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标题 医保整合对居民医保待遇及就医行为的影响
范文 许文超


摘要：社会医疗保险是关系十数亿人群健康权益的保障制度。我国的社会医疗保险制度长期以来呈现出城乡分割、人群分割的“碎片化”现象，这使得人们不能公平地享受医保待遇，因此，对医保制度进行整合势在必行。广东省A市是我国医保整合的先行先试地区，已实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合的“三保合一”。本文以广东A市为例分析了医保一体化改革的实践与效果，探讨了医保整合对居民医保待遇以及就医行为的影响，以期对我国医保制度的整合形成借鉴。
关键词：社会医疗保险 一体化 医保整合 公平与效率
中图分类号：F842.6 文献标识码：A
保障和改善民生是社会各界关注的重要问题。近年来，我国一直把建立健全社会医疗保险制度作为保障和改善民生的重大任务。截至目前，我国已基本实现社会医疗保险制度的全民覆盖，在保障居民看病就医方面也取得较大成效。但现今医保制度体系仍然存在着一系列问题，其中制度的“碎片化”是严重影响制度公平性的一个重大问题，阻碍了医保制度体系的进一步完善。针对“碎片化”现象，我国各地陆续开展了促进医保制度整合的措施。本文聚焦于我国社会医疗保险的整合过程及其路径，并对典型地区的医保整合实践进行案例分析，探讨医保一体化整合的具体方式及其效果，以促进医保整合的进一步实现，加快全民医保的发展。
1 我国社会医疗保险的“碎片化”现状及其整合路径
我国医疗保险制度的“碎片化”现状可以概括为医保制度的城乡分割、人群分割和地区分割。近年来，我国针对城镇从业人员与非从业人员，建立了城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险；根据农村与城市发展的差距，为农村居民建立了新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）；并且各个制度采用了属地化管理的原则，统筹层次较低，赋予了统筹地区较大的自主权，导致了地区分割。
1.1我国医疗保险制度“碎片化”造成的问题
医保制度的“碎片化”是由社会经济发展不均衡导致的，为不同人群建立不同医疗保险制度的出发点是使得医保制度覆盖全体人民，减少制度建立的阻力。但随着我国社会经济的发展，制度“碎片化”带来的问题也越来越明显。首先，制度的不同导致参保人（如职工和居民）享受到的待遇有差别，严重地损害了社会公平。其次，“碎片化”导致医保基金统筹层次低下，有悖于保险通过大数法则来分散风险，不利于社会互济。再次，制度的不同使得医保经办资源分散、信息共享难，加大了社会医疗保险的管理与运作成本。最后，地区分割导致医保关系转移接续困难，阻碍了人才流动，不利于全国统一劳动力市场的形成。[1]鉴于此，有必要在医保制度的进一步发展的同时进行制度整合，这也是促进医保待遇更加公平化的重要手段。
1.2医疗保险的整合路径：由“三元制”到“二元制”再到“一元制”
近年来，我国大部分省市已经开展了促进医保制度整合的实践。一般而言，我国医保制度的整合路径是由“三元制”到“二元制”再到“一元制”。所谓“三元制”，是指一个地区的社会医疗保险体系是由城镇职工基本医疗保险、新农合和城镇居民基本医疗保险三种制度共同构成。由于城镇居民基本医疗保险制度和新农合制度都是以政府大量补贴为基础的医保制度，且二者在待遇水平上差异较小，所以部分省市先将二者整合为城乡居民基本医疗保险制度，即由“三元制”到“二元制”。2016年1月，国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，正式提出了整合城镇居民基本医疗保险和新农合两项制度、建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的要求。截至2017年初，我国已有22个省实现了城乡居民医保制度整合。
