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信息化在医保控费中的应用

范文

欧阳小星+张蓉

[摘要]通过设置合理的医保费用控制考核指标，利用信息技术手段，从多个角度对医保费用进行统计与分析，为医院制定医保控费政策提供支持，提升费用管理办法，为医院的醫疗管理提供更科学的支持。

[关键词]医保控费；信息化；统计；分析

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.22.090

[中图分类号]R197.3 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2016）22-0-02

随着医学理论和医疗技术发展进步，近年来医疗费用上涨，住院医保费用也随之水涨船高，因此医保费用控制不管是在综合医院还是口腔专科医院都愈来愈受到关注。精准的医保数据统计和分析是医院医保费用管理的决策依据，如何将医保数据统计运用于医保费用的控制当中一直都是医院所积极探讨的问题。医保数据统计和分析是做好医保费用控制的基础，如果没有客观、科学、及时、全面的医保数据，没有理解灵活运用医保政策，医院很难掌握真实的医保患者费用情况，也很难把握或调整医保费用控制的方向。

1 确定医保数据统计和分析的目的

广东省口腔医院作为口腔专科医院，和综合医院相比，住院床位少，住院医保患者也少，给医保控费带来了极大的难度。虽然市面上也有医保费用管理分析系统，但动辄配置几十万的系统来进行医保费用控制，对医院来说也是不现实的。为此，笔者结合自身多年广州医保管理经验和对信息技术的了解，通过对本院系统进行功能性改造，对本院住院医保患者数据进行统计分析，从医保患者类别、次均定额、年度总额、病种、主管医生等多个方面进行月、季、年、同期分析，以满足医保管理部门对医保费用的精准分析。

作为医院医保管理部门，以管理为目的对医保患者费用数据进行分析，是对医保费用控制必不可少的手段。统计和分析的类别如下。

1.1 按病种分析

不同病种的医保支付金额具有很大差异，病种是医保费用划分的重要因素之一。按病种支付医保费用，在医疗费用上涨方面起到明显的控制作用，能合理地调整医疗机构、患者、医保机构之间的关系，充分发挥卫生资源的作用，也是目前对特定病种费用控制最有效、较科学的一类支付方式。医院根据实际情况，将不同的病种统计划分，比较各病种的费用情况，分析超支原因，提供有力的决策支持。

1.2 按主管医生分析

医疗服务行为在一定程度上影响着患者就医费用，不合理用药、滥用药、开大处方或在诊断明确的情况下作不必要的项目检查等过度医疗行为普遍，导致增加个人负担和浪费医保基金，同时也会加剧医患关系的恶化。通过对主管医生的患者费用统计分析，并将医保费用的超支情况纳入医生绩效考核管理，施行奖罚激励制度，有效督促医生在展开医疗服务的过程中合理控制医保费用。

1.3 按医院控制目标分析

医院需要建立健全的医保费用控制制度，根据控费制度，设置医保费用控制目标。按控费目标统计分析医院的医保费用情况，对比医保收益与医保患者数量的占比，对已发生的费用测算是否达到费用控制额度或超额情况进行预警。

1.4 与同期住院非医保患者进行对比分析

非医保患者，主要指自费医疗患者，其对于医疗项目的收费及医生是否过度医疗具有很强的敏感性，其医疗数据更具客观性，将医保患者的医保费用与同期同病种的非医保患者费用进行统计分析，找出二者的差异，测算医保费用控制是否偏离目标。

1.5 同类数据进行横向与纵向分析比较

将同类数据进行横向比较，分析当前与以往的费用发生情况，了解费用相比过去是上升还是下降，而纵向分析，有利于判断目前的医保费用控制是否在可控的范围，有无偏离医保费用控制目标。

2 医保数据统计和分析的实施步骤

2.1 设置基本医保参数

按年度设普通住院的城镇职工定额、城乡居民定额；将年度总额分解，按年度设普通住院的城镇职工、城乡居民季度总额；按年度设恶性肿瘤结算项目的定额；按年度设费用控制目标。

2.2 导入住院患者结算费用

通过抓取医院HIS住院结算系统与医保系统中的数据，获得不仅限于医保患者的结算数据，包括患者年龄、出院诊断、全身健康状况、住院天数、住院总费用、统筹费用、自付费用等。

2.3 可微调结算数据

在实际的医保结算管理时，常常因为各种各样的原因，包括医保政策、医院节约医保资金、医保审核结果等原因，需要对个别患者的结算方式、结算周期进行调整。标出大额费用患者：为与广州医保大额费用结算政策保持一致，需要对超4倍定额的普通住院患者费用剔除，不纳入定额和年度总额的核算，因此系统设大额标志字段，将计算公式写入系统。

标出医保结算周期与HIS月报周期不吻合的费用记录：系统默认患者出院日期所在月份为医保结算月份，但在实际业务中，会遇到上月已在HIS结算的医保患者，重新在本月医保系统进行结算，这就导致了医保系统的月报和HIS的月报不吻合的情况出现，为此系统设医保结算周期，让医保管理员可根据实际情况进行调整，与医保系统数据保持一致。

根据医保局反馈的月审核支付表，可能需要对某些患者的结算方式调整，如普通定额变更为服务项目结算、或恶性肿瘤结算项目变更为普通住院定额等。系统可根据审核支付表最终的审核结果，对患者的结算方式调整。

标出零星报销医保患者：在本院已自费结算的住院患者，因各种原因可在医保局进行零星报销，且这些患者的费用都纳入本院定额和总额的考核，所以系统设零星报销标志字段，对这些数据纳入计算范围，提高数据的精准度。

3 医保数据统计和分析的统计与分析

3.1 按照医保患者结算方式分析医保费用

广州医保分为城镇职工和城乡居民两大险种，因其缴费额度和要求不同，导致他们享受的医保待遇也有很大的差别。根据医保政策，对不同险种、不同结算项目的审核支付费用标准是不一致的。在没有系统进行医保数据分析前，每月医保管理员都只能根据医保系统月报表人工进行核算费用，以掌握医保费用超支情况。建立医保分析系统后，医保管理员将结算数据导入系统，并进行数据微调，系统即可以根据计算公式自动进行计算和分析，可以分别通过月、季、年、三年同期进行对比分析，可以对定额、年度剩余额度进行计算。

由表1可知，2015年度普通住院的城镇职工医保患者人数是城乡居民的2倍多，表中的剩余总额度为负数，说明年度的医保总费用严重超出了年度医保总定额，医保管理部门需要完善医保费用控制细节。

3.2 按病种分析费用情况

根据医保患者出院诊断，分析医保患者各种疾病的费用情况，并可以与同期同种疾病患者进行对比。由表2可知，2015年恶性肿瘤医保费用对比情况，超定额费用为正数，说明医保费用未超定额数，由于是口腔专科医院，能收治的病人范围小很多，且医保机构对恶性肿瘤疾病以人数支付医保定额，支付的定额数相对较高。

3.3 按医保患者的主管医生进行统计分析

通过记录每个医保患者的主管医生，分析每个医生主管的医保患者的费用情况，对定额盈余情况进行排序，这对下一步是否将医保费用控制纳入医生考核提供依据。由表3可知，2015年城职普通住院的主管医生医保费用数据情况，超额金额列负数说明定额超支。

4 结语

如何更有效、客观地进行医保费用分析及控制，是医保长期思考的问题，医保数据统计和分析是做好医保费用控制的基础，医院通过设计医保费用控制参数，建立信息化管理模块，可以更高效便捷地获取医保数据，方便对各个指标进行统计分析，为医院制定医保控费政策提供支持，为医院的医疗业务发展提供帮助。

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