《尿毒清颗粒联合血管紧张素系统阻滞剂治疗糖尿病肾病的Meta分析》-理学论文，中医中药论文-论文范文参考-科学狗论文网

标题

尿毒清颗粒联合血管紧张素系统阻滞剂治疗糖尿病肾病的Meta分析

范文

张婧李靖张海力曲海顺张献之程亚清张正媚黄佳钦

摘要目的：系統评价尿毒清颗粒联合RAAS系统阻滞剂治疗糖尿病肾病的疗效。方法：运用计算机检索CNKI、万方、VIP、Pubmed、Embase及Cochrane Library中关于尿毒清颗粒联合RAAS系统阻滞剂治疗糖尿病肾病随机对照试验（RCT）的研究文献。采用RevMan5.3软件对符合本次研究的文献中所需要的数据进行Meta分析。结果：最终收入15篇随机对照试验，共1 063例患者纳入分析，其中联合治疗538例，对照组525例。Meta分析结果显示尿毒清颗粒联合RAAS系统阻滞剂组在临床缓解率[OR=2.92，95%CI（1.76-4.86）]、24 h尿蛋白定量[MD 0.71，95%CI（0.28-1.14）]、UAER[MD 41.13，95%CI（26.66-55.59）]。但尿毒清颗粒联合RAAS系统阻滞剂观察组在降低血清尿素氮[MD-0.86，95% CI（0.05-1.68，P=0.02）]、降低空腹血糖[MD-0.03，95%CI（-0.15-0.09），P=0.61]方面无治疗优势。2组不良事件发生率差异无统计学意义[RR=2.34，95%CI（0.69-7.95），P=0.17]。结论：尿毒清颗粒联合RAAS系统阻滞剂可能与单独使用RAAS系统阻滞剂一样安全，在提高总有效率、降低24 h尿蛋白定量及UAER方面具有优势。但由于此次纳入分析的文献质量偏低，未来更需要多中心，大样本，研究设计更严谨的随机双盲实验做进一步验证。

关键词 ACEI/ARB;联合用药;Meta分析;尿毒清颗粒;RAAS系统阻滞剂;糖尿病肾病;中医药

Meta-analysis of Niaoduqing Granules Combined with ACEI/ARB in the Treatment of Diabetic Nephropathy

ZHANG Jing，LI Jing，ZHANG Haili，QU Haishun，ZHANG Xianzhi，CHENG Yaqing，ZHANG Zhengmei，HUANG Jiaqin

（Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Abstract Objective：To systematically evaluate the efficacy of Niaoduqing Granules combined with ACEI/ARB in the treatment of diabetic nephropathy.Methods：Computer-researched literature on diabetic nephropathy randomized controlled trials （ RCT ） in the treatment of Niaoduqing Granules combined with ACEI/ARB was screened in CNKI，Wanfang，VIP，Pubmed，Embase，and Cochrane Library.A Meta-analysis of the data required in the literature in accordance with this study was performed using revman 5.3 software.Results：A total of 15 randomized controlled trials were finally analyzed and 1 063 patients were adopted for analysis，including 538 patients receiving the combination treatment and 525 patients in the control group.The results of Meta-analysis showed that the clinical remission rate of Niaoduqing Granule combined with ACEI/ARB was significantly better than of the control group [OR=2.92，95% CI （ 1.76-4.86 ）].The treatment combined with Niaoduqing granule decreased the 24-hour urinary protein quantitation [MD 0.71，95% CI （ 0.28-1.14 ）] and UAER [MD 41.13，95% CI （ 26.66-55.59 ）] levels.However，the combination group had no treatment advantage on reducing serum urea nitrogen [MD 0.86，95% CI （ 0.05-1.68 ），P=0.02] and fasting blood glucose （ MD-0.03，95% CI （-0.15-0.09 ），P=0.61].And there was no significance in adverse events between 2 groups [RR=2.34，95% CI （ 0.69-7.95 ），P=0.17].Conclusion：Niaoduqing Granules-ACEI/ARB combination group maybe as safe as using ACEI/ARB alone，and the combination had an advantage in improvement in total effective rate，reducing of 24-hour urinary protein quantitation and UAER.However，due to the low quality of the literature included in this analysis，more centers and large samples are needed in the future.A more rigorous randomized double-blind trial was designed for further validation.

