项研究中观察组留针时间、治疗频率、观察疗程数进行统计，结果表明，留针时间长短不等，其中头针留针时间以30 min和60 min最多见;体针留针时间以30 min和不留针最常用。针灸治疗频率以每周5次最多见，观察疗程以3个月最多见。

2.6?疗效观察指标

对纳入的65项研究的疗效观察指标进行了统计，结果表明，本研究显示，SCP的疗效观察指标最常用的为粗大运动功能量表（Gross Motor Function Measure，GMFM）和改良Ashworth痉挛评定量表（Modified Ashworth Scale，MAS），使用频次分别为38次和31次，与SCP患儿以运动功能障碍及肌张力增高为主要表现的临床特征相符。

另外，SCP患儿除运动及姿势发育障碍外，多伴有智力损害，且严重影响其日常生活能力。其他观察指标如Gesell智力测试、脑瘫儿童综合功能评定量表、Peabody运动发育量表、儿童功能独立性评定量表、精细运动功能量表、日常生活能力量表在SCP的疗效评价中亦有重要价值。

3?讨论

本研究纳入的65项研究大多以针灸结合康复或其他疗法联合治疗痉挛型脑瘫，在针灸的使用中头针及体针使用较多，而在头针的使用中多为单一头针体系的临床观察，为进一步提高临床疗效，有必要对不同头针体系的临床应用规律加以探讨，同时，在深入探讨头皮与脑功能对应规律的基础上，借鉴分属不同体系的穴区，加以有机组合，以提高临床疗效。在体针使用中选穴以四肢阳经取穴为多，其中以手足阳明经穴使用最多，主要由于阳明主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也，阳明经多气多血，取手足阳明经穴以促进气血生化，宗筋得以濡养，四肢筋脉骨节得以运动自如[26，53]。阴经取穴以足太阴脾经使用最多，主要由于脾主运化，为后天之本，气血生化之源，主四肢肌肉，强健脾胃可促进气血生化，滋养肌肉筋骨，促进肢体活动[61]。

目前针灸治疗SCP的临床研究在留针时间上具有相对统一性，但在单个疗程治疗次数、观察疗程数等方面存在较大差异。疗程与疾病自身特性有关，亦与干预措施相关，今后应开展针灸治疗SCP最佳疗程的研究，优化疗程长短及间隔时间，提高临床疗效。

纳入的65项研究中，多选择GMFM及MAS评分作为疗效观察指标，GMFM去除了年龄因素，不与同龄的儿童比较，只与自身之前功能水平比较，以评定粗大运动功能随时间的推移而发生变化的情况，其信度和效度已得到大量的研究证实[68]。MAS是临床上评定痉挛程度的主要方法，目前在国内外得到广泛使用[69]。GMFM及MAS主要针对运动及肢体痉挛性进行评定，但SCP患儿除运动及肢体障碍外，多伴有智力损害，且对患儿及家属的日常生活带来很大困扰，因此，在研究中不可忽视对患儿智力及日常生活能力的评定。

针灸治疗SCP疗效肯定，但目前临床试验方案设计的诸多环节尚有欠缺，影响试验的可重复性和结果结论的可靠性，有待在今后的临床研究中加以改进和完善。1）头针治疗SCP多为单一体系，今后的研究可对不同头针体系的临床应用规律加以探讨，并在深入探讨头皮与脑功能对应规律的基础上，借鉴分属不同体系的穴区，加以有机组合;2）体针治疗SCP时对辨证组穴配方重视不够，在以后的研究中在确保主要治疗方法一致的前提下，应根据患者不同证型给予适当加减;3）针灸治疗SCP在单个疗程治疗次数、观察疗程等方面存在较大差异，今后应开展针灸治疗SCP最佳疗程的研究，优化疗程长短及间隔时间。

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（2019-07-22收稿?责任编辑：杨觉雄）

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