| 标题 | 我国医养结合模式探索和创新 |
| 范文 | 唐飞泉 杨律铭 摘要：十九大强调“推动医养结合”，医养结合有助于通过医保资源的有效配置节省医保支出，为经济发展注入新动力。我国尚未建立跨部门的统筹协调机制和相应的支付保障体系，医养结合服务品类单一。应借鉴国际经验，加快构建有利于医养结合的政策法律体系，加强物联网大数据应用和供應链整合，构建医养结合生态圈，创新医养结合发展新模式。 关键词：医养结合；优势；探索；创新 一、 绪言 日益严峻的老龄化，成为制约我国经济发展难题。2000年～2016年，我国65岁及以上的老龄人口增加6 182万人至15 003万人，占总人口的比重提升3.8个百分点至10.8%，传统以家庭支持式养老为主的传统养老难以满足新时代养老需求。十九大报告强调“推进医养结合，促进老龄产业快速发展”，表明医疗服务与养老服务的融合将是我国养老业的重要发展方向。 二、 医养结合的内涵和意义 医养结合的最终目标是解决养老服务的“最后一站”问题，充分利用现有养老、医疗资源，让更多老人“老有所依、老有所养”。 1. 我国医养结合政策经历了三个阶段。为了促进医养结合快速发展，2013年国务院出台促进养老服务业发展的意见，首次正式提出医养结合，之后国家其他部门相继发布一系列鼓励政策，党的十九大明确提出“推动医养结合”，意味着我国医养结合进入发展新阶段。我国医养结合的政策可分为三个阶段。第一阶段是2013年～2015年，国务院通过顶层设计，明确了医养结合的发展方针。第二阶段是2015年～2016年，在民政部和卫健委主导下制定了医养结合的主要任务和规划，确立了监管职责和具体方向。第三阶段是2017年以来，卫健委主导发布了医养结合政策落实细则，提出了医养结合的推进和试点的明确任务。 2. 医养结合的内涵。“医养结合”就是把医疗资源和养老资源有机结合起来，有效融合生活照料、护理与康复医治，用以解决养老难题。学术界普遍认为医养结合的内涵是医疗与养老在服务功能、服务能力、专业人才、管理理念等重要方面的深度融合，实现医疗与养老的共融发展，在养老过程中有效满足老人对医疗的需求。 3. 医养结合是化解养老需求与医疗资源之间矛盾的重要途径。我国人均寿命持续增长，各种慢性突发疾病日趋低龄化，造成老年人康复服务需求难以得到满足。国家卫生健康委员会的调查数据显示，我国有1.5亿人老年人患有慢性疾病，而我国当前近4万家养老机构中能够提供医疗服务的极少，医养结合探索势在必行。在严谨的制度设计和监管到位的前提下，医养结合有助于通过医保资源的有效配置节省医保支出。据测算，实施长期护理保险制度后的三年时间里，青岛市累计节约了超过1亿元医保支出。医养结合有助于减少医院压床问题，减轻大型医院的看病住院压力。养老产业涵盖食品生产、医药制造、医疗护理、信息产业等产业链条，随着我国老龄人口增加、消费升级，养老产业将成为促进经济发展的重要动力和新增长点。 三、 我国医养结合模式的探索和存在的问题 当前，中国医养结合的商业模式仍处在发展初级阶段，各地、不同的参与主体积极探索贴近我国国情的模式。 1. 养老机构与医疗护理结合。最普遍的医养结合模式是在养老机构中设置康复护理医院、医务室和老年病医院等医疗机构，增设专业的医疗团队进行经营管理。例如北京市朝阳区寸草春晖养老院增设了医务室，并配备了多名专职执业医师、注册护士。优势是老年人能够及时获得专业的医疗诊断与救治；弊端是人力、资金成本高。2017年11月，国家卫健委取消了养老机构内设医疗机构的行政审批，改为备案管理，降低了政策壁垒，为养老机构内设医疗机构提供了政策依据。 第二类是传统签约合作模式，养老机构与医疗机构签订医养合作协议，医疗机构定期安排医护人员参与养老机构的巡诊，并提供相应的医疗服务；养老机构则负责提供治疗之外的康复和恢复期的护理康复服务。例如北京市第二医院与北京金泰颐寿轩养老院于2015年签订了战略合作协议，医院定期派遣医生去养老院开展多点执业。