Keywords ACEI/ARB; Combination of drugs; Meta-analysis; Niaoduqing Granules; RAAS system blocker; Diabetic nephropathy; Traditional Chinese medicine

中图分类号：R256.5;R259文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.02.016

糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）最常见的微血管并发症之一。2017年全球糖尿病患病总人数为4.51亿，预计2045年将达到6.93亿[1]。近年来，中医药对于糖尿病肾病的独特优势不断凸显，其中尿毒清颗粒作为一种典型的中药复方制剂受到广大研究者的关注。尿毒清颗粒由黄芪、白术、茯苓、制何首乌、丹参、菊花、姜半夏、甘草等16味中药组成。含有多种有效的生物活性成分，如异黄酮、大黄素、黄芪甲苷、芍药苷、丹酚酸a等。这些成分的协同作用可多靶点、多途径改善肾功能，有效延缓DN的进展[2]。尿毒清颗粒已经20多年的临床应用，到2010年，在我国（包括23个省、市、自治区、香港、澳门和台湾地区）、印度尼西亚、马来西亚、新加坡、泰国、美国、日本等国家和地区的50 000多例患者的应用程序中发现，尿毒清颗粒可以有效地改善症状，稳定肾功能，降低血清肌酐和血清尿素氮等，总有效率达到69%[3]。多项临床研究也报道了尿毒清颗粒改善DN患者肾功能、抗肾小球硬化、肾间质纤维化，并对内皮功能有保护作用[4]。尿毒清颗粒联合RAAS系统阻滞剂干预糖尿病肾病的研究逐渐增多，但由于受研究质量的限制，难以为临床提供可靠的科学指导。因此，本研究基于循证医学遵循科学证据的研究方法，旨在系统评价尿毒清颗粒联合RAAS系统阻滞剂对糖尿病肾病的疗效及安全性，以期为临床应用提供可靠的证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

运用计算机在所选数据库中检索所需文献，文献内容主要以尿毒清颗粒联合RAAS系统阻滞剂治疗糖尿病肾病的随机对照试验。所选数据库有中国知网数据库CNKI、万方数据知识服务平台、维普咨询中文期刊服务平台VIP、Pubmed、Embase及Cochrane Library。检索时间均从各数据库建库起至2019年2月27日为止。同时手工搜索各相关领域期刊、杂志，作为补充。

1.1.1 检索方法

以万方数据知识服务平台和Cochrane Library为例。万方：①“尿毒清”②“糖尿病肾病”③“ACEI/ARB”④把①和②和③用AND连接。Cochrane Library：（“diabetic nephropathy”）：ti，ab，kw AND（“Niaoduqing”）：ti，ab，kw AND（“randomized-controlled trial”）：ti，ab。

1.1.2 文献筛选

由2名评价员各自单独阅读检索出文献的标题与摘要，对明显不符合纳入标准的予以排除。对可能符合标准的文献进行全文阅读，仔细阅读相关内容，依据纳入排除标准，最终获取需要文献并由两人一起制定筛选表格。在文献筛选过程中若有分歧，先由2名评价员互相商讨解决，若依然不能解决分歧，则邀请第3名评价员进行判断。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型

纳入的文献主要研究方法为尿毒清颗粒联合RAAS系统阻滞剂治疗糖尿病肾病的随机对照试验。无论盲法与分配是否隐藏，使用中文与英文为限定语种。

1.2.2 研究对象

根据诊断标准明确诊断为糖尿病肾病的患者。

1.2.3 干预措施

观察组均为尿毒清颗粒联合RAAS系统阻滞剂加常规治疗，对照组均为ACEI/ARB加常规治疗。常规治疗为降压、降脂、抗凝、利尿、抗感染、低盐、低脂、优质蛋白饮食等。

