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标题	各国农村医疗卫生服务可及性的思考
范文	付非 郑锴 摘要：由我国农村贫困住院患者县域内“先诊疗后付费”政策出发，对农村医疗卫生服务可及性进行思考。对我国、欧洲、澳大利亚的农村医疗卫生服务可及性及相关政策进行分析，以期通过对不同国家地区的医疗卫生政策的借鉴，为解决我国农村基本医疗服务可及性问题提供全面、有效的经验。 关键词：农村 先诊疗后付费 可及性 医疗卫生服务 中图分类号：R 197.1 文献标识码：A 为了优化医疗费用结算服务模式，切实减轻农村贫困患者垫资压力和费用负担，2017年3月国家卫计委印发了《农村贫困住院患者县域内“先诊疗后付费”工作方案》。明确说明参加城乡居民基本医保（新农合）的农村贫困住院患者，在其所在县域内的定点医疗机构，入院时签订“先诊疗，后付费”协议后，无需交纳住院押金，直接住院治疗。费用由定点医疗机构与新农合经办管理机构之间进行结算，对于确有困难、出院时无法一次性结清自付费用的，可通过与定点医疗机构签订延期、分期还款协议等方式结算。 2018年4月我国全面铺开这一政策，有关定点医疗机构全面启动“先诊疗后付费”服务模式工作。明确新农合参保贫困住院患者，在所在县域内的定点医疗机构，办理相关入院手续，签订“先诊疗后付费”协议后，无需交纳住院押金，直接住院治疗。应该说这是对传统医疗模式的创新和突破，它不仅可以解决农村贫困患者“看病难”问题，为患者节省大量时间，避免延误最佳抢救时间，也体现了医疗机构对患者的尊重和信任，有利于缓解紧张的医患关系。 该工作方案明确农村贫困患者只能在县域内定点医疗机构获得“先诊疗后付费”的医疗服务，一定程度上限制其享受城市居民同等水平的医疗服务，但该政策仍推动了医疗保障制度功能的充分实现[1]。强大的医疗保障制度与更高的民众健康水平相关，包括多项内容：提高医疗卫生服务质量，减少医疗卫生资源不平等分配，提高患者健康状态自我评价，更好地控制医疗卫生服务成本等。政策制定者也应该把重点放在改善医疗卫生服务的可及性和公平性上，“先诊疗后付费”的制度促进农村贫困住院患者医疗卫生服务可及性的提高。 1 我国农村医疗卫生服务可及性 国务院在2016年6月发布《关于实施健康扶贫工程指导意见》，实施健康扶贫工程旨在保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，推进健康中国建设，防止因病致贫、因病返贫。受自然历史、经济社会发展等因素影响，部分农村贫困地区医疗卫生事业发展相对滞后，医疗卫生服务能力明显不足，农民群众健康水平亟待提升。截至2015年，832个农村贫困县每千人口医疗卫生机构床位数3.66张、每千人口执业（助理）医师数1.28人，明显低于全国平均水平，医疗卫生资源明显不足，医疗卫生服务能力不能满足群众的健康需要，农村贫困地区卫生与健康状况已经成为健康中国建设最突出的“短板”[2]。 2 欧洲农村卫生医疗服务可及性 农村贫困人口的医疗卫生服务可及性的问题不仅存在于中国这样的发展中国家，发达国家同样存在这个问题。从2008金融危机爆发到2013年，欧盟得不到满足的患者医疗服务需求比例增加，2013达到了3.6%，在收入不均的国家尤为严重[3]。研究表明，收入不平等的国家医疗卫生服务的可及性更差。欧洲医疗卫生服务可及性的问题更多存在于弱势群体中，低收入群体的医疗保健和专科护理服务需求更大程度上得不到满足。 因此，许多欧洲国家利用资源来加强其初级保健（primary care， PC）系统。初级保健系统在整个医疗保健系统中是协调患者的第一入口并起着核心作用。人们生活的社会经济条件在很大程度上影响了其健康生活的机会。医疗保健服务的获得是重要的健康指标，对其公平性和可及性的关注研究是无止境的。为患者提供医疗卫生服务，这不应受社会地位、年龄、性别、收入或种族背景的影响[4]。但现阶段一些患者的医疗卫生服务需求尚未得到满足，针对这种医疗卫生资源分配不公的问题，许多国家致力于通过加强其初级保健系统提高医疗服务的公平性和可及性。 对于有卫生服务需求患者，获得医疗保健的自我感知对其健康和预期寿命都将产生积极的影响[5]。良好的健康结果会获得国家层面的经济成果，如生产力提高和产出水平的增加。因此，为民众提供充足的医疗服务已成为欧洲许多决策主要目标。依据欧洲的部分政策文件，基于医疗卫生服务的公平性，建立核心的医疗服务体系，特别是保证弱势群体患者获得需求的服务是所有欧盟成员国的责任[6]。 