| 标题 | 针对医疗机构的几大热点问题的医保基金审计思路探析 |
| 范文 | 徐春美 摘要：随着社会保障制度的不断发展和完善，我国在医疗保险基金政策实施范围已经实行了城乡全覆盖，涵盖了针对城镇职工的“城镇职工基本医疗保险基金”；针对城镇居民的“城镇居民基本医疗保险基金”；针对农村百姓的“新型农村合作医疗基金”；以及针对各种急病大病的“城乡大病医保基金，城乡医疗救助基金和疾病应急救助基金”等六种、四大类。医保基金面广量大、涉及责任主体部门多，不仅在管理上是一个难题，在审计方面也存在诸多难点。当前我国正着力建立以电子数据分析为依托，“总体分析、发现疑点、分散核查、系统研究”的新型审计方式开展审计，这种方式在针对医疗机构的医保基金审计中尤为有效，基本能解决过去我们通过传统的手工查错纠弊审计难以发现的不规范行为，促使医疗机构收费更加合理、医保基金使用更加透明、内部管理更加科学规范。本文系对当前医疗机构的医保基金几大热点问题的进行了审计思路探析。 关键词：医疗机构；热点问题；医保基金审计；思路探析 一、针对“定点医疗机构违规加价销售药品或未按规定取消药品加成”的问题 审计思路：通过数据分析医疗机构药品采购与销售之间的实际价差，确定医疗机构是否未按规定取消药品加成、是否存在违规加价的问题。 审计对策：由于西药与中药的价格及销售核算方式以及政策规定的不一致，该项审查内容需要分两部分进行。针对西药药品，第一步，取得医疗机构内部管理系统中药品出入库系统中所有西药药品的入库信息，包括商品编码、计量单位、采购单价等，以及医疗机构HIS系统内门诊收费明细和住院收费明细中所有药品的销售信息，包括商品编码、计量单位、销售单价等；第二步，对前述取得的基础数据信息表进行数据整理，对药品采购和销售的计量单位进行转换，如盒转换为片、支等，保持信息表之间相应药品计量单位一致，然后按“（销售价格-采购价格）/采购价格”计算出各个药品的加价率，审查在实行零差率政策前是否存在加价率超过国家规定的15%或者超过当地规定的加价封顶线率比的情况，同时审查是否存在按规定应实施零差率政策的药品仍存在加价的情况；第三步，对超过上述加价率的药品，计算并汇总违规加价总金额，查明原因，落实责任。针对中药，由于其量大、品目繁复，价格差异大等特点，在采用信息化审计时应从医疗机构内部管理系统中的药品出入库系统中筛选采购单价高、采购量大的部分中药入库信息，包括商品名、产地、供应商、实际采购单价等，以及医疗机构HIS系统内对应的中药收费信息再作类似与西药的价格分析。 二、针对“违规加价销售医用耗材”问题 审计思路：通过计算医疗机构医用耗材采购和销售价差，确定医疗机构是否执行耗材加成规定，是否存在违规加价的问题。 审计对策：第一步，从医疗机构物资管理系统中取得所有医用耗材的入库价格，根据当地物价部门规定的可单独收费耗材目录，以及当地规定的耗材最高加价率和加价金额，算出该医疗机构可单独收费耗材的最高销售单价，在这项工作中如果入库耗材编码和当地可收费耗材目录编码无法对应，则需要通过品名、生产厂家、型号等进行模糊匹配，或要求医疗机构工作人员填表，对字段进行关联，明确医用耗材的具体目录；第二步，从医疗机构HIS系统的收费数据中，提取出收费医用耗材的实际销售价格，筛选出销售价格高于前述最高销售单价的耗材，此时如果无法通过耗材编码进行关联比对，则同样需要通过品名、生产厂家、型号等进行模糊匹配，或要求医疗机构工作人员填表，对相关字段进行确认关联，从而计算出单个医用耗材违规加价的金额；第三步，根据这些耗材的销售数量，汇总计算耗材的违规加价总金额，交被审计单位核实予以进一步确认，并查明原因，落实责任。 三、针对“违规收取诊疗项目费用和医用服务设施费用”问题 审计思路：通过将医疗机构诊疗服务收费数据与规定的收费目录及收费标准相比对，确定医疗机构是否存在违反规定自立收费医疗服务项目，或者私自提高项目标准收费、将不允许单独收费的项目或材料单独收费、多个项目同时执行未以优惠价格计价等问题。 