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公立医院开展“互联网+护理服务”降本增效路径

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吴晖湖韦庆华

摘要：为了应对日趋严峻的老龄化趋势，解决广大失能老年的护理难题，国家提出“互联网+护理服务”的护理新模式，从2019年2月起在北京等6个地区开展试点工作。作为主要试点单位的公立医院，长期面临着经济运营的压力，本文对试点工作的成本效益要素进行分析，探索降本增效的具体途径，旨在帮助试点医院提高财务管理水平，促进试点工作顺利实施。

关键词：互联网+护理服务;试点;公立医院;降本增效

中图分类号：F234.4 文献标识码：A

随着我国快速步入老龄化社会，老年护理需求剧增，护理服务供给不足、模式落后，严重制约了人民群众的幸福感和获得感，近年来，在“互联网+”经济浪潮中，“共享护士”的出现为老年护理提供了一种有益的思路。为规范引导“互联网+护理服务”的健康发展，2019年2月国家卫健委发布《“互联网+护理服务”试点工作方案》（下文简称《方案》），在北京市、天津市、上海市、江苏省、浙江省、广东省等6个地区开展为期一年的“互联网+护理服务”试点工作，探索适合我国国情的“互联网+护理服务”发展道路，进一步扩大护理服务供给。公立医院作为我国最重要的医疗力量，在试点工作中将担当重要角色，其面临的困难和可采取的解决措施，值得研究和探讨。

1我国老年护理模式的变迁与发展

根据国家卫健委数据统计，截至2017年，我国60岁及以上人口数为2.4亿人，占总人口17.3%，其中失能、半失能的老年人4000万左右，失能、高龄、空巢老人的增多，使得很多带病生存的老年人对上门护理服务需求激增。与人民群众迫切的需求相比，我国老年护理模式仍处于相对落后阶段。当前社会主流的老年护理模式主要有家庭护理、社区护理和医院护理等，这几种护理模式滞后于社会发展，使老年护理服务行业正面临着十分严峻的挑战。

第一，家庭护理。成年子女对老年父母的长期居家护理，是老年护理的传统模式，伴随着城镇化进程，家庭小型化、女性职业化日益普遍，传统护理模式遭到冲击，居家护理需求推动家政市场繁荣发展，通过聘请保姆照护老人逐渐成为新趋势。家政照护可以解决部分现实难题，但经济负担沉重，大多数保姆素质偏低、缺乏专业技能，服务效果堪忧。

第二，社区护理。入住社区养老机构成为老年护理的一种选择，机构提供统一服务，可为失能老人提供基础性的护理保障;由于业务比较集中、吸收志愿者以弥补人力不足、成本较低，可以有效降低家庭的长期经济负担。但目前我国社区护理仍处于探索阶段，社区养老机构少，覆盖面不广，机构本身人力不足、专业能力缺乏、服务质量不高等问题也比较突出。

第三，医院护理。对于病情严重复杂的老年人，住院护理是最终解决方案，医护团队提供的专业服务是另两种模式无法企及的，不足之处是费用高昂，经济负担重;医院服务能力饱和，病床资源供不应求;办理出入院手续繁琐，陪护耗费时间。

近年来，老年人护理供需矛盾紧张，供需缺口不断扩大，强劲的市场需求和高速发展的互联网经济相互作用，催生了一种护理新模式——“共享护士”，这种模式的出现在社会上引起热烈反响，其具备的花费不高、服务专业、对接精准等特点，一定程度上弥补了传统模式的不足。然而，经过一段时间的发展，“共享护士”频生乱象，出现医疗事故责任难追究、护士人身安全难保障、政策法规不配套等自身难以解决的问题，使其无法成为老年护理模式的最优解。