3 澳大利亚农村卫生医疗服务可及性 澳大利亚城市居民更容易获得医疗保健服务，但农村和偏远地区长期缺乏医疗卫生专业人员，因此居民的健康状况较差。有研究表明，农村居民承受不公平的负担的同时，也承受医疗卫生服务及其可及性的双重劣势。农村居民每年看全科医生（general practitioner，GP）的时间也比城市居民少[7]。 农村医疗卫生服务是全世界公认的问题，但是，像澳大利亚这样幅员辽阔国家的农村和偏远地区更难以吸引必要的卫生劳动力。因此，澳大利亚农村和偏远地区的卫生专业人员长期不足。额外医疗保健服务的需求是公认的。根据澳大利亚健康与福利医疗劳工调查所2011年的数据，与全国平均水平相比，其偏远地区的医疗专家的比率非常低（见表1）。 为了招募和留住农村卫生人员，政府应用了“选择、教育、强制、激励和支持”战略。现有研究支持谨慎、明确的选择和教育政策，激励和支持计划可能也有价值。尽管全球70多个国家实行强制程序，但目前没有足够证据证明这一政策的成功。依据强制性项目范围和持续时间的不同，可以分为三种主要类型。第一，国家或政府的就业计划（或服务合同条件），要求为政府工作，很少或根本没有在私人执业的规定；第二，强制性项目的奖励计划；第三，强制性计划，没有奖励。在澳大利亚，第一类强制性项目，例如澳大利亚卫生保健系统中，对国际医务毕业生在劳动力短缺地区工作的要求，这将作为其移民一部分。有激励措施的强制性项目可以为未来教育、就业机会提供财政支持，如房屋出租或其他家庭福利，提供上述一个或多个奖励计划。与前两种类型相比没有激勵的强制程序是不太常见的。有研究发现程序提供财政激励，导致卫生工作者在服务区的数量增加，但没有证据表明这种财政激励可以在劳动力再分配中最终增加医疗卫生服务人员的数量。强制程序也许很难开发或保证偏远地区得到永久的医疗卫生服务人员，部分观点是联邦需要在城市大学内资助农村临床学院，吸引医学生到工作条件有限的农村地区。另一个相反的观点，有学者认为主要问题不是到农村临床实习，而是农村等地区缺乏医学研究生培训的资源。 4 結束语 医疗卫生服务可及性的问题普遍存在，是决策者制定改进医疗卫生政策时必不可少的思考维度，这需要依据政策目标和人口、卫生系统的特点。了解不同国家地区的医疗卫生政策和解决办法，为解决农村基本医疗服务可及性问题提供全面、有效的经验。 参考文献： [1] 郑功成.中国社会保障改革与发展战略（医疗保障卷）[M].北京：人民出版社，2011. [2] 国务院.关于实施健康扶贫工程的指导意见[Z].国卫财务发〔2016〕26号，2016- 06- 21. [3] R eeves A， McKee M， Stuckler D. The attack on universal health coverage in Europe： recession， austerity and unmet needs[J]. European journal of public health. 2015，25（3）：364- 369. [4] Aday LA， Andersen R M. The national profile of access to medical care： where do we stand？ [J]. American journal of public health. 1984，74（12）：1331-1340. [5] X u KT， Borders TF. Gender， health， and physician visits among adults in the United States[J].American journal of public health. 2003，93（7）：1076-1085. [6] EX PH. Access to health services in the European Union[C]. Brussels： European Commission， 2015. [7] Schofield DJ， Shrestha R N， Callander EJ. Access to general practitioner services amongst underserved Australians： a microsimulation study[J]. Human R esources for Health. 2012，10（1）：1- 6.
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