| 标题 | 采用DRGs分组方式提高病案首页填写质量探究 |
| 范文 | 姚建灵 邹伟明 李莹 摘要：随着我国医疗事业不断发展，为了能够全面保障病案首页的填写质量，必须要对病案首页填写加强管理。而如何采用合理的管理方法提高病案首页填写质量是需要重点关注的问题。疾病诊断相关分组（DR Gs）作为国内外医疗机构重要的评价理论之一，采用DR Gs分组可以有效提高病案首页填写质量，让病案填写更加合理。基于此，本文首先探究医院病案首页填写问题，阐述DR Gs的应用流程，进而提出如何提高病案首页填写质量。 关键词：DR Gs 病案首页 管理工具 填写质量 中图分类号：R 197.323 文献标识码：A 0 引言 病案首页填写作为开展医疗活动的基础内容，同样也是保障医院提高服务质量的重要环节。在过去，医院的病案首页填写一直不够规范，这种粗放式的病案首页填写无法确保病案填写质量，病案首页中的疾病等信息填写不合理，从而加剧了医患矛盾。由于不同患者的病种不同、病案复杂度不同，这也是做好病案首页管理的难点。DRGs分组作为当今医疗领域中一种十分重要的管理工具，通过DRGs提高病案首页填写质量已经成为了重点和热点。这就需要医院充分发挥DRGs的积极作用，强化病案首页填写质量，确保病案填写的合理性。 1 病案首页填写的质量问题 本文通过对某医院2016年出院27430份以及2017年出院26201份首页疾病和手术与操作分类的填写情况进行分析，主要选择出诊断错误、漏填其他诊断、漏填手术与操作等情况进行分析和总结，其主要表现在： 1.1诊断选择错误 通过对上述资料进行调查显示，2016年27430份病案当中，诊断选择错误總共6450份，占据总病案的23.51%；2017年36201份病案当中，诊断错误为989份。导致此问题的主要原因为： 第一，是医师习惯主诉导致第一诊断，例如某患者以肺炎收治，在住院期间产生了心肌梗塞进行PCI治疗，但是按照主要病症选择需要将心肌梗塞作为主要诊断，而患者出院时依然是以肺炎作为主要诊断。 第二，如果患者是因为心肌梗塞、肺心病导致死亡，临床医师习惯性选择呼吸循环衰竭，结合ICD针对病案填写的原则，针对病因诊断非常明确的疾病，症状体征与疾病终末表现不可作为主要诊断。所以肺心病、心肌梗塞导致死亡的患者，则主要诊断要选择肺心病、心肌梗塞，而不是呼吸循环衰竭。 1.2漏写其他诊断 结合JCD规范要求，需要正确地填写其他诊断栏目，同时使用更加规范的诊断名称进行填写诊断。2016年总病案当中，诊断漏填数量为16820份，占据61.32%；2017年总病案当中，其他诊断漏填为1088份。导致此问题的主要原因有： 第一，是临床医生习惯填写入院时的诊断。在患者住院期间，所发生的并发症、伴随症通常容易被忽略，例如患者进行胆囊摘除手术，同时还伴有急性肠炎、低钾血症，而在出院时只填写胆囊炎胆石症，其余两项都没有填写。 第二，是临床医师不重视检查结果异常所提示的临床意义，包括的高脂血症、胆囊息肉、高尿酸血症，所以没有在病案首页当中填写。 1.3主要手术与操作选择错误 2016年总病案中的主要手术与操作选择错误总共1326份，占据总数的 23.51；2017年总病案当中主要手术与操作错误1143份。导致此问题的主要原因为： 一是手术记录当中的手术名称和病案首页不符，例如病案首页主要填写剖腹探查术，手术记录是胃穿孔修补术。二是填写顺序错误。临床医师习惯性按照时间顺序进行病案填写，例如外伤造成的骨折导致住院，住院期间进行了清创缝合术、截肢术，这就需要将截肢术放到主要的手术操作当中，清创缝合术在其后。三是遗漏转科前疾病诊断或手术操作，例如患者在转科之前进行了阑尾切除手术，转科为心力衰竭科室并进行治疗，而在出院是内科医生以心力衰竭为主要手术没有问题，但是却忽略了填写阑尾切除手术。 2 DRGs分组管理工具在提高病案填写质量中的应用流程 2.1资料收集 选择医院各个科室3年之内的疾病诊断病案信息，并使用计算机将这些信息转化成为Excel文件。其中包含的内容有：主要诊断、其他诊断、住院天数、术后等。 2.2分组 结合医院这些信息对病案信息进行分组，主要分为三个类别：一是主要诊断分类；二是主要诊断或术后相同病案分类；三是全面考虑个体特性的DRGs分类步骤，并对本院相关病案信息进行DRGs分组。 2.3确定组别 根据医院近2—3年的出院各类病案情况，结合对医院数据展开逻辑性分组，从而得出DRGs病案填写错误的变异系数，通过提取小范围病案变异系数确定DRGs组别。 2.4病例组合指数以及计算公式 医疗费用变异系数=医疗费用标准差/医疗费用均数； DRGs权重=DRGs组病例平均费用/全体病例均费用； 某科室工作权重=DRGs权重×DRGs病例数； 科室CMI=某科室权重/科室全部病例数。 