广东省是我国开展医保制度整合最早的省份之一，2012年底，广东省21个地级市已经全部实现了城镇居民和农村居民医保制度的整合，建立了城乡居民基本医疗保险制度。在完成初步整合后，近几年，广东省部分地区又进行了更进一步的探索—将城乡居民基本医疗保险制度与城镇职工基本医疗保险制度进行“一体化”改革，即由“二元制”向“一元制”转变。2017年，廣东省政府颁布了《广东省社会保障事业发展“十三五”规划的通知》和《广东省卫生与健康十三五”规划的通知》，明确提出要在“十三五”期间，进一步深化城乡医疗保障改革， 整合职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险制度。随后，佛山市、江门市先后颁布了该地区的医保一体化改革方案，加上之前已经实现“一体化”改革的东莞市、珠海市和中山市，截至2017年底，广东共有5个地区已经实施医保制度的“一体化”改革，建立了“一元制”的社会医疗保险制度。
下文将以广东省A市的医保制度整合为案例，探讨从“三元制”到“二元制”再到“一元制”的发展历程，通过梳理A市医保制度“一体化”改革的基本情况，对医保一体化改革的效果进行分析，重点探讨一体化改革对居民医保待遇以及就医行为的影响。
2 广东省A市社会医疗保险一体化改革的实践
A市最早于2004年开始探索建立城乡居民基本医疗保险制度，将新农合与城镇居民基本医疗保险这两种制度整合，即由“三元制”向“二元制”转变，并于2012年基本完成整合任务。“二元制”的初步整合缩小了农村与城市之间的差距，让农村居民能享受到更加公平的医疗保障待遇。为进一步深化医疗保障体制改革，构建不同人群之间一体化的基本医疗保险体系，A市于2016年8月出台《关于推进基本医疗保险一体化改革方案》，按照“统一制度、基金合并”的原则，从2017年开始，正式将城镇职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度整合成一体化的医疗保险制度，统一以往两种制度的覆盖范围、筹资政策、保障待遇和基金管理，同时统一由人社局经办管理。
2.1制度覆盖人群上的整合
在保障对象上，“一体化”改革后A市不再区分城镇职工基本医疗保险制度和城乡居民基本保险制度，而是建立统一的一体化医疗保险制度，由一档、二档构成。
第一档的参保人主要是未就业的本市户籍居民（包括在A市接受全日制教育的异地户籍大中专学生）。其中，居民只能参加一档，以居民身份参保；拥有A市户籍的灵活就业人员既可以以职工身份在户籍所在区参加一档，也可以以居民身份参加一档。
第二檔参保人主要面向与用人单位建立劳动关系的职工（含机关事业单位），其可以与用人单位一同作为整体，统一选择参加二档（也可以选择参加一档）。失业人员在领取失业保险金期间，以职工身份参加二档，医疗保险参保费用从失业保险基金中扣除。
2.2筹资水平的整合
在筹资水平上，A市坚持多渠道筹资，合理确定用人单位、个人缴费和财政补助的责任，完善筹资动态调整机制，建立了与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。用人单位、职工和居民分别以A市上年度在岗职工月平均工资和上年度居民可支配收入为基数。一档的参保费率为4.5%，其中职工个人承担0.5%，用人单位承担4%；二档的参保费率为5.5%，其中居民个人承担1.2%。2017年，医保“一体化”实施后，企业和职工的缴费水平适当降低；居民身份参保人年缴费额则从原来的318元/年提升至462元/年，但财政补贴也相应从492元/人提高到693元/人。针对弱势群体，政府将予以额外补贴。
2.3居民待遇水平变化
一体化改革后的医保待遇，A市将不再区分职工医保和居民医保，以职工现行待遇标准为基础，统一职工和居民待遇水平，政策范围内报销比例逐步达到90%。参保人享受“基础+大病”的医疗保险待遇，具体包括住院医疗待遇、普通门诊待遇、门诊慢性病种待遇、门诊特定病种待遇、家庭病床待遇、大病保险待遇等。以门诊特定病种为例，在一体化改革以前，居民医保“门特”的待遇远少于职工医保，而改革后，居民和职工的“门特”病种数量及报销比例将达到一致，报销比例高达90%；大病保险将最高支付限额从20万提高到30万，并针对部分重病拓展大病保险药品目录。
3 A市医保一体化改革对居民医保待遇的影响