1.2.4 质量评价标准

根据修改后的JADAD量表评分，1～3分为低质量文献，4～7分为高质量文献。具体评分方法为：1）随机序列的产生方法：a.恰当，计算机产生的随机数字或类似方法，得2分。b.不清楚，确定是随机试验但没有描述随机分配的方法，得1分。c.不恰当，采用不适合的分配方法如单双号等，得0分。2）随机隐藏方法：a.恰当，中心或者药房控制分配方法，或用其他让医生和受试者无法预知分配方法的方案，得2分。b.不清楚，仅有表明使用随机数字表法或者其他随机分配方案，得1分。c.不恰当，不适合的方法如交替分配、开放式随机号码表等一些不能防止可预测分组方法的措施，得0分。d.未使用，得0分。3）盲法的使用：a.恰当，使用完全一致的安慰剂或相似的方法，得2分。b.不清楚，叙述了盲法但未具體描述方法，得1分。c.不恰当，没有使用双盲或使用不恰当的盲法，得0分。4）退出和撤出：a.有叙述退出和撤出的理由与人数，得1分。b.没有叙述退出和撤出的理由与人数，得0分。倒漏斗图是最常用的判断是否存在发表偏倚的方法，其基本思想是每个纳入研究效应量的精度随样本量的增加而增加，以效应值为横坐标，样本量为纵坐标，做散点图，如果没有发表偏倚，则倒漏斗图基本对称;如果存在发表偏倚则倒漏斗图不完全对称或不完整。当然，影响对称性的还有其他因素（比如异质性等），其缺点是当纳入研究数量较少时，无法判断对称性[5]。

1.3 排除标准

重复收入的文献，数据指标不完整文献，动物实验，细胞试验以及综述性研究（系统评价与Meta分析）等;排除观察组使用非尿毒清颗粒联合RAAS系统阻滞剂或对照组使用非RAAS系统阻滞剂及常规对症治疗方案的文献研究;回顾性研究文献。

1.4 诊断标准

所有患者均有糖尿病史，符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准，并符合Mogensen制订的糖尿病肾病的诊断[6]。针对种族、性别、年龄、职业以及糖尿病肾病分期均不作要求。

1.5 资料提取

2名调查人员（张婧，张海力）分别从选定的出版物中独立提取信息。提取内容包括作者年龄、样本量、疾病分期、患者年龄、干预措施、比较物、治疗期、结局测量及主要结果。当2名调查人员对某一出版物有不同意见时，通讯作者（李靖）进行独立评估并给出最终判断。

主要研究指标为缓解率（缓解率为治疗有效患者占治疗人数的百分比值）、24 h尿蛋白定量（24 h UTP）、尿白蛋白排泄率（UAER）、血肌酐（Scr）、血清尿素氮（BUN）以及不良反应。次要研究指标为血糖（FPG）、内生肌酐清除率（Ccr）、血清总胆固醇（TC）、血清三酰甘油（TG）。

1.6 统计分析

采用Cochrane网站开发的RevMan5.3软件对符合本次研究的文献中所需要的数据进行Meta分析。二分类变量采用风险比（RR）或优势比（OR）和95%置信区间（CI）。连续数据以均方差（MD）和95%置信区间（CI）表达。使用I-squared（I2）統计值评估异质性。如果P≥0.1，被认为差异无统计学意义。当P<0.1时，当I2>为50%时，采用随机效应模型;对于其他条件，采用固定效应模型。我们使用漏斗图来显示有效率的发表偏倚。效果值为横坐标，样本量为纵坐标，制作散点图。若无发表偏倚，倒漏斗图基本对称;如果存在发表偏倚，则倒漏斗图不完全对称或不对称。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

