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标题 大学生医保门诊一站式结算研究
范文 芮婷+周柯妤
摘要：2008年，大学生被纳入城镇居民医保，但相关配套政策并未完善。当下大学生医疗保险门诊报销程序繁琐、效率低下问题突出。本文立足于互联网医疗发展的大背景，选取合肥市多所高校作为调查地点，探索大学生医保门诊一站式结算的必要性与可行性，并展望大学生医保门诊结算将会实现便捷化，全面化和系统化。
关键词：大学生医保 门诊一站式 金融社保卡
中图分类号：D57 文献标识码：B
大学生被纳入城镇居民医保，住院和大病门诊实现一站式报销，而普通门诊实行事后延迟报销。门诊报销各个部门“层层把关”，手续繁杂。2017年推行的金融社保卡具备信息凝聚和支付结算能力，正能对症下药，而大学生并未被纳入推广范围，又为何故？政府正在加快医保报销服务的网络化建设，大学生医保何时能借这股“东风”，实现门诊服务一站式结算？
1.调研数据分析
1.1 大学生医保（门诊）作用发挥情况
对样本高校各抽取100位学生对象进行问卷发放，实收问卷386份，以了解2015-2016年度就诊花费和实际报销情况，调研数据（表1）显示，大学生门诊费用集中于100元到500元，占比89%；报销比例呈现怪相，一半以上学生放弃报销，自行承担医疗费，于学生来说损失金额约为47000元。从侧面反映出，大学生实际运用医保来保障自身合法权益的状况不佳。
注：就诊比例指在就诊费用相应阶段的人数与总调研人数之比，报销比例指实际在报销费用相应阶段的人数与总调研人数之比。
1.2大学生医保门诊报销满意度情况
为了解大学生对于门诊报销满意度的情况，具体设计了“报销程序”和“报销及时性”两个指标，结果于表2、表3，可见一斑。表2反映出大学生对于医保门诊报销效率评价不高，认为报销程序简单又十分及时的仅占10%，有过报销经历并表示满意的不超过40%。从问卷整理的总体结果分析，不同学校的学生对医保报销复杂程度反应不一，由学校负责门诊报销的学生表示医保报销简单便捷；而由商业公司负责门诊报销的学校学生则大多表示医保报销复杂耗时，但学校报销率不及保险公司给付待遇。关乎大学生医保门诊报销满意度的两个重要因素为报销效率和报销水平，如何在现有合理化报销水平下提高报销效率，实现高满意度成为本文研究的中心问题。
2.大学生医保门诊报销效率低下的原因分析
合肥市大学生医保似乎面临着“鱼与熊掌不可得兼”的处境，便捷的报销方式与较高报销比例为何不能同时实现？
2.1客观因素：现行医保报销模式的利弊
2.1.1报销模式介绍
根据《在肥高等院校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》保障待遇中第十三条，大学生普通门诊医疗统筹基金实行学校包干使用，即学校需要对政府返还给学生每人30元的统筹基金进行管理，具体管理办法由各学校自行決定。如何利用大学生每人30元的统筹基金来为学生谋求利益最大化，不同的高校因实际情况不同抉择不一。在对合肥市多所高校调研后，管理模式总体可分为两种：一是学校自行管理基金，办理各种报销手续。二是学校与保险公司合作，将每人30元的政府返还投入商业保险，由保险公司来负责相关报销事宜。
采用自行管理统筹基金模式的学校自负盈亏，自行设立保险基金，自己负责学生的门诊报销，作为补充保险。同时也设有专门的办理报销审核处理的人员，实行校医院取药直接报销结算。而学校采用与商业保险合作的原因是城乡居民医保只报销大病住院和特殊门诊，不包含普通门诊。于是学校选择用政府返还给学生每人30元的费用为大学生购买商业保险以报销普通门诊费用，以及进行住院二次报销，死亡赔付等。报销内容及比例较之于城乡居民基本医疗保险有扩大，且由保险公司提供报销程序审核及赔付的服务。
2.2.2医保报销模式的利弊分析
