| 标题 | 超声在评估剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠中的应用 |
| 范文 | 练为芳 [摘要] 目的 探討超声应用于剖宫产后瘢痕妊娠诊断评估的临床价值。 方法 回顾性分析2015年4月—2019年3月期间，于该院接受治疗的124例疑似瘢痕妊娠患者临床资料，以术后组织学病理为“金标准”，分析灰阶B超、二维彩超、三维彩超诊断瘢痕妊娠的准确性。 结果 经术后组织学病理检查，专家会诊考虑为瘢痕妊娠96例（77.42%）与非瘢痕妊娠28例（22.58%）。4种查方法诊断瘢痕妊娠的阳性预测值、特异度比较差异无统计学意义（χ2=3.219，P=0.200;χ2=3.930，P=0.140），三维彩超阴性预测值、灵敏度均明显高于灰阶B超，差异有统计学意义（χ2=6.753，P=0.034;χ2=6.366，P=0.041），三维彩超准确度明显高于灰阶B超、二维彩超，差异有统计学意义（P=0.009），且κ值也均较高。 结论 ?不同超声模式对剖宫产后瘢痕部位妊娠有不同的诊断效能，其中三维彩超更具优势，有利于早期诊断评估瘢痕妊娠并指导临床治疗。 [关键词] 彩超;三维;瘢痕部位妊娠 [中图分类号] R445 ? ? ? ? ?[文献标识码] A ? ? ? ? ?[文章编号] 1674-0742（2019）11（a）-0196-03 Application of Ultrasound in the Evaluation of Pregnancy in Uterine Scar after Cesarean Section LIAN Wei-fang Department of Ultrasound， Ningde Hospital， Fujian Medical University， Ningde， Fujian Province， 352100 China [Abstract] Objective To investigate the clinical value of ultrasound in the diagnosis and evaluation of scar pregnancy after cesarean section. Methods The clinical data of 124 patients with suspected scar pregnancy who were treated in the hospital from April 2015 to March 2019 were retrospectively analyzed. The postoperative histological pathology was regarded as the “gold standard”， and the gray scale B-ultrasound and two-dimensional were analyzed. Color Doppler ultrasound， three-dimensional color Doppler ultrasound diagnosis of scar pregnancy accuracy. Results After histological pathological examination， 96 cases （77.42%） of scar pregnancy and 28 cases （22.58%） of non-scarring pregnancy were considered. There were no significant differences in the positive predictive value and specificity between the four ultrasound examinations for the diagnosis of scar pregnancy，the difference was not statistically significant （χ2=3.219， P=0.200; χ2=3.930， P=0.140）. The three-dimensional color ultrasound negative predictive value and sensitivity were significantly higher than gray-scale B-ultrasound ，the difference was statistically significant（χ2=6.753， P=0.034; χ2=6.366， P=0.041）， the accuracy of three-dimensional color Doppler ultrasound is significantly higher than gray-scale B-ultrasound， two-dimensional color Doppler ultrasound，the difference was statistically significant（P=0.009）， and κ value is also high. Conclusion Different ultrasound modes have different diagnostic efficacy for scar pregnancy after cesarean section. Three-dimensional color Doppler ultrasound has advantages， which is beneficial to early diagnosis and evaluation of scar pregnancy and clinical treatment. [Key words] Color Doppler; Three-dimensional; Scar site pregnancy 剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠属于较为特殊且少见的异位妊娠，受精卵着床于前次剖宫产切口瘢痕处，其组织外周被子宫肌层及纤维组织所包裹，且随着妊娠进展，胚胎与子宫肌层还将发生粘连与植入，极大增加子宫破裂、大出血等风险，对患者生命安全造成严重危害[1]。