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不同治疗方案对食管瘘患者预后及生存的影响研究

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黄晓光黄奕芳林灿峰陈楚云林连兴

[摘要] 目的探讨不同治疗方案对食管瘘患者生存及预后的影响研究。方法方便选取2014年3月—2018年12月该院收治的53例食管瘘患者为观察对象，根据不同治疗方法分为3组。A组28例，行数字减影血管造影（DSA）下覆膜支架置入术，B组22例，行胃镜引导下鼻饲管置入术，C组3例，行肠外营养支持治疗，对比观察3组患者近期生存及预后情况。结果A组总有效率为89.29%、B组为95.45%，C组为33.33%，A、B组总有效率显著高于C组（χ2=12.141，P=0.016），A组与B组总有效率对比，差异无统计学意义（χ2=0.637，P=0.425）;A组、B组、C组中位生存期对比，差异无统计学意义（F=0.225，P=0.121）。结论临床治疗食管瘘方法较多，不同治疗方法疗效不一，DSA下覆膜支架置入与胃镜引导下鼻饲管置入可取得较理想近期疗效，但无论采取何种治疗方案，生存期无延长。

[关键词] DSA;覆膜支架置入;胃镜引导;鼻饲管置入;肠外营养支持;食管瘘

[Abstract] Objective To explore the effects of different treatment options on the survival and prognosis of patients with esophageal fistula. Methods 53e patients with esophageal fistula treated in the department from March 2014 to December 2018 were convenient selected as observation objects and divided into 3 groups according to different treatment methods. In group A， 28 patients underwent digital subtraction angiography （DSA） stent grafting， in group B， 22 patients underwent gastroscopy-guided nasal feeding tube implantation， and in group C， 3 patients underwent parenteral nutrition support treatment. Observe the recent survival and prognosis of the three groups of patients. Results The total effective rate of group A was 89.29%， group B was 95.45%， and group C was 33.33%. The total effective rate of group A and B was significantly higher than that of group C （χ2=12.141， P=0.016）. There was no statistically significant difference in the comparison of effective rates （χ2= 0.637， P=0.425）; there was no statistically significant difference in the median survival of group A， B， and C（F=0.225， P=0.121）. Conclusion There are many clinical methods for treating esophageal fistula， and different treatment methods have different effects. DSA stent graft placement and gastroscope-guided nasal feeding tube placement can achieve ideal short-term effects， but no longer prolonged survival regardless of the treatment plan.

[Key words] DSA; Stent graft placement; Gastroscopy guidance; Nasal feeding tube placement; Parenteral nutrition support; Esophageal fistula

食管瘘指食管与邻近器官或组织之间形成瘘道的一种临床症候群，该症病因较多，包括食管恶性肿瘤、医源性创伤、自发食管破裂等[1]。临床根据瘘口连通部位可分为食管纵膈瘘、食管气管瘘、食管胃吻合口瘘、食管主动脉瘘等。由于食管瘘发生后易出现难以控制感染，若不及时治疗，病死率较高。临床治疗食管瘘常见方法包括覆膜支架置入、胃镜引导下鼻饲管置入、营养支持治疗，为探讨不同治疗方案在食管瘘中的应用价值，现对2014年3月—2018年12月该院收治的53例食管瘘患者进行分析研究，现报道如下。

1? 资料与方法

1.1? 一般资料

方便选取该院收治的53例食管瘘患者为观察对象，根据不同治疗方案分为3组。A组：28例，男27例，女1例;年龄47～77岁，平均年龄（56.27±5.73）岁;部位：颈段6例，上段8例，中段12例，下段1例，多段1例;病理类型：鳞癌27例，未分化癌1例。B组：22例，男20例，女2例;年龄49～80岁，平均年龄（57.43±7.07）岁;部位：颈段1例，上段9例，中段11例，下段1例;病理类型：鳞癌20例，未分化癌2例。C组：3例，男2例，女1例;年龄49～70岁，平均年龄（55.71±3.79）岁;部位：上段1例，中段2例;病理类型：鳞癌2例，未分化癌1例，3組患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2? 纳入和排除标准

纳入标准：①患者均为恶性食管瘘，预计生存期>3个月;②无转移;③临床分期：I～III期;④患者及其家属对研究知情、同意，签署《知情同意书》;⑤该次研究后医院伦理委员会批准。符合食管瘘诊断标准[2]，经食管碘油造影点片检查确诊。