优势是养老机构能够充分利用现有资源为老人提供服务；劣势是当前我国远程医疗应用不成熟，老人面临疑难疾病的时，仍需转移至医院。 新建养老和医疗结合机构是一种新兴医养结合模式，例如北京八里庄英智康养综合体等。养老机构和医疗机构同时参与规划、创办并同时经营管理，为老年人提供全方位、多种类的服务。优势是服务及时、全面；但是成本高，政策的“多头监管”使得该模式存在潜在合规风险。另外，也有部分医院在院内增设养老床位或进行养老改造，典型案例是重庆青冈模式。由于医疗机构普遍缺乏增设养老服务的动力以及存在由于床位性质不清晰的潜在风险，该模式在我国医养结合养老服务业中占比很低。 2. 居家和社区医养结合。居家和社区医养结合模式主要是通过整合医疗资源的来提升医疗、养老服务能力，该模式可以细分为以下四种方式。第一种是社区嵌入养老，整合社区养老服务中心与社区卫生服务中心的相应功能，打造统一经营管理的医养结合服务机构。第二种是居家上门服务，服务机构增设医疗相关服务，通过与辐射区域的医疗机构合作获取专业人才资源，向老人提供康复指导训练、体检等服务。第三种是居家养老机构加强对专业医养服务人才的培训。第四种是将三个模式融合起来，引入移动互联网和远程医疗，为老年人提供专业、及时的养老和医疗综合服务，真正实现了专业化居家养老。比如虚拟养老院，就是通过建立区域化养老信息服务云平台，云平台成为衔接老年人与虚拟养老院的桥梁，类似案例是优护万家，既有针对医疗护理、养老照护经验的复合型服务人才的培训，也创建了养老照料中心，还提供居家上门服务。 3. 公私合营模式。公私合营就是PPP模式，主要包括BOO和BOT两类。BOO模式即公助民办养老院，政府提供土地和优惠政策，民营机构出资建设并经营养老院，民营机构拥有所有权，期满之后不用归还给政府；BOT模式通常指政府提供土地，民营机构负责搭建、运营医养结合机构，到了约定时间归还给政府，合同期一般为30年。近年来，我国养老PPP项目快速增加。PPP模式存在的问题，首先是地区和城市分布不平衡，大部分集中于三四线城市、中西部地区；一二线城市和东部发达地区由于地价较高，较少通过PPP模式发展医养结合。其次，我国医养结合PPP项目主要由政府发起，社会资本在建设和运营中的话语权较小，项目经营管理效率和效益不高。 4. 存在的问题。医养结合发展离不开政府的组织和监管，2018年3月国家部委改革之后，分工更加明确。但是，"分段治理"仍然存在，政策执行上容易出现真空地带；各部门之间存在着权责重叠，缺乏协调，医养结合责任模糊化，监管效率低。当前我国尚未建立跨部门的统筹协调机制，部门之间激励约束各异，导致医养结合信息分割、难以形成统一的服务标准、政策的执行扯皮等乱象。 我国尚未建立适合医养结合发展的支付保障体系，由于医保定点单位的申请门槛较高，我国大部门养老机构都不是医保定点单位，医保报销和医疗护理的脱节，养老机构的消费者被迫在医院和养老机构之间来回转换，难以满足人民群众的养老需求。我国医养结合信息网络建设缓慢，缺乏高效统一的数据共享平台，养老机构为了寻找细分服务对象需要耗费巨大的人力和时间。由于我国尚未建立统一的医养结合照护需求全国评估体系，未制定不同梯次服务标准体系，使得我国医养结合提供的服务品类单一，服务项目和盈利模式单一，难以形成多元化、多层次医养结合服务体系。 四、 国外医养结合模式的探索和借鉴 医养结合的发展不是一蹴而就的，国际上医养结合成熟的国家都经历了很长时间的探索，我国医养结合模式探索和创新可以适当借鉴国外经验。 1. 美国的全面护理老年社区。20世纪70年代以来，为了加快医养结合发展，美国政府和州政府相继出台了相关法律政策，规定地方居家服务医疗可以享受补助豁免权，以降低医疗费用，鼓勵各州开展居家服务。20世纪90年代形成了成熟的“PACE”模式（老人综合健康护理计划），并获得国际社会高度认可。PACE模式主要针对能够在社区生活、同时需要护理院级别照顾的老龄人群。核心理念是将生活服务、医疗护理与健康管理综合外包，通过日常照护中心将老年人的短期医疗与长期照护集合起来，满足老人健康和生活养老需求。