| 标题 | 林洪生以软坚散结法治疗肺癌的临床经验 |
| 范文 | 石潇 周慧灵 刘铸 黎雪 林洪生 摘要 肺癌无论从发病率还是死亡率来看，在恶性肿瘤中均居我国首位，其发病隐匿，一经发现大多就是中晚期。虽然西医有很多治疗手段，但是在提高治愈率的同时，常因治疗后的不良反应给患者的身心造成了极大的影响。中药的应用不仅能改善患者的症状，提高治疗积极性，同时能配合西医治疗起到“减毒增效”的作用。此外，现代许多药理研究表明，具有软坚散结功效的中药可通过抑制肿瘤细胞的增殖、诱导凋亡、增强机体免疫力等途径达到抗肿瘤的作用。现简要介绍林洪生教授以软坚散结法治疗肺癌的临证经验以及用药规律，希望能为临床工作者提供治疗思路。 关键词 软坚散结法;肺癌;中医疗法;固本清源;分阶段治疗;临床经验;医案; @ 林洪生 Abstract The incidence and mortality of lung cancer ranks the first among malignant tumors.Its onset is hidden.Once discovered，it is mostly in the middle and late stages.Although Western medicine has many treatment methods，while improving the curative rate，the side effects after treatment often have a great impact on the patient′s body and mind.The application of traditional Chinese medicine（TCM）can not only improve the symptoms of patients，and increase the enthusiasm for treatment; meanwhile，it plays a role of “reducing poison and increasing efficiency” in cooperation with Western medicine.In addition，many modern pharmacological studies have shown that TCM with the effect of softening hardness and dissipating mass can achieve anti-tumor effects by inhibiting the proliferation of tumor cells，inducing apoptosis，and enhancing the body′s immunity.This paper briefly introduces Professor LIN Hongsheng′s clinical experience in the treatment of lung cancer with softening hardness and dissipating mass method.It is hoped to provide treatment ideas to clinicians. Keywords Softening hardness and dissipating mass method; Lung cancer; Traditional Chinese Medicine therapy; Strengthening the essence and correcting the