| 标题 | 福建省综合医改对社区卫生服务的影响 |
| 范文 | 王晓杰 王坤 陈桂玲 曹净值 宁南 摘要：福建省作為医药卫生体制综合改革的试点省份之一，出台了一系列改革政策和措施，对社区卫生服务中心产生了积极影响。通过实地调研，了解福建省综合医改后吴航街道社区卫生服务中心的医疗服务水平提高、门诊就诊率上升、设备使用率提高;但是依然存在检查结果未实现同质化等问题。文章提出建立科学的转诊标准、建立临床检查结果互认制度等建议。 关键词：福建;综合医改;社区卫生服务中心;分级诊疗 中图分类号：R197.1 文献标识码：A 2015年，福建省作为医药卫生体制综合改革的试点省份之一，借鉴三明市等省内其他城市的医改措施，出台了一系列改革文件，推动医药卫生体制改革，取得了一定成效，本文以昊航街道社区卫生服务中心为例，探讨福建医改对社区的影响，为促进分级诊疗制度的实施提供借鉴。 1 福建省综合医改的内容 国务院医改小组于2015年决定将福建省作为医药卫生体制综合改革的试点省份之一。在借鉴福建三明等地的医改经验基础上，2015年初，颁布《福建省深化医药卫生体制综合改革试点方案》。改革方案以公立医院回归公益性为主要目标、以“三医联动”[1]为主线，提出了“12345”医改总体思路。即一个总体要求：坚持“保基本、强基层、建机制”。两大改革重点：突出“强基层”和体制机制创新。三个推进阶段：2015年，全省所有公立医院全部进行综合改革;到2017年，基本形成分级诊疗制度;2020年，基本建立及应用现代医院管理制度。四项主要任务：合理配置医疗资源，推进公立医院综合改革，统筹推进各项政策配套改革，加快推进社会资本办医。五条差别化政策：倾向基层，实行差别化的财政投入，医保支付、价格，人事、绩效考评政策，并明确了改革路线和时间表。 1.1 “三医联动”，让医院回归公益性 1.1.1 医疗机构实行药品“阳光采购” 从2015年起，福建省建立药械阳光采购平台，实行药械联合限价采购，全省所有公立医疗卫生机构使用的药品（中药饮片除外）、耗材取消加成，实行药械“阳光采购”贯彻实施“两票制”政策。为补偿公立医疗卫生机构因药械“阳光采购”而减少的收入，必须建立起完整的、合理的、科学的补偿机制，减少的收入由三种方式进行补偿，分别为调整医疗卫生服务价格，占比82%;财政补偿，占比15%;医院分担占比3%。 2017年5月起民营医院也开始实施取消药品、耗材加成政策。 1.1.2 调整医疗服务价格，建立：补偿机制 调整医疗卫生服务价格。取消挂号费，增设门诊诊查费，三级医院、二级医院、一级医院主任医师普通门诊诊查费分别为50、45、30元。普通门诊诊察费职工医保调价增额部分由统筹基金全额支付，城乡居民医保（仅限特门）诊查费在医保支付范围内，调价增额部分有统筹基金全额支付。降低药品、耗材、化验、检查价格。为体现医务人员的劳动价值，合理提高诊疗、手术、护理、床位、中医服务以及技术劳务的项目，医疗服务费用调价后增加部分可由医保和新农合报销。禁止将医疗机构的药品、检查等收入作为医务人员工资、奖金等收入的考核标准。 1.1.3 “三保合一”完善全民医保制度 借鉴三明经验，成立医保管理中心，对新农合、城镇居民、城镇职工（其中福州市执行统一的城乡居民医保政策，不再区分新农合和城镇居民医疗保险）“三保”实行垂直管理。2015年7月福建省改革医保支付方式，全面实行总额控制下的按服务单元收费、按病种付费、按月预付等复合式付费方式。为明确医院向患者收费和医保支付的标准，福建省制定了《按病种收费工作暂行规定》，2017年4月正式实施。 1.2 “三师共管”，建立分级诊疗制度 “三师共管”即由大医院专科医师、基层医疗机构家庭医师和健康管理师组成的团队服务模式。