本次检索共有305篇文章，15个RCT[7-21]最终纳入Meta分析。所有的随机对照试验均在中国进行，并以中文发表。图1显示了搜索过程和研究选择。

2.2 纳入研究表

本次研究共纳入15篇随机对照试验文献[7-21]，文献发表时间2009—2018年，总样病例数为1 063例，其中观察组538例，对照组525例，纳入研究样本年龄42～74岁，15项研究均在治疗策略中纳入了相应的基础治疗，观察组均为尿毒清颗粒联合ACEI/ARB加常规治疗，对照组均为ACEI/ARB加常规治疗（低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食、运动、降压、降脂、抗凝、抗血小板聚集等），联合治疗时间为4～24周，3～4次/d，每次口服尿毒清颗粒5～10 g。见表1。

2.2.1 纳入研究的文献质量评估

纳入的15项研究都提到了随机化，然而只有4个试验[17-19，21]说明他们使用了随机数字表法。此外，所有试验均未提及分配隐藏、盲法、人员和结果评估。因此，纳入研究的偏倚风险较高。见图2、图3。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率的Meta分析

共有6项研究（樊文惠2013，郝敏2015，李莹2017，王玉浔等2013，韦秀芳和阮素莲2018，张晓旭等2016）分析了总有效率，涉及529例患者样本（联合组267例，ACEI/ARB组262例）。根据异质性检验，采用固定效应模型对数据进行分析（P=0.19;I2=32%）。在治疗期间，尿毒清颗粒-ACEI/ARB联合组总有效率高于ACEI/ARB组（OR=2.92 95%CI 1.76～4.86）。见图4。

2.3.2 24 h UTP的Meta分析

共有8项研究分析了24 h UTP。共纳入529例患者，联合组269例，ACEI/ARB组260例。由于研究之间存在很大的异质性（P<0.000 01，I2=99.3%），因此采用了随机效应模型。结果表明，尿毒清颗粒联合ACEI/ARB组的疗效明显优于对照组（MD=0.71，95%CI 0.28～1.14）。因为异质性较大，为了分析异质性的来源，我们进行了亚组分析，将8项研究根据Mogensen分期分为2个亚组，包括期Ⅳ-Ⅴ期组（5项研究）和不明确期组（3项研究）。不明确期组异质性高（P<0.000 1，I2=90%），而Ⅳ-Ⅴ期组无异质性（P=0.98，I2=0%）。见图5。

2.3.3 UAER的Meta分析

共有5项研究分析了UAER，共纳入297例患者，联合观察组149例，对照组148例。采用随机效应模型，各研究间存在显著异质性（P=0.08，I2=52%）。与对照品比较，尿毒清颗粒的疗效明显更好（MD=41.13，95%CI 26.66，55.59，P<0.000 01）。见图6。为了分析异质性的来源，进行了敏感性分析，每次剔除5篇研究中的1篇，结果显示剔除刘孝琴的研究后异质性降低（P=0.23，I2=30%）。

2.3.4 血肌酐的Meta分析

共有13项研究报告了血肌酐，共纳入840例患者，联合组425例，ACEI/ARB组415例。由于研究之间存在很大的异质性（P<0.000 01，I2=85%），因此采用随机效应模型。结果表明，尿毒清颗粒联合ACEI/ARB组的疗效明显优于单纯ACEI/ARB组。为了分析异质性的来源，进行了亚组分析。根据Mogensen分期将13项研究分为3个亚组，包括Ⅳ-Ⅴ期组（7项研究）、Ⅲ期组（5项研究）和不明确期（1项研究）。Ⅳ-Ⅴ期组异质性高（P<0.000 01，I2=87%），Ⅲ期组无异质性（P=0.71，I2=0%）。见图7。