排除标准：①存在机体重要脏器功能不全;②合并其他恶性肿瘤;③无法完成随访。

1.3? 方法

A组：行数字减影血管造影（DSA）下覆膜支架置入术，术前30 min肌注鲁米那和654-2注射液，用2%利多卡因胶浆对咽部实施局麻，针对呛咳严重者，可于食管入口上方注入2%利多卡因。嘱患者口含开口器，在DSA引导下置入猎人头导管及泥鳅导丝，导管头至瘘口上方注入对比剂，实施食管造影，明确瘘口位置、大小，旋转C臂使瘘口处于切线位置。针对合并食管狭窄者需首先测量狭窄长度，并用15 mm球囊导管扩张狭窄颈段。将内支架（全覆膜镍钛记忆合金食管内支架，直径16～22 mm，长40～120 mm，含5F单弯导管、支撑及超滑导丝）置入输送器后沿导丝放置于瘘口下预定位置，待内支架完全释放取出输送器。术毕口服对比剂复查造影，觀察瘘口封堵情况。

B组：行胃镜引导下鼻饲管置入术，患者取左侧卧位，用手指压住患者下颌，放入牙垫，插胃镜至贲门口，若咽喉部痰液较多，用胃镜负压吸引清除，经胃镜活检孔插入引导丝至胃腔，退出胃镜，防止导丝滑出;液状石蜡润滑鼻饲管后，经鼻腔插入至咽喉部，用压舌板压住舌根，见到鼻饲管后用中号弯钳夹住鼻饲管拉出至口外;将导丝穿过鼻饲管，缓慢将鼻饲管送入胃腔，判定鼻饲管在胃腔内后，抽出引导丝，用胶布固定鼻饲管。

C组：行肠外营养支持治疗，即维持机体水、电解质平衡，早期禁食，予以生长抑素类似物抑制胃肠消化液分泌，并进行常规抗菌治疗。

1.4? 疗效评估标准

参照文献[3]进行评估：①显效：瘘口封闭，无肺部感染;进食顺利，无畏寒、发热。②有效：瘘口封闭，肺部感染症状减轻;进食顺利，无畏寒、发热;③无效：瘘口未封闭，肺部感染;无法进食，畏寒、发热。总有效率=[（显效+有效）例数/总例数]×100.00%。记录3组患者生存时间，计算中位生存时间。

1.5? 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料用率（%）描述，进行χ2检验;计量资料用（x±s）描述，进行F检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2? 结果

2.1? 近期疗效

A组总有效率为89.59%、B组为95.45%、C组为33.33%，A、B组总有效率显著高于C组（χ2=12.141，P<0.05），A、B组总有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.637，P>0.05），见表1。

2.2? 预后情况

随访至2019年6月，A组，所有患者均死亡，2例死于肺部感染、衰竭死亡;3例死于全身多处转移，恶化死亡;9例患者死于食道出血，衰竭死亡;1例死于食管穿孔，衰竭死亡;9例死于无法进食，衰竭死亡;3例死于消化道出血、衰竭、休克死亡;1例死于抑郁上吊自杀。B组，死亡20例，其中12例死于无法进食，衰竭死亡;3例死于食道出血，衰竭死亡;2例死于复发转移，衰竭死亡;1例死于全身多处转移，恶化死亡;2例死于肺部感染，衰竭死亡，存活2例，1例复发再程放疗中，1例进食顺利，复查未见异常。C组3例全部死亡，2例死于病情进展，衰竭死亡;1例死于左足感染，休克死亡。3组中位生存期对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3? 讨论

食管瘘可分为先天性和后天性两种，临床后天性食管瘘较常见。由于食管内食物及液体经瘘口进入胸膜腔或气管，继而引起胸膜腔和肺部感染，随着感染加重及大出血发生，多数患者会因全身器官衰竭而死亡。临床治疗食管瘘以封闭瘘口，加强营养为原则。

