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儿童社区获得性肺炎死亡率预测评分

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李鑫淼刘世月吴凯峰

[摘要] 使用严重程度评分对社区获得性肺炎（CAP）进行分期已经成为医生治疗该种疾病的必要方法。虽然已有几种成人社区获得性肺炎预后评分系统，但可用于儿童的很少。最近在低收入、中等收入和高收入国家都建立了评估儿童肺炎的评分系统，系统中包含适合评估儿童情况的因素。尽管在目前研究看，所制定的评分系统有良好的区别能力，但由于患者的特征、所在当地的流行病学、社会条件的不同使其不能互相适用。在我国儿童重症肺炎的研究中，PEWS评分被广为应用，但PEWS并非为针对儿童CAP病情严重程度的评分系统。因此未来需要应用更多的前瞻性研究，来制定更符合各个地区情况的儿童CAP严重程度评分系统。

[关键词] 社区获得性肺炎;儿童;评分系统;病死率

[中图分类号] R725.6? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-0742（2019）12（a）-0196-03

[Abstract] Objective The use of severity scores to stage community acquired pneumonia （CAP） has become a necessity for doctors to treat this disease. Although there are several adult community-acquired pneumonia prognostic scoring systems， the availability of children is small. A scoring system for assessing childhood pneumonia has recently been established in low-income， middle-income and high-income countries， and the system includes factors that are appropriate for assessing the situation of children. Although the current scoring system has a good distinguishing ability in the current study， it cannot be applied to each other due to the characteristics of the patient， the local epidemiology， and social conditions. In the study of children with severe pneumonia in China， the PEWS score is widely used， but PEWS is not a scoring system for the severity of CAP in children. Therefore， more forward-looking research is needed in the future to develop a child CAP severity scoring system that is more in line with each region.

[Key words] Community acquired pneumonia; Child; Grading system; Mortality rate

呼吸道感染是兒科患者死亡的主要原因之一[1]。据估计，5 岁以下儿童每年发生的 600 万例死亡中有 100 万例是由呼吸道感染引起的[2]。其中 75 例以上是由重症肺炎引起的，且2/3 发生在婴儿。大约 96%的肺炎发作和 99%的肺炎死亡发生在中低收入国家。肺炎是一种危及下呼吸道的急性呼吸系统疾病，可影响肺叶或肺间质，在胸片上转化为实变。该文就社区获得性肺炎（CAP）进行讨论。如果肺炎发生在最近 14 d内未住院的患者中，则认为是社区获得性肺炎。CAP 可由细菌、病毒或寄生虫感染引起。在某些情况下，非感染性病原体可引起相似的临床表现。大多数严重的肺炎病例是由细菌引起的，其中最重要的是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌。据估计，10%～60% 的小儿肺炎病例需要住院治疗，甚至在某些情况下，需要于重症监护病房（ICU）进行治疗。报道如下。

1? 全球肺炎负担

据估计，在全球每年发生的 1.56 亿例肺炎病例中，其中7%～13%需要住院治疗。在 2015 年，WHO 估计全球所有年龄儿童死亡病例中有920 136例为CAP所致， 5 岁以下儿童占16%[2]。在发达国家，如美国，肺炎是最常见的导致儿童严重感染的疾病，占所有儿科急诊科就诊的 1%～4%。发达国家<5 岁儿童的年肺炎发病率为 34～40/1 000 儿童/年，其中5 岁以下儿童发病率最高。尽管发病率较高，但发达国家健康儿童的 CAP 死亡率非常低。但在低收入国家中观察到不同的情况，在拉丁美洲和加勒比地区，每年有 80 000 多名 5 岁以下儿童死于继发下呼吸道感染，与发达国家相比，发病率处于中等水平[3]。根据我国《卫生和计划生育统计年鉴》所发布的中国家庭访问调查显示，估计中国2周的CAP患病率为11/1 000。另外，2011年西太平洋地区5岁以下儿童的肺炎发病率为0.11人次/年，有61 900名儿童死于肺炎，而中国是西太平洋地区中儿童肺炎发病最多的国家之一[4]，属于儿童肺炎负担国家。5岁以下儿童肺炎发病率为0.22人次/人年，住院发病率为0.78%～1.40%，儿童住院病例的人均费用达5 722元[5]。

2? 肺炎严重程度分期

现在已经有人提出使用严重程度评分对肺炎严重程度进行分期，以便评估患者是否需要住院治疗。然而，关于这一主题的大部分信息来自成人肺炎的研究[7]，显示了适用于成人 CAP 人群的评分系统的主要组成部分，包括人口统计学变量、体格检查结果和实验室数据。这些工具都有各自的优点和局限性，且已经被广泛研究和验证。PSI 和 CURB-65（及其改良型 ADROP）系统用于预测 CAP 死亡率，美国胸科协会还建立了用以确定患者严重程度的标准。存在一项主要标准（有创机械通气或感染性休克，需要使用血管加压药）或存在3项次要标准表明需要在重症监护室治疗。次要标准包括呼吸速率 ≥30 次/min;PaO2/FiO2≤250;多叶浸润;定向障碍;尿毒症（BUN 水平≥20 mg/dL）;白细胞减少（WBC 计数< 4000 个细胞/mm3）;血小板减少（血小板计数< 100 000 个细胞/mm3）;体温过低（核心温度，< 36℃）;低血压，需要积极液体复苏等。研究表明，IDSAATS 标准在识别需要机械通气、血管加压药支持或入住 ICU? 的患者方面优于其他标准（如 CURB-65）。但在儿童中，信息却较为有限。因CAP 患儿可出现发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、喘息、头痛、腹痛、胸痛等一系列症状和体征。CAP 的严重程度从轻度到重度不等。临床严重程度和危险因素的全面评估对于识别需要住院或 ICU 水平护理的患儿至关重要。婴儿严重疾病的特征包括呼吸急促、呼吸频率增加（年龄 0 岁～2个月>60次/min、12月～2岁>50次/min、1～5 岁 > 40次/min、5 岁及以上 > 20次/min）、呼吸困难、三凹征、呼噜声、鼻翼张开、呼吸暂停、精神状态改变和血氧饱和度 < 92%（脉搏血氧测量）。