source; Staged therapy; Clinical experience; Clinical case; @ LIN Hongsheng 中圖分类号：R242;R734.2文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.025 林洪生教授从事肿瘤的中西医结合临床和基础研究近50年，创新性地提出中医治疗肿瘤“固本清源”的理论，在治疗肺癌方面积累了丰富的经验，我们现总结林教授以软坚散结法治疗肺癌的临证经验。 1 软坚散结法的历史沿革 从汉代至今，从萌芽至成熟，软坚散结法治疗癥瘕积聚已有近两千多年的历史，历代医家通过大量临床实践，留下了许多软坚散结方，为后世医家治疗肿瘤留下了宝贵的经验。 中医常称癌为“岩”，认为其像岩石状，质地坚硬，表面凹凸不平，有毒根结于体内。《说文解字》中“坚”“结”本义指坚硬、板结、疙瘩，引申到医学中可指疾病状态下的病理产物坚硬难以祛除，积聚不易散开。“软坚散结法”就是一种用具有使坚硬肿块先软化后慢慢消散的药物治疗由气血瘀滞等造成癥瘕积聚结块的方法[1]。对此，《黄帝内经》很早就提出“坚者消之”“结者散之”，也最早概括出药性五味“辛可散、苦可坚、咸可软”。张仲景曾用鳖甲煎丸治疗疟母结于胁下之病，这是最早应用软坚散结法治疗癥瘕积聚的方剂。从东汉开始，历代医家开始逐渐用具有软坚散结功效的药治疗癥瘕积聚痰核。明代时软坚散结法已基本成为了治疗肿瘤的四大方法之一。如《外科正宗》载有海藻玉壶汤可治瘿瘤初起。至清代，陈士铎对软坚散结法的应用有了进一步的认识与加强，其书《石室秘录》更是记载了多首以软坚散结法为主治疗肿瘤的方剂，如海藻散结丸、神效开结散等。近现代，软坚散结法治疗肿瘤已经成为常态，如《肿瘤良方大全》的加味消瘰汤、《验方选编》的灵仙龙草汤等，临床用软坚散结法治疗肿瘤的医家比比皆是。 2 林教授对软坚散结法治疗肺癌的认识 肺癌属于中医学“肺积”“痞癖”等范畴，《杂病源流犀烛》曾提到“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”。林教授通过浏览古籍，在历代医家思想理论的基础上，结合自身多年临床经验，发现肺癌是由于正气虚损，阴阳失调，邪毒乘虚入肺，致功能失调，升降失司，气机不利，血行瘀滞，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，于是瘀毒胶结，日久形成肺部积块[2]。正虚是发病关键，气滞、血瘀、痰凝等病理因素日久胶着所致，属于本虚标实。 历代医家常以软坚散结法为基础治疗肿瘤，主方大量运用鳖甲、海藻、昆布、牡蛎等咸味药以期直接消散包块，临床也获得了不错的疗效。但林教授却有着自己的见解，她结合前人和自己的多年经验，发现也可以“简单”地用几味兼具软坚散结功效的中药治疗肺癌，认为在临床治疗上，单靠用活血化瘀、理气化痰、清热解毒法可能达不到理想的治疗效果。就如同僵硬板结的土壤，传统的浇水、施肥、锄草，并不能改善土壤，只会适得其反加速土壤板结降低透气性，导致植物瘦弱，走向凋零。只有将坚硬的土块用锄头翻开砸碎，复原土壤的透气性，才有利于土壤保水保肥性的提高。同样地，软坚散结类中药正是解决肺癌这块坚硬岩石的一把锄头。 3 林教授用软坚散结类中药治疗肺癌的用药特征 林教授根據肺癌的病因病机和生理特性，发现肺癌发病主因脏腑失调、脾肾虚损日久造成正气虚弱，致气、血、痰、毒胶着为病。故在肺癌的临床施治中，常根据病证特点，在“固本”（即主要用健脾益肾法固护正气本源）的基础上，加用几味不仅具有活血化瘀、理气化痰、清热解毒功效，而且能软坚散结的中药，如山慈菇、玄参、浙贝母、猫爪草、半夏、夏枯草、预知子等，共同达到“清源”的目的，以在临床上延缓或截断肺癌病程的进展，加速机体的康复。 