采取PACE模式的社区一般都配备了专业医疗团队，包括营养师、全科医生、保健师、专科医生、药剂师、康复理疗师和护士等。PACE模式是以建立在机构养老基础上的居家养老为主，老年人绝大多数居住在家里或社区，符合美国政府标准的残疾、患有疾病的老年人入住对应的专业护理机构。美国PACE项目的资金主要来源于四个渠道：美国政府医疗照顾保险、美国政府医疗补助保险、老人自筹资金、商业长期照料保险，同时政府鼓励PACE机构积极与盈利性民营机构开展合作，以弥补PACE医疗经费和医疗资源，盈利性民营机构通过为老人提供医养服务获得一定收益。 由于我国失能、半失能老人数目快速增长和日益加大的医保支出压力，很难做到完全的医保覆盖，开展类似于PACE模式的探索面临诸多挑战。在中国探索PACE模式发展的重心应放在如何通过外包、资源共享等方式降低成本，才能契合市场需求。此外，PACE模式对社区的硬件设施要求较高，而中国目前大部分社区的基本设施建设比较落后。最后，PACE模式对老人的筛选也有具体标准，主要针对疗养服务需求强烈但仍能够在社区生活的老人，相当于我国半失能老人。 2. 日本的医养结合三层次模式。日本的老龄化程度极其严峻，1963年以来日本相继颁布了《老人福利法》、《老年人保健法》和《护理保险法》等法规体系，明确了各级政府的权责分工、服务对象标准。日本医养结合的由三个层次组成。第一个层次是社区老人健康福利中心，职能是定期为辖区内具备生活自理能力的老人进行体检，提供简单护理和健康教育等服务，满足老人健康管理与疾病预防需求。第二个层次为日间照护中心，职能是由专业照护人员提供康复训练和照护服务，接送老人，服务对象为具备一定生活自理能力同时需要疗养服务的老人。第三个层次是特别养护之家，由护士、介护人员等专业人员对残疾老人、失能老人和老年痴呆患者进行照顾。为了提高养老的医疗护理专业水平，日本的养老机构将长期护理、康复训练和急救等服务外包给周边医院，与医院合作开展重大疾病治疗。日本政府高度重视改善服务人员工作环境，提高服务人员薪酬，建立了专业技能和专业岗位培训机制。 为了解决日益紧迫的养老医疗问题，2000年日本政府开始实施全民广泛参与的介护保险制度，政府设置了专门的部门和专业医生，对需要介护的老人进行评估定级。介护保险是一种为了向失能和半失能的老人提供医疗护理、健康养老和日常照护提供的保险，包括设施服务与住宅服务两种。日本通过法律明确规定了公费和保险费承担主要费用，各承担45%，个人承担大约10%。介护保险促进了日本优质社区医养结合的快速发展，一定程度上抵消了因老人购买力不足带来的医养结合发展资金瓶颈，值得现阶段的中国参考。 五、 我国医养结合模式创新建议 要解决新时代我国老人养老需求，应综合考虑我国国情和不同地区经济发展水平，借鉴国外先进经验，破除制约我国医养结合发展的政策障碍，积极探索创新。 1. 构建有利于医养结合的政策法律体系。我国应尽快制定出台包括老人长期照护保险法等医养结合相关法律法规，对医养结合运营主体的硬件设施、专业人才技能要求、经营范围等方面进行规范的监管，针对不同层次医养结合机构出台行业统一标准。健全完善医疗保险制度，扩大养老机构医保定点；尽快完善医保结算报销制度，加快医保整合，解决老人异地就医结算报销，实现医疗保障城乡一体化；进一步细化现有的社保制度，建立类似日本针对中老年人的长期照护保险，合理划定政府、企业和个人缴费比例。完善医养结合的顶层政策设计，建立类似于医养结合领导小组等由跨部门领导机构统筹的协调机制，定期召开医养结合相关部门参与的协调会议，督促相关部门统筹制定政策，加强信息沟通和分享，减少监管真空。 合理统筹医养服务资源的布局，全面落实老人医疗服务优惠补贴政策，通过减税和适当降低医养结合机构准入门槛，扩大专业化养老服务供给。加快各级医养结合服务机构的护理成本核算，准确评估失能老年人基本养老基金、城乡医疗救助基金和基本医疗基金等情况，确定合理的收费标准和养老补贴发放标准，建立统一集中的老人长期照护服务支付体系。