各学校立足于实际情况，施行较为适合其发展的医保结算模式。但从多个角度分析，各种模式皆备利弊。以下通过表格来展示：
2.2主观因素：主体双方责任未落实
2.2.1学生医保报销意识薄弱
从就诊到最终的报销过程中，一系列行为都体现出大学生报销维权意识薄弱。就诊前，学生没有按照正规的流程就医。如没有先到校医院就诊，办理转诊证明就擅自到校外医院就诊。就诊时，未选择医保定点医院。就诊后，学生不关注学校网站及宣传栏上公布的医保信息，对医保报销所需材料了解粗心大意，导致报销被打回；有些慢性病是学生在投保前就有的，保险公司不予报销，双方信息错位。
2.2.2校方政策宣传错位
学校对于医保政策的宣传力度微弱，通常通过医保网站和小册子发布信息，形式单一化，与现代学生获取信息的主要渠道产生较大偏差。学生无法做到专业人士那样全部掌握，往往在病发时匆忙就诊，无暇顾及。而事后报销时才发现缺乏相关证明材料，有些可以通过补办解决问题，而有些则会失去报销资格。另外，发布的信息缺乏完整性，例如医保报销范围未明确规定，相关材料到何地办理等。宣传静态化是又一弊端，宣传人员与学生之间缺乏有效方式进行及时沟通。
3.关于推进大学生医保门诊一站式结算的思考
3.1概念界定
大学生医保结算服务一站式是指实现各大定点医院病人（大学生）信息、国家有关医药报销信息和保险公司医药报销信息互通，形成网络，使得患者在就医各环节缴费时只需缴纳不可报销部分并在院外享受后期服务。这种机制需具备以下特点：各部门信息有效整合，真正达到信息快速传达、获取，系统运行顺畅的目的；病人需要通过身份认证才能了解个人就医信息，医院切实履行保护病人隐私的义务；就医者可以最及时享受报销，简化了一系列程序，节省其时间精力，同时也给医院工作者和保险公司带来便捷；就医者在享受报销离开以后，自己可通过网络了解自己的就医详细信息，并且能够享受到专家对于自身病症给出建议等服务。
3.2大学生医保门诊结算一站式必要性分析
3.2.1有效解决门诊报销程序复杂的要求
从调查结果来看，大学生门诊报销呈现程序复杂化的特点，而一旦实现一站式结算，大学生在门诊就医后即可像住院一样只需支付报销范围之外的部分，省略报销申请、材料证明、人员对接、材料审核、信息反馈等环节，大幅缩减报销周期，提高报销效率。
3.2.2保障大学生权益的要求
市医保中心人员表示，经医院方面有关数据统计，大学生门诊费用支出超过住院费用支出，因门诊保险的特殊性，实际报销率较低，大学生权益受损，大学生作为我国就业力量的第一后备军，却无经济收入，主要依靠家庭力量保障健康，增加了家庭负担。大学生作为医保缴费主体，权利与义务的对等性决定了其有权获取便捷的医疗保障，政府、医院和保险机构之间实现信息畅通，推进一站式结算是保障大学生权益的要求。
3.3大学生医保门诊一站式结算可行性分析
大学生医保结算服务一站式实现的首要前提是信息互通，包括医院、社保部门、保险公司等，目前在合肥市居民中推行的金融社保卡统筹层次高，具有信息记忆和金融支付等多种功能，建立了政府、定点医院与金融保险机构之间的联动机制，正是医保结算服务一站式实现的“有力武器”，大学生既然已被纳入城镇居民医保，目前却并未被纳入金融社保卡推广范围，其存在什么样的困境和有利因素呢？
3.4大学生医保门诊一站式结算推行的有利因素
3.4.1“互联网+人社”主导政策
为贯彻落实《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》（国发〔2015〕40号）和《国务院关于印发促进大数据发展行动纲要的通知》（〔2015〕50号）精神，2016年11月人力资源社会保障部印发了“互联网+人社”行动计划，旨在增强人力资源和社会保障工作效能，提升公共服务水平和能力。行动计划表明大学生医保门诊一站式结算具有有力的政策支撑，同时能促进社会保障网络化、便捷化，迎合时代发展趋势，优化服务改革，完善社会保障政策。
