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标题 塘沽“8·12”爆炸事故鱼刺图分析
范文 徐红娟+丁天明


摘要：天津塘沽爆炸影响范围广泛，引起社会各方的密切关注。文章深度探究塘沽爆炸事故，根据事故致因理论，应用鱼刺图分析法，从规划、设施、人员、环境四大方面揭示出天津塘沽爆炸事故的原因。通过对造成事故各个因素的分析，找出引起事故的各大因素之间的逻辑联系并绘制事故结构分析图。结合事故结构分析图并吸取有关爆炸事故的经验教训，提出相应的预防措施，为制定相关方面的安全管理制度提供科学依据。
关键词：鱼刺图 天津塘沽爆炸事故 规划 头脑风暴法
中图分类号：X932 文献标识码：A
2015年8月12日，位于天津市滨海新区天津港的瑞海公司危险品仓库发生火灾爆炸，事故造成165人死亡，798人受伤，难以数计的建筑物、集装箱、商品等被毁，截至2015年12月10日，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》等标准和规定统计，已核定的直接经济损失68.66亿元。造成的损失巨大，社会影响恶劣。
塘沽“8·12”火灾社会影响重大，人们应该将其作为前车之鉴，从中汲取经验教训，认真学习预防对策，避免相似事故再次发生，然而现实并非如此。2016年5月31日下午，江苏省启东市海四达电源有限公司锂电车间发生火灾爆炸事故，事故造成2人死亡，多名企业员工和消防官兵受伤[1]。通过分析这两起事故，不难发现事故的孕育、发展和爆发是由规划、设施、人员、环境等多方面因素演化而成的。因此本文采用鱼刺图分析法，深层次剖析引发事故的各个方面的原因，查找导致事故发生的要素，运用系统安全工程的方法来预测、预防事故。
1 鱼刺图法简介
鱼刺图又被称为因果图或石川图等，它是利用“头脑风暴法”，通过发挥群体智慧、广纳意见，从各种不同方面找出其中特性要因，按相互关联性整理而成，思路清晰，层次分明，同时用图形表示其重要因素的主次关系，帮助我们深层次挖掘问题产生的根源，是一种透过现象看本质的分析方法。
鱼刺图分为整理问题型鱼刺图、原因型鱼刺图、对策型鱼刺图三种类型[2]。本文依据原因型鱼刺图分析塘沽大爆炸事故。原因型鱼刺图分析法分析步骤如下[3]：
第一，针对问题点，确定原因大层次。导致事故发生的因素种类繁多，而这些因素又复杂地交错在一起，只有对事故进行深层次地挖掘，把握事故发生的主要脉络，才能从根本上解决问题。
第二，按“头脑风暴法”分别对大层次的各个方面进行具体分析，找出所有可能导致事故的原因。根据大层次依次确定中层次、小层次甚至更微小层次，逐个排查出其中各个原因。
第三，根据各层次，将分析所得的各因素进行逐层归类，明确其隶属关系。将各类因素按其重要程度划分，根据各层次间的从属关系进行整理、归类，理清脉络结构。
第四，分类填图，合理布局。对各要素进行总结，确保描述准确精练，能够高度概括其表达的因素。画出鱼骨主要骨架，在鱼头处表明事故结果，在主要骨架两边依次用不同粗细的箭头线表示出大、中、小层次之间的从属关系，在相应的箭头线旁边标注出原因内容。
2 基于鱼刺图法的塘沽“8·12”大爆炸事故分析
一次爆炸的形成存在其偶然性，但更多是一系列要素在一定空间下产生的必然结果。因此，该事故鱼刺图不同于简单的因果相关图，而是一个具有连锁反应的复合型鱼刺图。为了使鱼刺图更加简单明了，结合事故致因理论，对天津塘沽大爆炸深度分析的基础上，本文先对导致事故的整体因素进行大层次分析，再分别对每个大层次的各个方面进行深度剖析，根据各层次间的因果逻辑关系画出相应的鱼刺图，为对塘沽爆炸事件进行综合分析奠定了一定的基础。
2.1 总体因素鱼刺图分析
塘沽大爆炸由多种因素组成，本文主要从规划、设施、人员、环境这四个方面进行具体分析。天津塘沽“8·12”大爆炸事故总体因素，见图1。
2.2 规划因素鱼刺图分析
2.2.1 国家层面
发生爆炸的危险品储藏仓离万科住宅区的距离不过500米，而在其1500米范围内还包含众多居住和公共建筑。根据国家安监局颁布的相关法律规定：危险化学品仓库与周边建筑的安全距离1000米[4]。但天津滨海新区发展很快，由于很早就已经有了天津港，没有办法作为一般传统港口规划建设，因此才出现了法律漏洞，使得不法商人有机可乘。因此，我国在危险化学品安放布置的土地利用规划上，仍存在立法空白。