2017年习总书记在党的十九大报告中提出“健康中国战略”，党中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》《关于促进健康服务业发展的若干意见》和《关于加快发展养老服务业的若干意见》等文件，明确要积极发展护理服务业，加快推动健康老龄化。在此背景下，国家卫健委发布《方案》，旨在规范“互联网+护理服务”行为，激发护理资源活力，提高护理服务效率，逐步满足群众多样化、多层次的健康需求。方案的出台，一方面，意味着国家正规医疗机构要在老年护理市场中扮演更重要的角色，另一方面，做为试点的医疗机构和护理队伍也面临着新的考验。

2试点工作中公立医院承担的责任和面临的考验

《方案》中明确：“互联网+护理服务”提供主体为具备资质的实体医疗机构，依托信息技术平台，派出本机构注册护士到社区、家庭提供护理服务，鼓励通过信息技术设备加强护士管理，并配备护理记录仪。执行任务的护士必须至少具备五年以上临床护理经验和护师以上职称，职业资格可全国联网查询。这几个硬性条件意味着试点单位的选择基本被限定在各级公立医院的范围内，尤其是实力强劲的大型综合医院。因为当前我国医疗资源高度集中于公立医院，其他医疗机构难以同时满足《方案》的要求。此外，公益性是政府举办公立医院的重要目标和内在要求，也是公立医院的本质特征，承担起“互联网+护理服务”试点工作的重任，不断提升人民群众的幸福感和获得感，公立医院应当责无旁贷。

长期以来，投入不足始终是中国医疗卫生事业发展悬而未决的难题，尤其是全面实行药品零加成后，相应的补偿机制不够完善，公立医院须应对医疗市场竞争和自身经济运营的双重压力，在自我积累不足、财政补偿机制不畅的情况下，负债运行的现象已日趋普遍。开展“互联网+护理服务”需要医院自担成本，《方案》并未提及财政补偿方式，意味着医院要自行实现资金平衡或消化资金缺口，面临了一定的经济压力和财务管理能力的考验。

3“互联网+护理服务”试点工作成本效益要素分析

“互联网+护理服务”本质上仍属于试点医院自身医疗业务范畴，医患关系、就医流程、结算方式并没有大的改变，医院通过提供医疗服务获取医疗收入，同时承担人财物等相应成本。根据医院运营的特点，开展“互联网+护理服务”的主要成本效益要素，见表1。

成本项中，护理服务所需的药品、耗材较少，成本可以100%收回，收支基本平衡（根据医改政策，2017年3月后我国公立医院已全面实行药品零加成，医疗控费、取消医疗耗材加成也在层层推进中）。信息系统建设是必要投入，当前，以HIS系统为主，各个子系统为辅的综合信息系统已成为大型医院的标准配置，单就实现“互联网+护理服务”相关功能而言，信息系统搭建的成本占比并不大。然而作为基础配套设施，信息系统无法带来直接的资金流入，试点医院必須重视此项成本的管理。人力成本是“互联网+护理服务”成本管控的重点。高年资的护理人才是每一家医院的财富，为了保持竞争力，避免人才流失，高年资高职称护士通常获得薪资分配的倾斜支持，人力成本较高，在总的人员经费中占比较大。然而，目前我国护理收费标准严重偏低，如北京市2017年对医改新政涉及的护理收费标准调整后，护理费最高标准提高到50元/日，新增“上门护理”收费项目最高20元/次，成本倒挂的现象非常严重，要长期推广“互联网+护理服务”，探索新的护理服务定价机制势在必行。

除了显性的成本，“互联网+护理服务”还要考虑隐性成本。护士是撑起医疗工作的“半边天”，目前我国护理人员数量不足，全国医护比仅为1：1.07，大量的临床工作使护士们劳累不堪，除临床工作以外，还需负担教学、科研等繁重任务，工作压力大，值班时间长，加班现象严重，很难再利用业余时间开展“互联网+护理服务”。若医院安排专门的工作时间开展试点工作，在人员紧张的情况下，必然影响原科室的正常运转，降低医疗工作的效率，对医院经济产生不利影响。