完善服务机构退出机制，尝试让经第三方评估机构评估后内部管理不规范、服务质量不符合标准、老人不满意的服务机构退出养老事业。 2. 创新医养结合新模式。积极探索医养结合新模式，例如鼓励养老机构与医院合作开展远程医疗服务、在大中城市尝试建立家庭医生制、建立医疗机构和养老机构之间预约就诊特殊绿色通道、鼓励养老机构创办临终关怀机构等。我国缺乏医养结合相关专业人才，专业养老看护人员匮乏，养老机构、居家医养结合服务机构和养老服务结构能够调动的人才资源也非常有限。养老机构无论是与周边医院合作，还是选择自建医院，很难吸引到足够的、经验丰富的医生。为了解决这个瓶颈，可以探索通过医生集团、护士集团等组织，让养老机构或社区借助医护人员的多点执业，提高人才利用效率，提升医养结合服务水平。 当前，我国正在大力推动分级诊疗的发展和医联体的建设。在这样的大框架下，基层医疗服务机构和三级医院地位日益重要，而二级医院的定位则变得相对模糊。为了避免被市场淘汰，二级医院应积极探索转型升级的新路径，充分利用现有资源，积极向养老康复定位转型；继续增强慢性疾病、老年疾病管理和术后康复等方面的服务能力；创新性增设对老人的健康照料等相关增值服务。 3. 加强物联网大数据应用和供应链整合，构建医养结合生态圈。我国应尽快健全智能养老产品和服务的产业政策，在财政金融、土地人才等方面制定差异化的支持政策。应以建设“973”养老服务体系为基础，以家庭为单位，依靠社区、医院、养老机构，加快卫生部门、民政局、社保部门、医院、养老机构等医养结合有关部门形成数据共享机制，建立涵盖健康、医疗和护理数据的大数据平台，对接部门数据端口与医养结合服务机构、社区养老平台的数据，全面掌握老年人健康和养老数据，为建立老年人医养结合就医标准和入养标准创造良好基础。利用移动互联网、物联网和大数据等高新技术，借助城乡公共卫生服务信息系统与应急救援服务平台，重点针对高龄失能和低收入老人，开发机构养老、社区和居家养老服务一体化的信息服务系统。构建医养结合生态圈，有效衔接老人医养结合需求与养老服务业，提高医养结合服务的效率。由于养老服务带有公益性质，盈利能力不高。因此，医养结合服务机构应根据自身资源和优势开展供应链整合，降低经营成本，提升服务能力。 参考文献： [1] 国家统计局人口和就业统计司.中国人口和就业统计年鉴[M].北京：中国统计出版社，2017. [2] 付诚，韩佳均.醫养结合养老服务业发展对策研究[J].经济纵横，2018，（1）：28-35. [3] 牟春兰.社会力量发展医养结合PPP模式及对策分析[J].西北人口，2018，（2）：105-111. [4] 崔树义，田杨.养老机构发展“瓶颈”及其破解——基于山东省45家养老机构的调查[J].中国人口科学，2017，（2）：115-128. [5] 李昂，张张婧懿，郭倩，王秋颖，刘畅.美国PACE模式及其对我国医养结合的启示[J].2017，（10）：78-80. [6] 李洪心，李巍.国内外养老模式研究[J].经济与管理，2012，（12）：18-22. [7] 秦立建，周德水，王浩林，马广博.全民健康、精准脱贫与新时代社会保障体系建设——首届中国社会保障理论与政策研讨会综述[J].经济研究，2018，（2）：204-208. [8] 王浦劬，雷雨若，吕普生.超越多重博弈的医养结合机制建构论析——我国医养结合型养老模式的困境与出路[J].国家行政学院学报，2018，（2）：40-135. 作者简介：唐飞泉（1982-），男，汉族，湖南省永州市人，中国社会科学院研究生院博士生，研究方向为中国经济增长、创新效率和转型升级；杨律铭（1988-），男，汉族，安徽省安庆市人，广东省人民政府办公厅主任科员，研究方向为宏观经济和产业转型。 收稿日期：2018-09-16。 |
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