| 标题 | 财务视角下基本医疗保险市级统筹探讨 |
| 范文 | 王宗信 摘要：经过近20年的发展，我国的基本医疗保险事业有了长足的发展，但也存在统筹层次过低、保障水平不高的问题，真正建立起“统收统支”模式的市级以上统筹的地区还很少，本文从财务角度出发，深入分析了目前基本医疗保险市级统筹的现状，对完善基本医疗市级统筹提出对策建议。 关键词：财务视角；医疗保险；市级统筹；探讨 1998年国务院第44号文件《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度，文件规定城镇职工基本医疗保险统筹层次原则上以地级以上为统筹单位，也可以县级为统筹单位，城乡居民基本医疗保险没有对统筹层次做出规定，只提出参照城镇职工基本医疗保险文件执行。由于当时经济发展水平较低，大部分地区在起步阶段还是把统筹层次定在县级。经过近20年的发展，虽然部分地区实现了名义上的市级统筹，但大部分还是所谓的市（地）级风险调剂金形式的市级统筹，真正实现通收通支模式的市级以上统筹的地区还是很少。2010年颁布的《社会保险法》明确规定：“基本医疗保险基金逐步实现全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定”。因此，随着经济社会的发展，提高统筹层次，建立通收通支的市级统筹，逐步过渡到省级统筹已成为必然。本文拟从财务角度，探讨基本医疗保险市级统筹的相关问题。 一、当前基本医疗保险市级统筹现状分析 （一）基金统筹层次过低，造成基金使用效率不高 根据泰政发【2010】 77号《关于实行社会保险市级统筹的意见》文件精神，2010年泰安市建立了调剂金模式的基本医疗保险市级统筹，起步阶段县市区按照统筹基金收入的1%上解调剂金。截止2016年底，职工医保调剂金余额46902万元，居民医保调剂金余额6639万元，分别占滚存结余的27.4%和7.8%。但由于没建立起通收通支的模式，剩余的基金分散在各县市区，保障层次过低，没有充分体现“大数法则”。最明显的是泰山景区和泰安高新区，由于区划较小，居民医疗参保人分别只有1.6万人和6.2万人，截止16年底基金结余分别只有8.5万元和1170万元，分别占全市基金结余的0.01%和1.4%，由于覆盖人群较小，风险分散池的范围小，保障能力差，造成基金分散风险的能力差，没有让医保基金真正惠及百姓，切实发挥其互助共济的作用。 （二）医保经办机构不统一，造成一家医院同时与多家医保经办机构结算，增大医院结算压力 泰安市下辖6个县市区和高新区、泰山景区，包括职工医保和居民医保在内，全市共有医保经办机构11个，每家定点医疗机构每个月最多同时与11家医保经办机构核算医疗费用，医院医保办工作人员疲于应付，整天忙于跑医保经办机构，重复劳动，没有时间来加强医院的管理，为参保患者提供优质的医疗服务，医院意见较大。 （三）医保基金征缴控费工作各自为战，造成效率低下，成本高，效果差 一是在医保基金征缴中，各经办机构分别为战，人手少，催缴成本高，造成了基金筹资成本高；二是在总额指标管理中，各县市区分别与医院签订协议，缺乏总体的把控，造成总额指标分配的偏差；三是在医保基金控费工作中，各县市区分别面对全市一百多家的医保定点医疗机构，受人员编制和条件的制约，单靠一家经办机构的力量远远不足。 （四）基金财务管理工作不统一，没有充分发挥财务监督作用 一是财务核算基础不统一，各县市区分别核算，财务软件各自运行，没有建立全市统一的财务系统，也没有与业务数据互联互通，造成不能实时分析医保基金运行情况，财务数据与业务数据对账工作量大；二是财务工作仅满足于记账和付款作用，没有充分发挥财务监督功能；三是财务分析职能弱化，没有充分发挥对基金运行进行系统的分析和预警的职能。 二、完善基本医疗保险市级统筹对策建议 （一）统一基金管理，建立全市统一的医保基金财务业务一体化平台 一是建立全市统一的医保基金财务业务一体化平台，实现医保财务数据集中存储；二是建立系统的全市医保基金财务实时监控机制，全面参与医疗费用的控费工作，变事后监督为事前预警、事中控制，切实发挥基金财务分析、预警、检测的功能；三是加强医保基金内控机制建设，紧密结合医保基金的特点，突出制度建设，不断完善内控规范各项规章制度和岗位职责，严格工作流程，加强单位层面和业务层面风险防控建设，推进内控管理规范化、科学化、信息化。