4降本增效，保障“互联网+护理服务”顺利开展

公立医院的公益性和自身运营发展不易平衡，在过去，由于财务管理不够全面，成本核算体系不健全，公立医院的医疗资源开发和配置利用效率比较低下。新医改以来，随着财务会计管理制度逐渐完善，总会计师制度加快建立，医院的财务管理工作有了很大的进步。“互联网+护理服务”的开展，考验医院经济管理的能力和水平，加强医院财务管理，实现降本增效，为“互联网+护理服务”顺利开展提供保障。

第一，节约成本，提高财务与信息的效率。医院业务错综复杂，需要多个信息系统互相配合，信息系统的搭建是一项重大工程，控制成本對提高信息化效率有重大意义。搭建信息系统一般有外购和自主开发两种方式，外购方式时间短，便于快速开展业务，缺点是一次性支出较大，后期维护较为困难;自主开发方式更贴近本单位实际需要，也便于长期维护，缺点是周期较长，长期人力成本较高。医院选择采用何种方式时，应充分评估和预测系统工作量和所需功能，既要保证功能，又要减少无意义的支出，避免功能浪费。搭建“互联网+护理服务”平台应注重财务提出的信息需求，首先要保证数据报表功能与财务口径相一致，其次要实现不同系统之间数据的兼容和衔接，便于数据采集，最后，有条件的还应根据业务深入开展的情况，增加财务分析、预警、内控等功能，便于查找问题，优化管理，提高效率。

第二，加强成本监管，减少物资损失。为加强护理业务收支核算，可考虑将护理成本从医疗成本中分离出来，形成护理成本核算体系，既可加强护理知识、技术、质量、信息的管理，又为提高护理服务的社会效益和经济效益提供保证。成本监管方面，执行“互联网+护理服务”任务的护士，要将一些设备、药品、耗材带出使用，这些物资存在被浪费、被私用、易损坏的风险。医院应建立健全物资管理制度，加强物资流向的管理，针对执行任务的护士经常变换的特点，设计出方便领用和归还的出入库流程，全程记录，造成物资遗失或损坏的，应由原科室承担成本，并在绩效分配中对责任人进行处罚，尽力保障物资的高效利用。

第三，加强劳动力效益分析，激活护理资源。近年来，我国通过建立护士培训机制，护士的专业素质和服务能力得到不断提高，“互联网+护理服务”提供的服务项目医疗风险较低、操作实施比较容易，符合《方案》要求的临床护士，只需经过短期培训，就可以胜任该项工作。然而，公立医院人力资源紧缺，选派执行任务的护士需要经过慎重考虑。当下，公立医院不同科室之间业务开展不平衡的现象比较突出，部分科室业务量大，工作压力大，加班严重;部分科室业务量较少，医护人员相对空闲。医院应当从全局出发，加强劳动力效益分析，评估可动用的护理资源，在保证临床工作正常开展的前提下，整合调配各科室的护理队伍，选派合适的人选执行“互联网+护理服务”，激活护理资源，提高人才的使用效率。

第四，规范护理收费，加强物价申报管理。我国医疗价格定价机制长期偏重医疗业务，在《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》中，护理收费项目仅占总收费项目的1%，由于收费项目少、标准低，护士对护理收费缺乏重视，在具体收费中，漏收、少收、错收的现象大量存在，试点“互联网+护理服务”为护理工作者提供了一个独立展现工作价值的良好平台，护士应加强规范收费的意识，通过相关培训，保证医院经济利益的实现。《方案》中提出，试点应当结合供求关系，参照当地收费标准，考虑各项成本和劳动报酬等因素，探索建立价格和相关支付保障机制。在遵循市场规律前提下，医院应当密切跟踪“互联网+护理服务”的开展情况，进行成本分析，加强物价申报管理，按程序及时报批合理的护理收费项目，体现护理工作的劳动价值;同时，还应与上级部门加强沟通，与地方同行多联系，共同探讨改进护理收费的措施，为“互联网+护理服务”的推广提出建设性的探索意见。

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