3.1 软坚散结、化痰祛湿药 《本草正》言“浙贝母味苦、性寒，入手太阴等经”，可清热化痰、解毒散结，治疗痰热咳嗽、瘰疬痰核[3]。《别录》载其“主郁气痰核等证，则辛散苦泄，开结散郁也”。林教授喜用浙贝母治疗肺癌患者出现的刺激性干咳、咳痰或痰中带血等症状。而且研究也发现浙贝母碱能通过促进耐药细胞凋亡、抑制耐药细胞切除修复互补基因1（Excision Repair Cross-complementation 1，ERCC1）mRNA表达、下调肺耐药蛋白（Lung Resistance-related Protein，LRP）表达等方式来逆转肺癌顺铂细胞株的多药耐药[4]，这有望成为抗肿瘤治疗中有效的多药耐药逆转药。瓜蒌味甘、微苦，性寒，归肺、胃、大肠经，可以清热化痰，宽胸散结，能清上焦的积热，又可化浊痰的胶结[3]。瓜蒌提取物天花粉蛋白也可通过调控PI3K信号通路和调节激酶介导的血管生成信号，抑制肿瘤血管的新生[5]。猫爪草味辛以散，能化痰浊、散瘀结，治疗痰火郁结之瘰疬痰核[6]，多配伍夏枯草、玄参等药。法半夏内服可化痰散结消痞，外用可散结消肿止痛[6]，其烯醇、水浸液或多糖成分、生物碱，具有较广泛的抗肿瘤作用。 3.2 软坚散结、清热解毒药 玄参甘、苦、咸，微寒;入肺、胃、肾经[3]。《本草正》载：“《本草》言其惟入肾经，而不知其尤走肺脏，故能退无根浮游之火，散周身痰结热痈。”故林教授常用于肺癌放疗后，以滋阴清热、解毒散结。研究发现，玄参最主要的抗癌活性物质是齐墩果酮酸衍生物和熊去氧胆酸衍生物，对人肺癌等多种癌细胞具有细胞毒作用[7]。蒲公英甘、苦、寒，可以清热解毒、散结消肿[3]。《滇南本草》载其“可敷诸疮肿毒，疥癞癣疮;消诸疮毒，散瘰疬结核”，由此可见其功效之强。林教授常用蒲公英配伍夏枯草以治疗肿瘤淋巴结转移。陈藏器《拾遗》中记载“山慈菇能散坚消结，化痰解毒，其力颇峻”。山慈菇抗肿瘤的机制不仅与抗血管新生有关[8]，还可能与通过降低肿瘤转移基因、抑制肿瘤细胞对细胞外基质和基底膜的降解来降低肿瘤细胞的侵袭力相关。《本草正义》言夏枯草“辛苦温，苦能泄降，辛能疏化，温能流通，善于宣泄肝胆木火之郁窒，而顺利气血之运行;凡凝痰结气，风寒痹着，皆其专职”。临床常用它清肝、散结，治疗瘰疬痰核属于痰火者，也常用它来抗肿瘤。因其不仅可以调控高迁移率族蛋白B1表达，抑制肿瘤细胞增殖和迁移，促进细胞凋亡[9]，而且高剂量的夏枯草硫酸多糖能够抑制碱性成纤维细胞生长因子这种可以刺激肿瘤血管新生的因子[10]，从而达到抑制肿瘤微血管生成的作用。 3.3 软坚散结、攻毒杀虫破积药 露蜂房也是林教授常用来治肺癌的一味药，《冯氏锦囊秘录》载其“味苦、咸、辛，气平，有毒，可解毒散结;能治恶疽等，根在脏腑、疔肿恶脉诸毒者”。肺癌正是病在脏腑，癌毒根结于体内，故临床常用露蜂房治疗肺癌。 林教授在临床遣方中常在益气养阴的基础上，结合肺癌治疗阶段的特点分期辨治，灵活加减用药。林教授认为，手术和化疗阶段的患者容易出现气血亏虚，直接或间接影响胃肠功能，故常用浙贝母10 g、法半夏10 g、瓜蒌15 g化痰祛湿、软坚散结;放疗是火毒之邪，放疗的患者常会出现气阴两虚和热毒瘀结的表现，故在临床上选用具有益气养阴、清热解毒、活血化瘀兼有软坚散结功效的中药如玄参10～12 g、夏枯草10 g、山慈菇10 g、蒲公英10 g、预知子10 g。此外露蜂房甘平，可解毒消肿散结;猫爪草甘辛温，可化痰散结，解毒消肿。两药味甘性温和且可散结解毒，故常在处方中联合应用，一般露蜂房6 g、猫爪草15 g。对于疾病进展的患者，则多加用几味散结解毒抗癌的中药或者加一种中成药以增加力量。