审计对策：第一步，取得当地《医疗服务项目价格手册》数据表导入到数据库中，同时从医疗机构HIS系统内筛选出所有收费的医疗服务项目，对照价格手册检查是否存在自立名目收费的情况，自立项目或特需项目是否向卫生部门进行审批备案；第二步，从《医疗服务项目价格手册》筛选出每日收取限次的医疗服务项目，如诊查费、床位费、吸氧费、空调费等，根据病人基本信息表的出入院日期，统计出医疗机构住院病人住院的天数，汇总出每个病人住院天数；根据住院收费明细表，汇总出住院期间每个病人限次医疗服务项目的收费金额、数量和次数，将收费数量大于病人实际住院天数的数据，列为审计疑点予以进一步延伸核查；第三步，从《医疗服务项目价格手册》筛选出限制性收费医疗服务项目，通过分析HIS收费数据，检查是否存在违反政策规定限制性收费规定的问题；第四步，从《医疗服务项目价格手册》筛选出不能同时收费的医疗服务项目，通过分析HIS收费数据，检查是否存在违规重复收费的问题。如部分手术治疗项目收费中，按规定已含麻醉、穿刺、体质测试、注射费用，不得另行单独列项收取费用；第五步，将上述四个步骤中发现的疑点尽快提交医疗机构相关科室核查，并要求提供病人病历档案、医药费发票等原始资料，查明实际诊疗情况，进一步确认是否存在违规行为，最后统计违规收费总金额，并查明原因，落实责任。 四、针对“违规收取诊疗项目费用和医用服务设施费用在药品耗材采购价格外另外收取折让”问题 审计思路：违规收取诊疗项目费用和医用服务设施费用在药品耗材采购价格外另外收取折让，即二次议价。主要通过审查医疗机构药品耗材省级采购平台中标价格、采购合同、实际结算资金以及相关账簿，确定是否在药品耗材集中采购中存在二次议价的问题。 审计对策：第一步，关注医疗机构会议记录中二次议价的相关事项，包括会议讨论情况及议定事项、医疗机构采购合同中是否有折让的相关条款等；第二步，采集药品采购目录及价格和医疗机构内部物资管理系统中的入库价、出库价以及财务系统中药品实际采购成本结算价格等信息，通过对采购合同价格与入库价格以及实际结算价格比对，审查是否存在差异；第三步，通过AO现场审计实施系统审查医疗机构相关会计账簿，重点审查将采购合同价与入库价、结算价是否有差异，差异部分是否纳入医疗机构会计账簿进行核算，是否存在差异资金在体外循环等情况。 五、针对“医疗机构和药店利用分解住院、挂床住院、虚开药品、医用耗材、医疗检查等虚假就医方式骗取套取医保基金”问题 审计思路：通过数据筛查、比对和延伸审查，发现骗取套取医保基金的问题。 审计对策：第一步，通过数据排序比对，筛查住院次数较多、住院期间诊疗或药品使用量异常、住院病人发生床位数过多等异常数据，确定有疑点的医疗机构，予以延伸审查，现场盘点实际住院人员，从而发现空床住院、挂床住院、冒名住院等问题；第二步，关注医疗机构与医保住院结算住院人次超过其病床总数；患者个人缴纳费用较少；很多患者费用金额一致；大量病历记录雷同，疑似为假病历等异常情况，通过进一步现场盘点核查有无挂床住院或骗取套取医保基金的问题；第三步，审查药品和医用耗材的进销存记录，与医保结算情况比对，查找有无实际药品及耗材未有进货记录或者实际进货量少于医保结算量的情况，判断是否有虚开药品和医用耗材等问题。在该项审计工作实际中，还需重点关注医疗机构的药品及医用耗材进货量的真实性，检查药品进货没有发票或随行货单、应付货款长期大量挂账未结算或者大量用现金支付货款等异常情况，防止医疗机构在药品及医用耗材进货量核算中弄虚作假；第四步，审查诊疗项目的结算数量的真实性，首先针对部分医用设备有记录功能的，比对分析相关设备检查诊疗次数的记录数，检查有无少于医保基金结算数的情况，其次比对分析相关设备检查项目使用的耗材、人工等，推断相关诊疗项目是否开展及最大数量，如少于医保结算量，则需要进一步检查有无多报工作量骗取套取医保基金的问题。最后分析医疗机构相关医疗设备以及医疗资源的最大工作能力从而推断实际工作量，查看有无明显超过实际工作能力，存在骗取医保基金的嫌疑的情况，并通过进一步现场核实，予以确认。 （作者单位：江苏省海门市审计局） |
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