随着我国生育政策改变与剖宫产率不断提升，瘢痕妊娠发生率也呈现逐年增长的趋势，目前妇产科临床主张在超声引导下行清宫术开展治疗，但由于早期表现不甚典型，生化指标与正常受孕变化基本吻合，而临床症状则与流产、宫颈妊娠等相似度高，通过影像学技术准确诊断尤为关键[2]。经阴道超声与磁共振成像是目前对子宫瘢痕成像特征较高的影像学方法，且由于前者具备操作简便、价格低廉、可重复性强等特点，已成为瘢痕妊娠的首选诊断方案。随着彩色多普勒超声、三维超声、超声造影等技术不断更迭，先进技术越来越多应用于妇产科诊断中[3-5]，然而是否能使其诊断效能有质的飞跃仍有待考证。基于此，该研究旨在分析灰阶B超、二维彩超、三维彩超对2015年4月—2019年3月期间，于该院接受治疗的124例疑似瘢痕妊娠患者的诊断效能差异，现报道如下。 1 ?资料与方法 1.1 ?一般资料 回顾性分析于该院接受治疗的124例疑似瘢痕妊娠患者临床资料。纳入标准：有明确剖宫产史;存在明确停经、人绒毛膜促性腺激素水平异常升高症状;尿妊娠试验阳性;伴或不伴有不规则阴道出血、下腹疼痛或早孕反应;灰阶B超发现病灶位于宫腔下段，与剖宫产瘢痕位置关系确切。排除标准：不能耐受或因疾病禁忌经阴道超声检查;孕周≥12周;合并心、脑、肝、肾等重要脏器病变;检查项目未完善，临床资料不完整。 患者年龄为22～43岁，平均（32.27±5.16）岁;孕次为2～7次，平均（4.34±1.19）次;产次为1～3次，平均（1.48±0.26）次;停经时间30～64 d，平均（46.37±9.15）d;伴有下腹疼痛61例，不规则阴道出血83例;甲氨蝶呤给药联合清宫术治疗65例，子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗59例。 1.2 ?仪器与检查方法 采用GE公司提供的Voluson E8型实时三维彩色多普勒超声诊断仪，前者应用RIC5-9-D型腔内容积探头，频率为5～9 MHz;患者取截石位，探头涂抹适量耦合剂并覆盖避孕套后置入阴道，二维灰阶模式下对子宫及附件进行扫查，观察宫腔下段病灶位置、大小、回声及深入肌层情况，转为彩色多普勒模式后观察病灶外层与切口肌层的血供情况，校准纵切面、横切面与冠状切面，定位选取中心为子宫瘢痕处，通过调节观察角度，进一步观察病灶与瘢痕的关系，明确其内部结构，评估其血管分布及来源。 1.3 ?影像分析与诊断 灰阶B超可见病灶着床于子宫瘢痕，而宫颈管、宫腔中上段未见散在病灶，可判定为瘢痕妊娠，二维彩超在上述基础上观察到病灶与前壁肌层血流信號丰富，且记录到低阻力的血流频谱可判定为瘢痕妊娠;三维彩超发现病灶内部卵黄囊、胎芽或心管搏动可判定为瘢痕妊娠。 1.4 ?统计方法 数据应用SPSS 20.0统计学软件进行分析，其中计数资料[n（%）]进行χ2检验，计量资料（x±s）进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 ?结果 2.1 ?术后组织学病理检查结果分布 经术后组织学病理检查，专家会诊考虑为瘢痕妊娠96例（77.42%），其中孕囊型56例（45.16%），包块型40例（32.26%）;确诊非瘢痕妊娠28例（22.58%），其中难免流产9例（7.26%），瘢痕憩室8例（6.45%），不全流产6例（4.84%），宫颈妊娠3例（2.42%），稽留流产2例（1.61%）。 2.2 ?灰阶B超影像特点及诊断分析 灰阶B超与术后组织学病理检查结果相符97例（78.23%），与其结果不符的包括假阴性16例（12.90%）与假阳性11例（8.87%），见表1。 2.3 ?二维彩超影像特点及诊断分析 二维彩超与术后组织学病理检查结果相符101例（81.45%），与其结果不符的包括假阴性12例（9.68%）与假阳性11例（8.87%），见表2。 2.4 ?三维彩超影像特点及诊断分析 三维彩超与术后组织学病理检查结果相符114例（91.94%），与其结果不符的包括假阴性5例（4.03%）与假阳性5例（4.03%），见表3。 2.5 ?各超声检查方法诊断瘢痕妊娠准确性比较 4种检查方法诊断瘢痕妊娠的阳性预测值、特异度比较差异无统计学意义（P>0.05），三维彩超阴性预测值、灵敏度均明显高于灰阶B超，差异有统计学意义（P<0.05），三维彩超准确度明显高于灰阶B超、二维彩超，差异有统计学意义（P<0.05），且κ值也均较高，见表4。 3 ?讨论 由于剖宫产手术切口多选择在子宫前壁下段的子宫峡部，虽然缝合后可自然生长吻合，但组织学上与其他部位仍存在较大差异[6]，由于愈合不良，瘢痕部位基底部腺上皮细胞部分减少或缺失，可形成瘢痕裂隙，并在子宫内膜与瘢痕间发展出窦道结构，受精卵容易通过上述结构发生着床[7]。经阴道超声诊断瘢痕妊娠的效果获得临床共识已有20余年的时间，通常认为在没有宫颈变长的情况下，相较于经腹超声，不受皮下脂肪、肠道积气、膀胱充盈等干扰因素的影响，探头频率与分辨率更高，更便于观察妊娠组织与旁观之间的关系，并准确测量子宫前壁肌层的厚度，通过彩色多普勒超声预测瘢痕妊娠的准确率可达85.00%[8]。该研究所得结果与之相似，经阴道灰阶B超与二维彩超对瘢痕子宫诊断准确率仅为78.23%与81.45%，这表明经阴道常规二维超声检查对瘢痕子宫的成像效果仍有待改善，通过增加血流频谱观察，虽然一定程度提高超声诊断效能，但由于并未提供较灰阶B超更为细致的解剖位置信息，故诊断价值不能获得显著改善。相关专家[9]表示，瘢痕部位因处于低氧状态，胚胎滋养细胞不断增殖下，胎盘形成较快，最终可形成丰富的滋养血流，并侵入子宫肌层及附近血管网络，可令浆膜层受累，子宫破裂风险极高，甲氨蝶呤治疗后血流信号可明显减弱或消失，阻力指数由（0.45±0.08）增大到（0.61±0.14），而在干预前可与无血流的流产孕囊鉴别开来[10]，因此是必要的超声成像手段。 |
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