2.2.2 政府层面
政府在规划中起着举足轻重的作用，但在天津港的规划中，政府明显存在工作不到位现象。首先，规划背离符合民意。居民住宅紧邻危险化学仓库，威胁群众生命安全。其次，规划审批与规划实施接洽不当。规划审批时发生事故用地性质为W4，为物流仓储用地，而在规划实施时实际用地性质变为W2，为危险品仓库，用地性质发生了本质改变。最后，政府规划监督存在不到位现象。海瑞集团将原本物流仓储用地置换为危險品仓库，规划监督人员并未发现并纠察出，存在工作失职现象。
2.2.3 规划师层面
规划师在进行天津港园区规划时部分规划不符合国家法规，规划部门对仓储用地、港口、居民区三者之间的距离没有很好地规划论证。规划师没有周全地考虑周围环境，将危险源置于人们生活居住环境中，不符合规划要求。同时，规划存在弄虚作假行为，虚假规划与审批。天津塘沽“8·12”大爆炸事故规划因素，见图2。
2.3 设施因素鱼刺图分析
2.3.1 货物属性层面
仓库堆放的硝化棉属于易燃物品，且具有爆炸性。堆放硝化棉的集装箱密封，无散热设备，天气作用下温度不断升高使硝化棉达到其燃点发生自燃。集装箱内硝化棉大量自燃使集装箱破损，由于周围集装箱均堆放大量危险化学品且距离较近，相继被引燃造成火势蔓延，最终引燃临近的硝酸铵，致使其发生大爆炸。各类易燃易爆品的大量近距离堆放是促使爆炸发展的重要因素。
2.3.2 货物存储层面
瑞海公司违反《集装箱港口装卸作业安全规程》在港区多次违规超量存放硝酸铵，事故发生当天在港区违规存放硝酸铵高达800吨[5]，多种危险货物严重超量储存，硝酸钾、硫化钠、氰化钠等危险化学物品远超设计最大存储量。同时港区还存在货物违规混存、超量超高堆放危险物品的现象。天津塘沽“8·12”大爆炸事故设施因素图，见图3。
2.4 人员因素鱼刺图分析
人员因素是这次爆炸事故的主要因素。
2.4.1 海瑞公司员工层面
据相关调查表示，海瑞集团部分员工并没有取得岗位所需要的相关从业资格证书，属于无证上岗，缺乏相关危险物品作业的安全防范知识，相关专业知识严重短缺，该公司员工的安全教育培训严重缺失。同时，该公司没有针对不同种类的危险物品的不同处置方式制定针对性的应急处置方案，也未在日常工作中组织员工进行应急预演。而且海瑞公司员工对货物的运输和装卸作业的安全管理严重缺失，在硝化棉等易燃易爆危险货物的装箱、搬运过程中存在直接用叉车倾倒货桶、装卸工滚桶码放等野蛮装卸行为[6]。正是因为员工的野蛮工作行为导致硝化棉在装箱过程中出现包装破损、硝化棉散落的状况，成为爆炸的一个导火索。
2.4.2 海瑞公司管理層面
海瑞公司严重违反了天津市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划的规划细则，未获得批准提前堆建同时违规营销危险货物堆场。为了达到让企业尽快运营、快速盈利的目的，海瑞公司高层存在贿赂官员现象，通过不正当手段获得经营危险物品的批复。海瑞公司在2013年到2015年的部分时间段内既没有得到运营批复，也没有相关许可证，违法经营港口危险货物仓储服务，并且也未按相关法律要求进行重大危险源登记备案。
2.4.3 执法人员层面
执法人员在执法时以权谋私、滥用职权，违法违规对未达到法律规定要求的行政许可和项目进行审批；玩忽职守、不履行法定责任，对危险货物仓储的日常监管严重缺失。部分高层官员存在贪污受贿现象，滥用职权弄虚作假，对不合格项目进行违规审批。安全监管部门安全监管失察，存在安全隐患不治理、不作为现象。执法人员的不作为与失职是这次爆炸发生的一个重要因素。天津塘沽“8·12”大爆炸事故人员因素，见图4。
2.5 环境因素鱼刺图分析
环境因素是组成各大系统的重要因素，是各个系统赖以生存的依附，也是制约任何一个系统的关键因素。
天津塘沽“8·12”大爆炸事故总体因素见图5。
2.5.1 社会环境因素
社会环境因素包括人员安全监管力度不够、法律约束不足、利益驱使等。社会是人赖以生活的环境，社会环境影响着人的生存和发展。恶劣的社会风气影响人的品行，会导致一种恶性循环。