2.3.5 BUN的Meta分析

共有12项研究分析了BUN，共纳入829例患者，观察组417例，比较组412例。由于各研究之间存在较大的异质性（P<0.000 01，I2=86%），因此采用随机效应模型。结果表明，尿毒清颗粒联合组与对照组的疗效差异无统计学意义（MD=0.86，95%CI 0.05，1.68，P=0.02）。见图8。随后进行亚组分析，12项研究根据Mogensen分期分为2个亚组，包括Ⅲ期组（6项研究）和Ⅳ-Ⅴ期组（6项研究）。Ⅲ期组（P<0.000 01，I2=85%）和Ⅳ-Ⅴ期组（P<0.000 01，I2=83%）异质性均较高，未发现明显的异质性来源。亚组结果显示，Ⅲ期组（MD=0.11，95% CI 0.7，0.91，P=0.8）的疗效与对照组比较无显著差异，Ⅳ-Ⅴ期组疗效明显优于对照组（MD=2.45，95%CI0.63，4.26，P=0.04）。

2.3.6 空腹血糖的Meta分析

共有5项研究报告了空腹血糖的结果，共纳入406例患者，观察组205例，对照组201例。由于未发现异质性（P=0.98，I2=0%），因此采用固定效应模型进行分析。结果表明，观察组与对照组之间差异无统计学意义（MD=-0.03，95%CI-15，-0.09，P=0.61）。见图9。

2.3.7 不良反应的Meta分析

共有6项研究提到了不良反应，共有649例患者（联合组328例，ACEI/ARB组321例）。只有两项研究报告2组均无不良反应，所有的研究都没有患者死亡或致残，联合组的不良反应主要为腹泻（51.06%）、过敏（14.89%）、恶心（17.02%）、高钾血症（6.38%）、干咳（4.26%）、血清肌酐升高（4.26%）。随机效应模型Meta分析显示，ACEI/ARB组与联合观察组的不良反应差异无统计学意义（RR=2.34，95%CI 0.69，7.95，P=0.17，I2=49%）。见图10。

2.3.8 发表偏倚分析

可见漏斗图不完全对称，提示可能存在发表偏倚。见图11。

3 讨论

3.1 糖尿病肾病研究现状

随着人们生活水平的提高，糖尿病肾病已逐渐成为严重威胁人类健康的疾病。Zhang LX等[22]通过对住院患者数据的追踪发现我国糖尿病引起的慢性肾脏病（CKD）已占住院人数的1.1%，已成为ESRD主要病因。2014年一项新英格兰研究显示[23]：1990年至2010年成年糖尿病患者急性心肌梗死、腦梗死、糖尿病足截肢和高血糖危象等并发症的发生率都呈现下降趋势，但ESRD的发生率并没有明显下降。Guo KF等[24]在2016年进行了一项横断面研究，共纳入3 301例2型糖尿病患者，检测蛋白尿和eGFR等指标，结果表明中国2型糖尿病患者CKD和蛋白尿的患病率分别为27.1%和25.2%，轻度肾功能减退或更严重[eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）]的患病率为6%，肾小球高滤过的患病率为12.2%。2015年美国肾脏病数据系统报道在美国、墨西哥、新加坡等地区由糖尿病导致的ESRD的发病率均超过50%，这说明DN仍然是当前严重危害人类健康的重大疾病，需要我们特别关注[25]。通过研究发现，高血糖可引起RAAS系统的异常激活，使血浆中的AngⅡ含量升高，随后引起出球小动脉的收缩，使肾小球内毛细血管压升高，引起系膜细胞收缩，进一步造成系膜基质增多、肾小球基底膜增厚，最终导致肾小球功能损害[26-27]。其中ACE-AngⅡ-AT1轴和ACE2-Ang（1-7）-Mas轴两条通路的表达异常是导致糖尿病肾病的重要机制，其机制可能包括：1）ACE-AngⅡ-AT1通路的过度激活加速了AngⅡ的生成。2）ACE2-Ang（1-7）-Mas轴的相对不足减少了AngⅡ的降解和Ang（1-7）的生成，而过多的AngⅡ反馈性的抑制了ACE2的表达而引起组织损伤。实验证明[28]，STZ诱导的糖尿病小鼠，ACE2基因敲出后，比未敲出基因的糖尿病小鼠更早出现蛋白尿、肾功能恶化更严重，血管内皮增生更严重，而且经过AT1受体阻滞剂治疗后仍不能完全减轻其肾脏功能和形态的恶化。故应用血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker，ARB）可以减少肌酐和蛋白尿，并延缓DN的进展[29]。研究提示，对糖尿病伴高血压的患者，推荐ACEI/ARB类药物治疗，不仅可以减少心血管事件风险，而且延缓DN进展，但对是否能够减少ESRD的发生证据不足。对不伴高血压、无尿蛋白的糖尿病患者，ACEI/ARB不能延缓肾病进展，还可能增加心血管风险，故不推荐使用ACEI/ARB预防DN发生[30]。然而一项RENAAL和PRIME研究表明[31]，虽然RAAS系统阻滞剂已经取得了显著的成果，但也只能降低不到30%的糖尿病肾病患者的终末期肾病危险率，延缓糖尿病肾病患者进展到临床糖尿病肾病的比例不超过10%，而且还存在高血钾、一过性肾功能不全等不良反应和昂贵的费用等其他问题。