3.4.2金融社保卡的推广积累经验
2017年，合肥及其他地区开始面向城镇职工和城镇居民发放新型社会保障卡，即金融社保卡。理论上金融社保卡能够起到数据汇聚，提高社保服务效率的功能，但也无法一蹴而就。在实践中，居民如何表态，采取何种推行方式，金融社保卡在应用时存在什么样的问题，能否有效解决等一些问题的记录、研究、整合、完善都至关重要，也将成为大学生医保门诊结算一站式推行的有效借鉴。
3.4.3降低保险公司人力成本
从现阶段的大学生医保现状来看，保险公司承保各高校学生包括门诊、住院二次报销、意外事故的风险，收取保费集中管理，实际上提高了统筹层次，有助于保障大学生利益。根据保险公司的工作流程可知，其会定期派遣工作人员到合作高校收取各种就医材料和身份证明等，之后再进行信息网络化操作。整个程序复杂，如果能够实现一站式报销，可直接与定点医院实现网上交涉，大幅节省人力成本。
3.5大学生医保门诊一站式结算推行的阻碍因素
3.5.1大学生流动性较高
大学生来自五湖四海，毕业后定居地点分散化，整体流动性高。而目前金融社保卡仅能实现省级统筹，一旦大学生跨省流动，其所有相应信息都需随之迁移，而迁移成本归属、迁移方式等尚是空文。全国性统筹的实现迫在眉睫，而各省份之间的利益纠纷、技术水平的差异、具体政策对接错位等都阻碍了进程。因此，在大学生流动性大的特点无法改变，社保统筹层次低的状况下，大学生医保门诊结算一站式进程必将缓慢。
3.5.2金融社保卡的成本较高
金融社保卡具备精准识别、信息汇聚、需求感知、信用评价、支付结算等功能，也就意味着网络技术开发难度高、各部门工作的协调困难，后台维护复杂，信息全方位联动的优点也决定了金融社保卡较高的成本。而大学生总体基数大、流动性高，办理金融社保卡社保部门更不堪重负。
3.5.3大学生发病率较低
调查显示，大学生大多身强体壮，发病率相对于老年人、儿童等特殊群体较低，大学生医疗保障重要性相对较低，从整体来看，政府要集中有限的资源优先解决关键问题，可谓政府心有余而力不足。
3.5.4保险公司为实现精算平衡提高保费、降低待遇
试想大学生门诊结算一站式实现，报销人数和金额大幅增长，这部分成本由保险公司承担。而保险公司以利益为第一目标，为实现精算平衡，保障利益稳定，可能采取提高保费或降低待遇等措施，而这与最初“鱼与熊掌不可兼得”的现状遭遇了同样的困境。
4.大学生医保门诊报销制度展望
随着政策的成熟，金融社保卡统筹层次的提高，经济水平提升促进社会保障的发展，大学生持有金融社保卡势必能够实现，医保结算一站式服务也不再是空想。尽管“一站式”阻碍重重，但为推进大学生医保结算服务一站式的进程政府仍可有所作为。
合肥市医保办隶属于合肥人力资源与劳动与社会保障局，作为政府服务群众的一个重要機构，要切实为民众谋福利。为保障大学生权益，其一，要清醒地认识到大学生医保结算一站式服务是信息化的过程，在推广金融社保卡的进程中总结经验，为以后大学生医保制度的改进奠定基础。其二，提高大学生医保缴费是一种缓解医保基金压力的方式，但考虑到大学生没有收入来源，主要依靠家庭来承担这笔费用，因此，安徽省城镇居民医疗保险新政策的宣传一定要做到位，要让学生理解提高缴费的必要性和对于他们本身的权益是一种保护。其三，医保基金是为大学生就医提供保障的物质基础，要拓宽医保基金的来源渠道，同时加强管理和投资，统筹全省，遵循大数法则切实发挥医保基金的作用。其四，更加关注大学生的疾病预防和身体健康，在源头上减少医保支出。可采取每年免费体检，严格学校体育课的上课规范等措施，帮助大学生提高身体素质和及时发现病情尽早治疗。
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更新时间：2025/3/17 2:18:56