2.5.2 自然环境因素
事故发生当天最高气温达36℃。相关数据表面，室外气温为35℃时，集装箱内的温度可高达65℃以上。而集装箱内硝化棉存在部分包装密封性不好、破损现象，引起硝化棉湿润剂散失，出现局部干燥，在箱内高温的作用下，水分加速分解，释放大量的热能。由于集装箱散热条件差，导致热量不断聚积，硝化棉温度持续升高，达到其自燃温度，引发自燃，成为爆炸的起因。
3 塘沽“8·12”大爆炸事故的防范措施与建议
3.1 规划
第一，国家应完善危险化学品重大危险源土地利用规划方面的法律法规，建立全国统一的危险化学品监管信息平台。
第二，应进一步完善《城乡规划法》，建立对总体规划和控制详细规划的相关安全评价制度，从规划层面提高城市的总体安全水平；深入细化相关编制、调整各类规划的规范和要求，切实提高各类规划的科学性、可操作性和执行刚度。
第三，政府应着力提高危险化学品安全监管机制法治化水平，完善危险化学品安全监管机制。运用互联网等信息化手段，对危险化学品的生产、运输、存储、使用、丢弃处理等经营链实施网络化监控，实施网络监督，实现相关部门间信息共享、互相监督，提高监管能力，增强监管时效。
第四，规划时必须因地制宜，考察地形，严格遵照国家法律法规控制安全间距，进行合理规划。
3.2 设施
第一，对危险化学物品必须严格监管，合理安全存放。危险化学物品的存放必须细致谨慎，在相关人员监察后确定安全无误后规格存放。
第二，货物存储必须合理合规。在合理合量的范围内按秩序堆放，堆放必须合理有序。
第三，对集装箱等货物存储设施做好实时温度监控，保证货物存储安全。
3.3 人员
第一，必须对在危险化学品区域工作员工进行安全培训，提高安全保护意识，提高员工素质。同时，必须制定危险应急预案，并组织安全演练，提高员工自我保护意识。
第二，公司法人必须合法经营，按规定办理各经营处理手续，按照法律程序办事。自觉加大安全生产投入，加强安全防范措施，淘汰落后的生产工艺和设备，培养高素质高技能的产业工人队伍。
第三，执法人员必须严格履行自己职责，做到“有法必依、执法必严、违法必究”。严格做好督查、审理工作，绝不姑息任何违法行为，真正做到“为人民服务”。
第四，应提高生产安全事故应急处置能力，加强相关队伍建设。优化布局、完善生产安全事故应急救援力量建设，切实提高相关人员应急处置能力。加大相关知识宣传力度，开展全民危险化学品应急处置知识和技能普及教育，提高群众自救互救能力。
第五，加强社会监督，加大公民监察力度。做好公民监察工作宣传，鼓励公民监督监察，发现违法违规经营及时举报，从群众层面杜绝违法违规现象发生。
4 结束语
天津塘沽“8·12”大爆炸在人们心中留下了不可磨灭的阴影，造成了巨大损失。为了提前做好预防，避免相同事故的发生，国家必须进一步加强法制建设，培养公民的法制观念，尤其是政府公职人员必须率先示范，以人为本，依法执政。同时，社会单位必须重视安全文化建设，树立风险意识，实施风险管理，将事故发生的可能性降到最低。
参考文献：
[1] 齐鲁.“江苏启东海四达公司发生火灾爆炸致2死18伤”[EB/ O L ]http：/ / mini.eastday.com/ a/160601155322438.html./2016- 06-01.
[2] 王东，任娇. 用鱼刺法对天然气管道投产进行风险分析[J]. 石油化工安全环保技术，2014，30（03）：49- 51
[3] 王世鹏. 煤矿瓦斯爆炸事故鱼刺图分析[J]. 煤矿安全，2011，42（02）：113-116.
[4] 张贵祥，曹毅. 降低城市风险需加强空间安全规划[J]. 中国减灾，2016，（09）：42- 43.
[5] 新华社.“天津港‘8·12瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故调查报告公布”[EB/OL] http：//www.zgjtb.com/2016- 02/05/ content_72910.htm/2016- 02/05）.
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更新时间：2025/4/16 10:03:56