3.2 中医药联合治疗的优势

糖尿病肾病属于中医消渴病消瘅期，肾消的范畴。病位以肾为中心，常涉及肝、脾等脏。后期还会影响心、肺，导致五脏俱病。病性多虚实夹杂。早期气阴两虚为主，晚期则气血阴阳俱虚，浊毒内留。糖尿病肾病的病因，不外乎与饮食失宜，素体肾亏，情志郁结，失治误治等密切相关。在糖尿病肾病的中医治疗方面，古代医家多从肾虚论治，现代医家虽有不同认识，但皆遵循中医辨证论治的基本原则，多从血瘀论治，重视补肾活血法、益气养阴、活血化瘀等方法，方证对应，在减少尿蛋白，保护肾功能方面都有较好的疗效。吕仁和教授[32]根据长期的临床实践经验提出了糖尿病肾病的“微型癥瘕”理论学说，他认为糖尿病肾病是由于消渴病日久，素体肾亏，加以饮食失宜，情志失调等，内热伤阴耗气，日久气阴两伤，或阴损及阳，阴阳两虚，久病入络，气虚血瘀，痰郁热结，在肾之络脉形成微型癥瘕，使肾体受损，肾用失司。在糖尿病肾病的不同时期，肾中所藏元阴元阳也呈现动态变化的状态。肾阴，又称元阴、真阴，是指肾所藏之精，肾阴既是人体形质化生之根基，也是肾脏功能活动的物质基础，对人体各脏腑组织器官有滋养、濡润作用;肾阳，又称元阳、命门之火，为人体阳气生发之源泉，是肾脏功能活动的动力。能化生气，元气有赖于少火的充养。具有温煦脏腑形体，蒸化水液，促进生殖发育的作用。肾阴肾阳相互制约，相互依存，相互为用，维持着肾脏本身及各脏腑的阴阳平衡。而RAAS系统中的两条功能轴，ACE-AngⅡ-AT1轴产生缩血管、促增殖、促进炎性反应的作用，ACE2-Ang-（1-7）-Mas轴通过Ang-（1-7）拮抗前者，发挥扩展血管、抑制细胞增殖、利尿和促尿钠排泄的功能;二者相互作用，相互制约，共同维持人体血压稳态，各组织器官功能的正常运转[33]。ACE2-Ang（1-7）-Mas轴与ACE-AngⅡ-AT1轴的动态平衡与肾脏阴阳的“对立统一”“互根互用”正是一致的。国外有研究显示，ARB类药物可削减糖尿病大鼠肾组织ACE2和Ang-（1-7）MAS受体的下调改变，并通过调节其表达减轻STZ诱导糖尿病大鼠的肾纤维化[34]。Patney等[35]阐明了阻断RAAS系统的降压方案，比其他种类的降压药对于DN的治疗效果有很大的提升。Schievink等[36]在临床试验中发现平均年龄60岁的早期、中期和晚期糖尿病肾病患者，发展至ESRD的平均时间分别为：21.4年、10.8年和4.7年。而通过抑制RAAS系统的方法可以使发展至ESRD的平均时间延迟分别为：4.2年、3.6年和1.4年。早期使用抑制RAAS系统过度激活的药物在较年轻的患者中更明显。平均年龄45岁的早期、中期和晚期的DN患者，早期使用抑制RAAS系统过度激活的药物，发展至ESRD的时间相对于安慰剂组，延迟5.9年、4.0年和1.1年。虽然应用RAAS系统阻滞剂可以延缓DN的进展，但也有许多不良反应不可避免，而联合应用尿毒清颗粒可以提高疗效且不良反应小，而且尿毒清颗粒是无糖的，可以安全地用于DN患者。蛋白尿是加速肾小球硬化和肾功能恶化的重要因素，基础研究和临床研究均证实，尿毒清颗粒可降低DN大鼠和DN患者的尿白蛋白和尿总蛋白[37]。尿毒清颗粒还能显著降低血脂，减少心血管并发症，纠正钙磷代谢紊乱，改善肾性贫血，还能降低血糖，调节糖代谢，减少DN患者的胰岛素用量，显著改善DN患者的胰岛素敏感性指数[38-41]。方中党参及黄芪既能补脾益气治本，又能利水消肿治标，为气虚水肿之要药。制何首乌补肾益精，生大黄通腑泄浊、活血化瘀，荡涤肠腑，使湿浊之邪从大便而解。白术补气健脾除湿，茯苓味甘而淡，药性平和，利水而不伤正气，与车前草同用，增强了利水渗湿作用，尤善于治疗脾肾阳虚之水肿，小便不利。川芎辛香行散，温通血脉，既能活血化瘀，又能行气通滞，为血中之气药，丹参活血化瘀作用较为平和，祛瘀而不伤正，活血行血，内达脏腑而化瘀滞。二药合用，活血化瘀而不伤血。时时重视活血化瘀，这也符合吕仁和教授提出的“肾络癥瘕”理论[32]，因此提倡活血通络，降低血液高黏状态，改善纤溶障碍，以保护肾功能。诸药同用，具有健脾利湿、通腑降浊、活血化瘀之功效。与RAAS系统阻滞剂相辅相成，起到提高临床疗效，降低肌酐和蛋白尿水平等作用。