儿科感染性疾病美国疾病学会和传染病学会建议，在以下情况下，应将儿童送入ICU治疗。包括需要通过非永久性人工气道（例如气管插管）进行有创通气或无创正压通气;即将发生呼吸衰竭、持续心动过速、血压较低或需要灌注药物维持血压;吸氧 50 mL 时血脉氧饱和度< 92% 或儿童精神状态改变。与成人的现有经验不同，能够用于确定儿童肺炎严重程度的评分系统很少，它们主要来自不发达国家的研究。由于制定评分系统的国家的人口特征（通常合并症的频率与发展中国家和发达国家观察到的不同），这些評分几乎不适用于发展中国家和发达国家。在南非、肯尼亚和马拉维的儿童严重程度评分系统分别为RISC和mRISC。RISC 评分（见表1）使用简单的临床变量，代表了儿童呼吸系统疾病已知风险因素，包括低氧血症、胸部内收、拒绝进食、营养不良、年龄和 HIV 疾病因素分期，以区分下呼吸道感染（LRTI）死亡风险不同的幼儿。儿童 RISC 得分， HIV 感染儿童最高 7 分，非感染儿童最高 6 分。相关研究在肯尼亚西部的一家医院，对 5366 名 5 岁以下因呼吸道疾病住院的儿童进行了 mRISC 评分系统评估，并得出死亡率的阳性预测值随着mRISC评分的增加而增加。因此，mRISC评分（见表2）系统能够识别肯尼亚呼吸道疾病死亡风险较高的儿童。最近，周丽[8]等人对于上海市15041例儿童肺炎患者的研究，是依据《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）》的诊断标准。朱红霞[9]在对儿童重症肺炎的临床特征与诊断治疗中参考了《儿科学》第8版和2007年中华医学会的儿童重症肺炎诊断标准。谢幼苗等[10]在对小儿重症肺炎的研究中应用的是PEWS评分。蒲开彬等[11]人在对儿童重症肺炎研究中参考英国胸科学会（BTS，British Thoricac Society）提出的标准。付红敏等人[12]参照的是中华医学会儿科学分会呼吸学组2013年制定的标准。

在该评分系统中，评分的增加与死亡概率的增加直接相关。

近期相关学者[6]制定了一个估计死亡率的预后量表为改良 PIRO 量表，适用于CAP患儿。并且在一项包含有862例患者的研究中，证实了改良 PIRO 量表的评分系统可以预测CAP的住院儿童的病死率，并且可能成为选择患者是否入住ICU和在临床试验中的可靠工具。

3? 小结

使用严重程度评分对CAP患者病情的严重程度进行评分能够有效地预估患者病情的严重性，可以对患者的早期治疗起到指导作用。但由于患者的特征、所在当地的流行病学、社会条件的不同使其不能互相适用。因此未来需要应用更多的前瞻性研究，来制定更符合各个地区情况的儿童CAP严重程度评分系统。

[参考文献]

[1]? UNICEF. Child Health- Pneumonia. 2018 [cited 2018 June].

[2]? Liu L， Oza S， Hogan D， et al. Global， regional， and national causes of under-5 mortality in 2000-15： an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals[J]. Lancet， 2016（388）：3017–35.

[3]? DeAntonio R， Yarzabal JP， Cruz JP， et al. Epidemiology of community-acquired pneumonia and implications for vaccination of children living in developing and newly indus-trialized countries： a systematic literature review[J]. Hum Vaccin Immunother， 2016（12）：2422–40.

[4]? Nguyen T K P ， Tran T H ， Roberts C L ， et al. Risk factors for child pneumonia - focus on the Western Pacific Region[J]. Paediatric Respiratory Reviews， 2016：S1526054216300628.

[5]? Li Y， An Z， Yin D， et al. Disease burden of community acquired pneumonia among children under 5？y old in China： A population based survey[J].Human Vaccines & Immuno therapeutics， 2017， 13（3）：1-7.

[6]? Chiu S S， Ho P L， Khong P L， et al. Population-based incidence of community-acquired pneumonia hospitalization in Hong Kong children younger than 5 years before universal conjugate pneumococcal immunization[J].Journal of Microbiology Immunology & Infection， 2016， 49（2）：225-229.

[7]? Ahn JN， Choi EJ.Expanded A-DROP score： a new scoring system for the prediction of mortality in hospitalized patients with community-acquired pneumonia[J]. 2018（8）：14588.

[8]? 周麗，蒋鲲，王淼，等.2015-2017年上海市儿童医院重症社区获得性肺炎比例与流行特点[J].实用预防医学，2019，26（3）：282-284.

[9]? 朱红霞.儿童重症肺炎的临床特征与诊断治疗[J].实用临床医药杂志，2018，22（22）：11-13.

[10]? 谢幼苗，邹家柳，黄宝金.小儿早期预警评分在小儿重症肺炎病情评估中的价值及护理管理对策[J].实用临床医学，2017（1）：81-83.

[11]? 蒲开彬，黄英.重庆地区儿童重症肺炎病原学回顾性分析[J].临床儿科杂志，2016，34（4）：264-267.

[12]? 付红敏，聂文莎.儿童重症肺炎的早期识别[J].中国实用儿科杂志，2018，33（9）：691-695.

（收稿日期：2019-09-06）

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