其中专科医师负责诊断病情、明确治疗方案;家庭医师负责落实患者的治疗方案，并进行日常的病情监测和转诊;健康管理师侧重于健康预防和患者的行为干预[2]。为推动基本医疗签约服务，2015年9月出台推进以家庭为单位的基层签约服务指导意见。 1.3 调整诊疗费用及医保和基本药物政策 在价格方面，基层医疗卫生机构（村卫生所除外）取消一般诊疗费政策，设立注射费、诊查费，同步落实医保报销政策。在医保方面，报销比例向基层倾斜，积极推广在基层医疗卫生机构门诊取消起付线，使用基本药物、患者在医联体内转诊取消二次起付线等。 2 福建省综合医改的成效 福建省全面实施药品零差率改革，各地医疗价格调整医保支付和财政补偿实施“三合一”。全省公立医院价格调整补偿17.79亿元，医保基金投入约8亿元，各级财政专项补助2.5亿元，改革总体平稳，没有增加百姓负担。全省公立医院综合改革的成效初步显现，2016年全省公立医院医药总收入增幅8.23%，个人住院平均医费增幅2.44%，均低于全国平均增幅;个人次均门诊费增幅4.62%，与2015年同比增幅下降5.66%;省属公立医院院长年薪在5566万元，医务人员薪酬水平达到社会平均工资的3～4倍[3]。 截至2017年10月30日，全省225个社区卫生服务中心，880个乡镇卫生院共组建签约团队7072个，签约居民1216.47万人，签约率31.4%;重点人群签约数618.99万人，重点人群签约率约49.55%;建档立卡农村贫困人口签约44.75万人，签约率71.73%;全省规划设置一体化村卫生所12297个，已完成7663个，完成率62.3%[4]。 根据第三方满意度调查显示，对比2014年和2017年的患者满意度，从79.20分升高至2017年的86.68分，受访者中93%予以认可，门诊患者总体满意率居全国第二位。 3 综合医改对社区卫生服务产生的影响 吴航街道社区卫生服务中心成立于2009年11月，建设面积约1800平方米，2010年正式开展社区卫生服务工作。现设有3个全科医生服务团队，共管理吴航街道2个社区、2个村，总人口20491人。距离长乐区中医院（二级甲等）仅70米，距离长乐区医院（二级甲等）500米。设有全科诊室、中医馆、妇产科、急诊医学科、五官科等临床科室;B超、心电图、放射科、检验科等医技科室，以及规范的儿童保健妇女保健和预防接种门诊。 3.1 医疗卫生服务水平提高 2017年4月，厦门大学福州市附属第二医院医疗联合体正式成立签约形成医联体，吴航街道卫生服务中心等15家基层医疗机构分别与厦门大学附属福州市第二医院签订了组建医疗联合体协议。三级医院医生下基层培训、带教、解决复杂疑难问题，有效地引导医疗资源向基层沉淀，提高医疗服务水平，改善医疗服务行为。 3.2 医疗设备使用率提高 福建省大力推进医药卫生体制改革后，全面推广家庭医生签约服务，吴航街道社区卫生服务中心响应号召，举办义诊活动，更好地开展公共卫生服务，医疗设备得以有效的使用;医疗设备的使用依旧以公共卫生系统患者为主体。 3.3 门诊就诊率上升 吴航街道社区卫生服务中心2014年度门诊人数4689人次;2015年度门诊人数5054人次;2016年度门诊人数5132人次;2017年度门诊人数5184人次，较2014年度增长了10.56%。2015年福州市医疗机构进行医药卫生体制改革，拉开县及县以上医院与基层医疗机构的医保报销比例，县及县以上医院2014年度门诊人数24792488人次，2015年度门诊人数24134919人次，下降了657569人次，同比降低2.65%。