A市医保制度“一体化”改革后，居民医保报销水平得以大幅提升，城乡居民可以与职工参保人享受到同等的待遇，为解决医保制度人群分割问题奠定了制度基础。首先，所有参保人能够公平地享有基本医疗保险权益，能够更好兼顾困难群体的就医需求，缓解了“看病难、看病贵”问题。其次，原本分开管理的职工医保基金与居民医保基金实现合并，提高了基金的共济与抗风险能力，也有利于保险“大数法则”作用的发挥。最后，医保的进一步整合扩大了覆盖面，有利于全民医保的进一步实现。2017年实施一体化改革后，参保人数同比2016年增加28万多人，而2016年同比上年只增加了10万人左右。
3.1居民门诊特定病种待遇提升
A市在2017年“一体化改革”后，扩大了居民门诊特定病种的覆盖范围和药品目录，满足了长期患慢性病以及需长期用药参保患者的基本医疗需求，减轻其医疗费用负担。A市普通门诊的受益总次数由2016年2900多万下降到2400多万；而门诊特定病种的受益总次数由2016年的299万上升到458万人，可见门诊特定病种的受益人数有显著的增加，一些原本只能在普通门诊报销的患者，现可以在门诊特定病种报销，见表1。
3.2居民住院报销水平显著提高
A市医保制度“一体化”改革后，居民享受的住院待遇得到了显著提高，与职工享受同等的住院待遇。首先，职工和居民在医保政策范围内的报销比例均提高到全国较高水平，分别是一类医院95%，二类医院90%，三类医院80%。其次，根据2017年医保“一体化”实施以后的实际报销数据，住院报销比率最高的是居民，达到了60.43%。
3.3居民实际缴费收益率切实提高
由于A市医保“一体化”改革在提高了居民报销水平的同时，也增加了缴费，因此，需要分析居民参保人在一体化改革后是否真正受益。笔者将通过计算人均缴费受益比值（人均报销比例与人均缴费水平的比值）作为评价依据。由表2可见，居民的缴费受益比值在“一体化”改革后有所上升，说明了2017年实施一体化后，虽然居民的缴费水平和待遇水平确实都有所提高，但待遇水平的提高程度更大，切实受益。
3.4有助于合理引导参保人就医秩序
完善就诊秩序，对于合理配置医疗资源，缓解“看病贵”“看病难”问题具有基础性意义，也是深化“医改”的突破口和重要内容。医保“一体化”在促进就医新秩序构建方面也能起到推动作用。2016年，A市医保“一体化”改革前，居民参保人在一、二、三级医院就诊的比例分别为3.19%、37.00%、59.80%；2017年 “一体化”改革后，比例变为8.02%、46.71%、45.27%。居民参保人在一、二级医院就医比例明显增多，对三级医院的依赖性降低，有利于医疗资源的合理分配。
4 我国医保制度进一步整合与完善的政策建议
通过上文的分析可知，A市医保制度“一体化”改革在诸多方面使得居民看病就医切实受益，其经验也为我国进一步完善医疗保险体系提供了重要的借鉴意义。
4.1发挥政府在改革中的主导作用
由于福利的刚性增长，医保制度的整合将使得参保人的待遇不断提高，而这对医保基金将是一种严峻的考验—医保基金在长期内很可能无法承担报销比例的持续提升与范围的扩大，难以保障“收支平衡”，进而导致医保系统不能正常运行。因此，政府的财政支持是医保整合的物质基础和基本保证，政府在主导医保制度整合的过程中，必须量力而行，充分考虑现阶段医保基金所能提供的保障能力。
A市在改革开放以来，经济快速发展，经济实力比较雄厚，处于全国前列。2017年全年地区生产总值为9549.60亿元，同比增长8.55%，位居全国第16位，政府财政收入达到661亿元。因此，启动医保制度一体化改革时，A市政府有着强大的财政支持，计划用三年的时间，为参加一档的居民报销60%缴费额，为本市困难居民提供全额补贴。政府财政的大力支持不但稳定了基金的运行状况，同时使得居民的缴费负担不会因一体化改革而变得难以承受，为制度改革的可持续发展提供了坚实的保障。
强有力的财政支持来源于当地经济的快速稳定发展，但我国目前因发展不均衡，大部分地区政府财政力量比不上A市，故目前在医保改革制度上难以做到以A市为标准。但A市此次医保一体化改革对我国其他地區的医保整合仍有着很大的指导性意义，它指明了未来医保制度发展的方向—政府在改革中需承担主要的责任，为医保基金提供及时、充足的财政补贴，逐步提高财政补贴在参保人缴费中所占的比例，切实让人民群众感知到自己享受的医保待遇水平的提高。同时政府应重点关切困难群众的就医情况，给予他们特殊的帮助，必要时财政应承担全额医疗费用。政府的财政支持想要发挥其关键作用，需要一个渐进的过程，不能急躁冒进、一蹴而就，关键是靠当地经济持续稳定地发展；同时，政府也应坚定改革的信心，不可安于现状，负担起深化医保制度改革的主体责任。