营养支持治疗是食管瘘治疗基础，其途径包括空肠造瘘、胃管途径、胃造瘘，该治疗方案可改善患者营养不良，增强免疫功能，促进瘘口早期愈合[4]。食管瘘采用营养支持治疗可取得一定疗效，但相关研究指出，针对瘘口较大患者，营养支持治疗疗效较差，瘘口愈合困难，部分患者最终极度衰竭死亡，即便瘘口愈合，也会因瘢痕形成造成食管瘘口处狭窄而反复治疗，增加患者痛苦。相关学者[5]研究指出，食管瘘发生后，会增加机体能量消耗，从而出现电解质紊乱，为患者提供及时、有效营养物质有利于瘘口愈合。胃镜引导下鼻饲管置入可使导管准确置入胃腔，可预防胃液反流入脓腔，避免持续胃液污染，并能以此通道作为进食途径，满足机体营养需求，保证瘘口处血运丰富，促进瘘口愈合。胃镜引导下鼻饲管置入创伤小，且有负压引流脓腔作用，继而减少毒素吸收，从而降低了脓胸及感染并发症风险。

覆膜支架置入是治疗食管瘘的又一方法，该方法可维持进食通道，并能较好封闭瘘口，防止食物和消化液进入呼吸道及纵膈引起致命性肺部感染及纵膈感染。DSA引导可使支架置入准确位置，术中可抽吸和冲洗纵膈脓肿，从而较好控制感染，促进瘘口愈合。严研等[6]研究中，采用覆膜食管支架治疗食管癌放疗后并发食管瘘，结果提示，58例患者中，支架置入成功率100%，支架植入后，患者感染症状显著好转，甚至消失，有效率高达100%。周政等[7]研究亦证实，采用直肠覆膜支架置入术治疗食管瘘疗效确切，其治愈率高达90.00%以上。虽然覆膜支架置入在食管瘘治疗中疗效已受到临床认可，但术后易出现胸痛，出血并发症[8]。上述3种方案在食管瘘治疗中均有一定效果，但目前临床鲜少有关于不同治疗方案治疗食管瘘的疗效研究对比，该研究中，对上文3种治疗方案进行对比，结果提示，A组总有效率89.29%，B组95.45%，C组33.33%，A、B组总有效率显著高于C组（P<0.05），而A组与B组总有效率对比，差异无统计学意义（P>0.05），提示DSA覆膜支架置入与留置胃管治疗食管瘘可取得较理想近期疗效，值得注意的是，支架置入后几乎所有患者会出现胸痛和明显出血，而胃管置入患者基本无胸痛症状，少数患者会有出血症状，但留置鼻饲管会给患者带来较大心理压力，患者自尊心受挫，生活质量低。3组中位生存期对比，差异无统计学意义（P>0.05），提示无论采用何种治疗方案，生存期均无延长。该研究由于样本量小，随访时间短，其结果可能出现偏倚，今后可延长随访时间，加大样本量，进行前瞻性、随机、双盲对照研究，以进一步确定其结果。

综上所述，不同治疗方案治疗食管瘘疗效不同，与营养支持治疗比较，覆膜支架置入与留置胃管可取得更理想近期疗效，但不同治疗方案对患者远期生存期无明显影响。

[参考文献]

[1]? 杨迪，马洪升，张雪梅，等. 食管瘘治疗新进展[J]. 华西医学， 2015，30（10）：24-25.

[2]? 姚杰，黄海涛，陈少慕，等.食管癌和贲门癌病人术后胸内吻合口瘘的营养支持分析[J].肠外与肠内营养， 2014， 21（3）：142-144.

[3]? 苏丽萍，吕永祥. 直肠覆膜支架置入治疗直肠癌术后吻合口瘘的临床分析[J]. 实用癌症杂志， 2018， 33（10）：42-44.

[4]? 陈宁，何中元，赵良柱. 肠内营养支持治疗在食管癌术后吻合口瘘患者中的应用效果[J].中华胃肠外科杂志， 2016， 19（9）：1062-1064.

[5]? 王庆淮. 留置双胃管治疗食管癌术后吻合口瘘的效果分析[J]. 中华全科医学， 2012， 10（6）：867.

[6]? 严研，吴雄，周立庆，等.覆膜食管支架治疗食管癌放疗后并发食管狭窄及食管瘘的临床效果[J].武警医学，2018，29（2）：179-181.

[7]? 周政，邹建伟，朱晓黎，等.全覆膜支架治疗不同原因食管瘘的有效性及安全性分析[J].介入放射学杂志，2011，20（5）：403-406.

[8]? 黄磊，张雷，冯翔，等. 主动脉—食管瘘的急诊腔内治疗[J]. 中华胸心血管外科杂志， 2017，33（11）：658-662.

（收稿日期：2019-12-14）

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