社区卫生服务中心实现区域内就诊率40%，在转诊方面，公共卫生服务系统转诊的患者远大于医疗系统。 4 存在的问题 就吴航街道社区卫生服务中心的就诊情况来看，公共卫生系统的患者比重大于医疗系统，虽然福建综合医改对社区卫生服务产生了积极影响，但仍存在一些问题。 4.1 系统平台不一致，信息不能共享 目前，福建全省的基层医疗机构使用统一的基层医疗卫生机构信息平台，而二级、三级医院采用各自开发的软件平台，价格高昂且限期不一。在基層医疗机构向上转诊或二级、三级医院向下转诊患者时未经过基层医疗卫生机构信息平台，信息不能共享，患者对接存在问题，报告无法直接通知责任医生，首诊、转诊未能直观的体现。 4.2 区域内转诊机制不健全 转诊是医改的重要环节，基层医疗机构向上转患者应是逐级向上转诊。社区卫生服务中心作为实现基层首诊、分级诊疗的枢纽，没有实现转诊的有序进行，转诊渠道、转诊机制不健全，出现转诊混乱的局面。 4.3 临床检查结果不被认同 目前，福建省内医疗卫生机构所出具的临床检验报告暂未实现同质化，一个医疗机构的检查报告在另一个医疗机构仅作为参考。如患者需要转诊治疗，必须重新做检查，资源浪费严重。 5 对策建议 5.1 建设统一的信息平台 由于医疗机构之间使用不同的医疗卫生信息平台，缺少有效的转诊流程，使得转诊时患者的对接较松散。政府部门应加大财政投入力度，一是建设统一的医疗卫生信息平台，二是补贴二级以上医疗机构因中断使用自主开发的信息软件平台而造成的损失。 5.2 建立科学的转诊标准 推广双向转诊制度以来，许多综合医院与社区卫生服务中心构建起医联体。科学的双向转诊机制是实现在基层首诊的重要节点。在基层医疗机构和上级医院之间建立科学的转诊标准，有利于维护转诊制度的秩序，更好地推进双向转诊制度的实施[5]。 5.3 建立临床检查结果互认机制 检查结果同质化有利于减轻患者的直接负担，考虑到各个医疗机构使用的设备型号等差异，应结合各个医疗机构检查结果的准确程度，规定其中常用检查项中某些指标同质化，同时对基层医疗机构的老旧设备进行淘汰更新，保证临床检验的质量，更好实现社区首诊制[6]。 参考文献： [1]何钦.福建公立医院医疗改革情况调查[J].中国国情国力，2017（09）：72-75. [2]曾雁冰，吴杰龙，陈帆等.厦门市“三师共管”模式对居民社区首诊行为的影响研究[J].中国卫生事业管理，2017，34（08）：566-569. [3]上海医药商业行业协会.全国综合医改现场推进会力推福建做法[EB/OL].http：//www.sohu.com/a/167857321_464387，（2017-08-28） [4]福建省卫生和计划生育委员会.福建省卫生计生委关于2017年度家庭医生签约服务和乡村一体化工作开展情况的通报[EB/OL].http：//www.pkulaw.cn/fulltext_fomm.aspx？Db=lar&EncodingName=4281&Gid=89b95b2bbde4ba16d7ef419aa4187c0bbdfb&Search_IsTitle=0&Search_Mode&keyword（2017-12-4） [5]邵宏涛，郑昌清，谷伟等.落实分级诊疗双向转诊制度的有益探索——社区医院设立专科病房模式[J].中国医院，2017，21（08）：76-78. [6]刘钢.改革社区卫生服务模式提升社区卫生服务能力[J].中国全科医学，2016、19（01）：24-26. 基金项目：黑龙江省哲学社会科学专项项目（项目编号：17SHD207）。 通信作者：宁南。 |
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