按照内控管理要求，把内控的各个节点明确化、程序化、规范化、信息化，实现了内部控制对医保业务经办活动的全过程、全方面控制。 （二）统一总控指标，建立全市统一的医疗保险付费总额控制分配制度 以各县市区、各定点医疗机构历史费用數据为基础，综合考虑医疗保险基金预算、医疗保险基金收支状况、医疗成本上涨和医疗服务变动等情况，由市级经办机构会同县市区经办机构研究确定各县市区及各定点医疗机构年度总额控制指标。建立医疗保险定额指标动态调整机制，各定点医疗机构每月控费情况与次年定额指标挂钩，在次年定额指标计算时占有一定权重，控费力度大、效果好的定点医疗机构相应增加定额指标，反之核减定额指标。 （三）统一稽查稽核，建立全市统一的医保稽查稽核专兼职队伍 以市级人社行政部门、市级医疗保险经办机构工作人员为基础，抽调县市区业务骨干、有关单位专业人员，组建市级专兼职稽查稽核队伍，统筹做好全市范围内定点医疗机构稽查稽核工作。各县市区结合实际，抽调专职人员及合作单位专业人员，组建县级专兼职稽查稽核队伍。在做好本辖区内定点医疗机构稽查稽核工作的同时，按要求承担市里下达的稽查稽核任务。稽查稽核工作分日常稽查、重点稽查、专项稽查和举报专查，采取日间巡查、夜间抽查、节假日专查、县市区互查的方式进行。对稽查稽核中发现的违规问题采取市内稽查结果互认、属地人社部门（经办机构）主办的方式进行处理。主办单位将稽查稽核结果向有关医疗机构反馈、落实后，根据医疗保险政策规定和服务协议约定作出处理决定，落实处罚措施。 （四）统一医保结算，建立全市统一的基本医疗保险市级结算平台 改革现行的定点医疗机构与参保患者所属地医保经办机构分头结算的方式，建立市级医疗保险结算平台，实现参保人员在定点医疗机构发生的住院、门诊慢性病医疗费用、门诊统筹医疗费用在定点医疗机构直接结算，个人只缴纳自己应负担部分；应由统筹金支付部分，定点医疗机构与就医所在地医保经办机构统一结算。即由原来一家定点医疗机构与多家医保经办机构结算，改革为一家定点医疗机构与一家医保经办机构直接结算，减轻定点医疗机构结算负担，加快定点医疗机构资金周转速度，提高医疗保险基金使用效益。 三、基本医疗保险基金市级统筹会计分录账务处理探讨 对于实行市级统筹以后的账务处理，资金的上解下拨以及结算平台之间结算工作相对复杂，部分财务人员不知如何账务处理，笔者对此作了一些探讨，对各流程方面的账务处理提出以下建议： 一、各县市区收入全额上解市级时，财政部门账务处理为： 借：财政专户存款 贷：下级上解收入 县市区经办机构账务处理为： 借： 上解上级支出 贷：收入户存款 市级经办机构账务处理为： 借：财政专户存款 贷：下级上解收入 二、月初财政部门根据市级经办机构提报的支出计划将所需的资金拨付市级经办机构时， 财政部门账务处理为： 借：基本医疗保险待遇支出等 贷：财政专户存款 补助下级支出 市级经办机构账务处理为： 借：支出户存款 贷：财政专户存款 三、月初市级经办机构根据支出计划将将扣除的市级结算平台代县市区垫付的医保结算资金，拨付各县市区经办机构时，县市区经办机构账务处理为： 借： 支出户存款 贷：上级补助收入 市级经办机构账务处理为： 借：补助下级支出 贷：财政专户存款 代县市区垫付的医保结算资金，县市区经办机构账务处理为： 借：醫疗保险统筹基金支出等（暂付款） 贷：上级补助收入 市级经办机构账务处理为： 借：补助下级支出 贷：暂付款 同时， 借： 支出户存款 贷：财政专户存款 四、经办机构收到各级医保结算平台代垫清单时， 借：医疗保险统筹基金支出等 贷：暂付款 五、县市区之间结算垫付的医保结算资金时， 垫付方经办机构账务处理为： 借：支出户存款 贷：暂付款 被垫付方经办机构账务处理为： 借：医疗保险统筹基金支出等（暂付款） 贷：支出户存款 参考文献： [1]王建文.统收统支式市级统筹的山西实践[J].中国医疗保险，2014（04）. [2]裘长安，田艳，苏立坡.医保市级统筹模式探究[J].中国社会保障，2011（02）. [3]曹爽.江苏实施基本医疗保险市级统筹研究[D].南京大学，2014. [4]陈铁柱.医保基金财务管理的现状分析[J]现代经济信息，2015（01）. （作者单位：泰安市医疗保险事业处） |
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