4.2兼顾公平与效率，保障水平的适宜性
公平与效率是医疗保障发展中的另一对互相影响、对立统一的矛盾关系。2016年，全国社会保障基金理事会理事长楼继伟指出：“我国要防止脱离经济社会发展和社会结构的实际情况，超出财政承受能力，以拔苗助长的方式来推进社会保障制度建设和提高保障待遇水平，避免重蹈一些国家陷入‘高福利陷阱的覆辙。”医保改革要求兼顾效率与公平。一味地追求福利的提高而不注重参保人个人义务的履行，将导致医保基金压力过大，不利于医保制度的有效运行，使制度改革适得其反。
A市医保制度一体化改革以来，参保人的保障水平得到了很大的提高，从保障水平最关键的指标—住院报销比例来看，一类医院达到了95%，三类医院为85%。虽然A市政府为支撑起如此高的保障水平提供了大力的财政支持，但仅有这样是远远不够的。2017年统筹基金收入比2016年增加了51亿多元，而2016年仅比2015年增加了2亿多元。仅靠政府财政补贴无法承担这样的增长，所以A市在医保一体化改革中，坚持普惠与适度，适当提高了参保人的缴费水平。同时，医保制度“一体化”改革后，实行一制两档，参保人根据自身实际情况选择参与。选择参加二档的公民如城镇职工，有企业或事业单位支持，缴费能力较高，所以其缴费水平比参加一档的普通居民要高；虽然他们的医保待遇水平是相同的，但二档参保人有个人账户待遇，相当于一定程度上的经济补偿。如此一来，既体现了一体化改革的灵活性、针对性，避免一概而论、粗放地提高保障水平，或使缴费水平过高参保人不能承受；又稳定了医保基金的收支平衡，保障了医保基金的安全。
4.3重视控制医疗费用不合理增长
随着我国人们健康意识日益增强，医疗消费水平随之提高，医疗消费占生活消费比例日趋增大；人口老龄化的加重，老年性疾病相对增多；受食品、环境及生活习惯等因素影响，慢性疾病日益增多；医学科技日新月异，高科技医疗设备、新医用材料、新药、特药的应用，以及物价上涨等。上述因素在一定程度上不断加大了医疗成本，增加了医疗费用的支出。医疗机构的主要经济来源就是医疗保险费用的支付，在提供医疗服务过程中易出现“道德风险”——为了自身经济利益的最大化，建议、诱导参保人过度消费，在进行治疗过程中选择更昂贵的药品、治疗方式。过度消费阻碍了医疗保险基金“以收定支”、可持续运行发展的原则，是造成基金超支的重要原因之一。[2]
考虑到上述问题，A市在推行医保制度一体化改革中，为保障基金的收支平衡，加强了相关配套改革，推动医疗保险、医疗、医药三医联动。一是A市坚持公立医院的公益属性，破除逐利机制，降低运行成本，逐步取消药品加成。二是完善了分级诊疗制度，引导患者理性、科学就趁，优化医疗卫生资源配置。三是严格控制医药费用不合理增长，监管体检、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例的情况，严肃查处不规范的医疗行为，确保医疗总费用年度增长不超过10%。
如果在医保制度改革中，一方面提高了参保人的保障水平，另一方面医疗费用得不到有效控制，那么群众“看病贵”的问题还是得不到解决，制度改革无法达到预定效果，更严重的是会使医患关系变得更加紧张。因此，在深化医保制度改革的过程中，控制医疗费用十分关键。政府要加强对医疗机构、医保基金的监管，进一步完善基本医疗保险结算管理制度，医疗保障、卫计、物价、药品监督等行政部门密切配合，严格执纪执法，加强对医疗行为、收费行为、药品使用等方面的监督检查，发现违规，严肃处理。并且对医疗控费项目实行动态管理，定期对控费的力度进行调整，帮助医疗机构健全内部自我监督机制和接受社会监督制度。最后还应加大宣传力度，唤起参保人的监督意识；引导患者改变长期以来养成的就医习惯，养成“疑难杂症找三级医院，小病在社区和县级医院解决”的习惯。
参考文献：
[1] 申曙光，侯小娟.我国社会医疗保险制度的“碎片化”与制度整合目标[J].广东社会科学，2012（3）：20- 26.
[2] 陈磊.医保基金穿底危机不容小觑[OL].湖北省审计厅论坛综述，2016- 9- 1.
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更新时间：2025/3/17 1:46:10