当病情缓解时，中病即止，则减少几味药以固护患者的正气。林教授临床上根据患者一般情况，灵活运用这几味“简单”的具有软坚散结功效的中药，取得了良好的效果。 4 医案举隅 某，男，75岁，2009年8月13日初诊。主诉：乏力、气短3月余。现病史：患者2009年5月初无明显诱因出现气短、乏力，遂于当地医院体检，查胸部CT示：左肺上叶前段一类圆形结节，大小约1.8 cm×2.0 cm，考虑恶性病变。7月2日于当地医院行左上肺癌根治术，术后病理：肺中分化腺癌，未见淋巴结转移（0/9），pT1bN0M0，术后未行其他治疗。现为求中医药治疗前来就诊。 刻下症见：乏力、气短，活动后易出汗，阴囊处湿冷，口干不苦，食欲不佳，纳少眠可。舌淡红苔白脉沉细。西医诊断：肺癌术后。腺癌ⅠA期;中医诊断：肺积（气血两虚、余毒未清）。中药以益气养血、解毒散结为法，自拟处方：生黄芪20 g、焦白术10 g、防风12 g、天冬12 g、麦冬12 g、白芍10 g、鸡血藤20 g、党参10 g、浙贝母10 g、川续断10 g、怀牛膝10 g、蒲公英10 g、白英15 g、预知子15 g，14剂，每日1剂，水煎，分早晚饭后温服。嘱患者避风寒、适度运动以改善肺功能，定期复查。 2011年7月14日二诊，复查胸部CT示左肺、胸膜新发结节（大小未报）。刻下症见：体质量略有下降，气短、乏力，舌红苔白脉沉细。中药以益气养阴、解毒散结为法，处方：党参12 g、焦白术10 g、防风12 g、茯苓20 g、鸡血藤20 g、补骨脂12 g、怀牛膝10 g、焦神曲15 g、白芍10 g、预知子15 g、猫爪草15 g、土茯苓15 g、露蜂房6 g，煎服法等医嘱同前。此外，为增大抗癌能力，加服软坚消瘤片1 g，2次/d，西黄解毒胶囊0.75 g，2次/d。 2011年10月13日三診：复查胸部CT新发病灶消失。患者一般症状可，无明显不适，舌红苔白脉沉细。处方为党参12 g、焦白术10 g、防风12 g、太子参10 g、香附10 g、灵芝10 g、鸡血藤20 g、浙贝母10 g、焦神曲15 g、白芍10 g、山慈菇10 g、白花蛇舌草15 g。中成药去软坚消瘤片，继服西黄解毒胶囊，用法同前。 2014年6月10日四诊，复查稳定无异常。自觉一般情况尚可，遵嘱停药，定期复查。 按语：本案中患者中医诊断为肺积，刚行肺癌手术不久，属气血大亏，未行其他治疗恐有癌毒残留，故林洪生教授在益气养血的基础上加用浙贝母、蒲公英、预知子以散结解毒。后定期复查，随症加减，病情稳定2年。2年后复查肺部、胸膜出现新发病灶，林教授认为肺癌术后余毒未尽，伏而不发，适时而动，应当及时应对。辨证为气阴两虚、余毒未清，以党参、白术、防风、鸡血藤、白芍等益气养阴;又因患者年老体弱，用补骨脂、怀牛膝滋补肝肾，固本以扶助正气，提高患者的防病抗癌能力。用预知子、猫爪草、土茯苓、露蜂房以散结化痰解毒，用软坚消瘤片和西黄解毒胶囊加强散结解毒抗癌能力以达到“清源”效果。服药3个月后，提示新发病灶消失。林教授考虑到抗癌祛邪药长久使用易损正气，反而不利于肿瘤的治疗，故在新发病灶得到控制之后及时减去两味散结解毒抗癌中药，中成药减去软坚消瘤片，并改用自拟养胃汤药，培土生金，扶正培本。2014年复诊，CT未见复发病灶，且无明显不适，嘱以停药。林教授治疗肿瘤常通过“固本”扶助正气以提高患者的防病抗癌能力，“清源”祛除病邪以从源头上祛除肿瘤发生、发展的病因，二者灵活应用，寻求之间的平衡点以恢复患者机体的阴阳平衡，达到“阴平阳秘，精神乃至”。 参考文献 [1]雷新霞.软坚散结法临床运用的文献研究[D].北京：中国中医科学院，2018. 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