3.3 本研究的局限性

本研究的文献质量不高。本研究纳入的15篇文献均描述了随机分组的使用，但均未提及随机隐藏和盲法，可能存在测量偏差，也未提及数据脱落情况，可能会影响Meta分析的整体质量，而且没有一项试验提及后续结果。另外，纳入研究的偏倚风险较高，可能影响结果的强度，大多数试验都是小样本研究，结果都是阳性的，所有纳入的试验均以中文发表。本研究纳入的部分文献随访时间较长（4～24周），部分文献随访时间短，样本量小，缺乏多中心协作，临床疗效判断存在差异，影响了本研究结果的可靠性。在不良反应方面，病例和研究较少，导致研究证据的强度较低。

综上所述，本Meta分析结果显示，尿毒清颗粒联合RAAS系统阻滞剂比较单纯RAAS系统阻滞剂治疗糖尿病肾病，在提高总有效率、降低24 h UTP和UAER方面具有优势，在改善血糖水平结果差异无统计学意义，联合组可能与单独使用RAAS系统阻滞剂组一样安全。但由于此次纳入分析的文献质量偏低，未来更需要多中心，大样本，研究设计更严谨的随机双盲实验，对尿毒清颗粒联合RAAS系统阻滞剂治疗糖尿病肾病的疗效做进一步验证。

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（2019-03-21收稿责任编辑：杨觉雄）

基金项目：国家自然科学基金青年科学基金项目（81603570）

作者简介：张婧（1994.10—），女，硕士研究生，研究方向：肾病内分泌疾病，E-mail：2251935367@qq.com

通信作者：李靖（1976.07—），女，博士后，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，研究方向：肾病内分泌疾病，E-mail：natashalee@163.com

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