2.5综合评价 通过上述各项公式可知，病案首页填写质量评价所涉及的内容十分广泛，其评价内容与标准为：一是科室CMI数值越大，则表示科室填写病案首页质量风险、复杂程度越高；二是通过对科室CMI内容进行调整，从而得到经过调整之后的综合指标。根据科室指标进行重新排序，获得各科室病案首页填写的综合分数。 2.6评价结果 在DRGs分组应用过程中，由于不同科室的CMI数值不同，CMI前三科室为A、B、C，这就表示此三个科室病案复杂度高，都是医院重要的科室，与其在医院的学术地位吻合。因为不同科室最终得出的CMI评价指标存在着差异，如果应用传统的病案首页质量评价方法势必会影响最终结果。以病案填写错误率为例，假设A科室病案填写错误几率为12.36%，B科室为12.55%，仅凭借二者的错误指标看来差异的确不大，但是采用CMI调整之后，则会产生明显的差异。通过对病案首页信息进行DRGs分组排名来看，虽然通过CMI校正模型让综合排名产生了些许变化，但是大体上的位次差别不大，因此位次变动同样也对科室CMI指数起到了校正作用。通过把这些CMI校正之后的病案首页错误填写数值，也可以使数据信息更加贴近于实际，为提高病案首页填写质量奠定了基础。 3 提高病案首页填写质量的相关对策 3.1构建完善的病案管理系统 科学技术的发展，促使医院内部信息系统也变得更加完善，但是病案相关系统相比其他系统存在滞后性。这就需要医院充分利用信息技术，提高病案管理水平，完善病案管理系统，为医院DRGs分组工作奠定的依据，确保DRGs分组的工作质量和效率。 3.2保障病案首页填写的规范性 开展DRGs分组需要确保病案信息的精准性，特别是在主要诊断和医疗操作方面的各项数据，会直接对DRGs分组结果精准性造成影响。通过上述内容可知部分医院在病案首页填写中不够规范。这就需要组织医院一线工作人员展开DRGs、ICD相关的培训活动，提高病案首页的填写质量，确保病案信息的全面性、规范性、精准性，结合DRGs分组规范，保证患者主要诊断、次要诊断、医疗操作、并发症等各类信息的完整性，提高DRGs分组质量。 3.3提高病案管理人员的综合素质 针对医院病案管理人员综合素质参差不齐等问题，再加上部分病案管理人员是由其他科室转来的情况，需要对管理人员进行系统培训，组建素质优良的病案管理团队，完善病案操作人员的理论知识、专业技能。优秀的病案管理人员除了要具备专业管理技能和知识，还需要具备审阅能力、临床知识、统计能力、计算机操作能力。结合现代化病案管理相关知识内容，不断学习病案管理系统的操作方法，提高病案管理的效率与质量，保障DRGs分组精度和效率，提高病案首页填写质量，降低医疗纠纷的发生概率。 3.4卫生部门加强对医院监督 应用DRGs分组对提高医院病案首页填写质量有着积极影响，但也存在着些许弊端，如医院升级诊断、分解住院等问题。这就需要卫生部门发挥自身的作用，加强对医院的控制与监督，避免产生违规问题，严格监控医院的服务指令，制定病案管理标准。病案首页作为DRGs分组实施的基础，且病案首页主要诊断和医疗费用有着密切关联，这就需要统一诊断名称、医疗操作名称，构建完善的医疗分类、分级体系，从而为推动医保制度发展提供依据。 4 结束语 综上所述，随着我国医疗事业不断发展，提高病案首页填写质量对提高医疗服务水平有着重要意义，这就需要充分发挥DRGs分组的积极作用，对病案首页填写质量进行评价，并采取针对性方法解决病案首页质量问题，保障医疗首页填写的精准性与规范性。 参考文献： [1] 童惠.利用DRGs分组为管理工具提高病案首页填写质量[C].中国医院协会病案管理专业委员会学术会议，2014. [2] 刘婕.规范诊断书写提升DR Gs数据质量[J].中国病案，2014，15（3）：16- 17. [3] 李卫民，谷欣，普忠伟，等.病案首页信息采集标准对BJ- DR Gs分组的影响[J].中华医院管理杂志，2017，33（8）：852- 853. [4] 徐小平，于千惠，邓东宁，等. DR Gs在医院管理中应用的研究现状[J].卫生经济研究，2018（5）：555- 556. [5] 王凤玲，邢沫，季新强，等.基于DR Gs管理的病案首頁填报监控机制建立与应用[J]. 医院管理论坛，2016，33（10）：63- 66. [6] 栾玉红，杨俊志，刘丰杰，等.重视病案首页主要诊断的填写质量是应用DRGs的根本保证[C].中国医院协会病案管理专业委员会学术会议，2014. |
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