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复发性肩关节前方不稳定MRA表现与肩关节镜的对比研究

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唐光华周军周建锋江长青黄建国

[摘要] 目的探索MRA对复发性肩关节前方不稳定诊断的敏感度、特异性及准确度。方法 2018年4月—2019年4月通过对16例复发性肩关节前方不稳定患者病例资料进行回顾性分析，将MRA检测结果与肩关节镜结果进行对比，以肩关节镜结果为“金标准”，分析肩关节前盂唇撕裂、肩关节前方盂缘损伤、肩关节盂肱韧带异常、肩关节Hill-sachs损伤MRA结果对肩关节镜的敏感度、特异性及准确度。结果肩关节前盂唇撕裂、肩关节前方盂缘损伤、肩关节盂肱韧带异常、肩关节Hill-sachs损伤MRA结果对肩关节镜的敏感度分别为90.0%、81.8%、87.5%、100.0%;特异性分别为80.0%、80.0%、75.0%、100.0%;准确度分别为90.9%、90.0%、77.8%、100.0%。结论 MRA对复发性肩关节前方不稳定的诊断有较高的敏感度、特异性及准确度，对于临床诊断具有重要意义。

[关键词] 肩关节镜;MRA;肩关节盂唇;肩关节不稳定

[中图分类号] R684.7? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-0742（2020）07（c）-0035-03

[Abstract] Objective To explore the sensitivity， specificity and accuracy of MRA for the diagnosis of recurrent anterior shoulder instability. Methods By retrospectively analyzing the data of 16 patients from April 2018 to April 2019 with recurrent anterior shoulder joint instability， the MRA test results were compared with the results of shoulder arthroscopy， and the results of shoulder arthroscope as the "gold standard" were used to analyze the anterior glenoid tear of the shoulder joint. The sensitivity， specificity and accuracy of MRA results for shoulder arthroscope， anterior glenoid injury of the shoulder joint， abnormality of the shoulder glenoid brachial ligament， and shoulder-sachs injury. Results The anterior glenoid lip of the shoulder joint， anterior glenoid injury of the shoulder joint， anomaly of the glenohumeral ligament of the shoulder joint， and Hill-sachs injury of the shoulder joint. The sensitivity of the MRA results to the shoulder arthroscopy were 90.0%， 81.8%， 87.5%， and 100.0%; Specificity were 80.0%， 80.0%， 75.0%， 100.0%; accuracy were 90.9%， 90.0%， 77.8%， 100.0%. Conclusion MRA has high sensitivity， specificity and accuracy for the diagnosis of recurrent anterior shoulder joint instability， which is of great significance for clinical diagnosis.

[Key words] Shoulder arthroscopy; MRA; Shoulder glenoid; Shoulder instability

肩關节是人体发生脱位最多的关节[1]，常发于长期进行体育运动或长期从事体力劳动的人群中。在肩关节病变中，肩袖损伤、肩关节不稳定、盂唇损伤、复发性肩关节炎等是临床上较为常见的类型[2]，以上病症可导致患者肩部疼痛不适且活动受限，影响患者日常生活。其中肩关节不稳定又多以肩关节前方不稳定为主，引发肩关节前方不稳定的因素诸多，如Hill-sachs损伤、肩胛骨骨折、Bankart损伤、肩盂发育不良、关节囊松弛、HAGL损伤等[3-5]。随着医疗设备的不断创新和临床医学研究的进步，目前广泛应用于临床诊断肩关节不稳定的影像技术手段有高频超声、MRI、MR关节造影（MRA）[6]，同时肩关节镜依旧是作为诊断的金标准。MRA是近年来被国际医学界逐渐认可并普及的重要检查手段，其主要是指在MRI检查的基础上将10～15 mL钆喷酸葡胺注射入肩关节腔内作为造影剂，通过扩张关节内结构的空间距离，增加软组织的对比性，提高对肩关节囊、盂唇部分撕裂、盂肱韧带、等细微诊断的灵敏度，相比于MRI更具优势。该文2018年4月—2019年4月通过对16例复发性肩关节前方不稳定患者病例资料进行回顾性分析，将MRA检测结果与肩关节镜结果进行对比，以肩关节镜结果为金标准，分析MRA检测的敏感度、特异性以及准确度，现报道如下。

1? 资料与方法

1.1? 一般资料

该组16例纳入患者均收集惠阳三和医院及北京大学深圳医院运动医学科，其中男性11例，女性5例;年龄24～65岁，平均为（42.8±5.1）岁;纳入标准：①肩关节脱位次数≤20次;②肩盂下方缺损<25%;③没有以往重建失败手术史。在MRA检测后，经得患者同意，均行肩关节镜检查。

1.2? 方法

1.2.1? MR肩关节造影与肩关节镜? 将欧乃影稀释100倍作为造影剂。患者取仰卧体位，对肩关节及其周边进行局部消毒，经后侧入路穿刺肩关节，在X线透视条件下，确认在关节腔后注入5 mL造影剂。而后在医嘱下进行肩关节前后摆动及回旋运动，30 min后，行横断位、冠状位、斜矢状位图像成像检测。横断位PDW_SPAIR（TR 300 ms，TE 30 mc，层厚3.0 mm）;冠状位T1WI_FSE（TR 588 ms，TE 15 ms，层厚3.0 mm）;斜矢状位eT2WI_SPAIR（TR1 994 ms，TE 62 ms，层厚3.0 mm）。

MR肩关节造影后，对患者进行全身麻醉以及刺穿部位消毒。取侧卧体位，在肩关节前上方置入通道行肩关节镜诊断与治疗。

1.2.2? 影像分析? 诊断结束后，以肩关节镜诊断结果为金标准。由2名及2名以上高资历影像学主治医师进行分析每位纳入患者的MRA影像成像资料。

1.2.3? 检测指标? 以肩关节镜手术表现为“金标准”，分析MRA影像肩关节前盂唇撕裂、肩关节前方盂缘损伤、肩关节盂肱韧带异常、肩关节Hill-sachs损伤的阳性和阴性结果，并分别计算4种类型MRA影像表现对肩关节镜结果的敏感度、特异性、准确度。

敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100.0%

特异性=真阴性/（真阴性+假阳性）×100.0%

准确度=真阳性/（真阳性+假阳性）×100.0%

2? 结果

2.1? 肩关节前盂唇撕裂MRA表现与肩关节镜结果比较

16例患者肩关节前盂唇撕裂MRA表现与肩关节镜结果比较，真阳性有10例，假阳性有1例，真阴性为4例，假阴性为1例;肩关节前盂唇撕裂MRA结果对肩关节镜的敏感度为90.9%（10/11），特异性为80.0%（4/5），准确度为90.9%（10/11）。见表1。

2.2? 肩關节前方盂缘损伤MRA表现与肩关节镜结果比较

16例患者肩关节前方盂缘损伤MRA表现与肩关节镜结果比较，真阳性有9例，假阳性有1例，真阴性为4例，假阴性为2例;肩关节前方盂缘损伤MRA结果对肩关节镜的敏感度为81.8%（9/11），特异性为80.0%（4/5），准确度为90.0%（9/10）。见表2。

2.3? 肩关节盂肱韧带异常MRA表现与肩关节镜结果比较

16例患者肩关节盂肱韧带异常MRA表现与肩关节镜结果比较，真阳性有7例，假阳性有2例，真阴性为6例，假阴性为1例;肩关节盂肱韧带异常MRA结果对肩关节镜的敏感度为87.5%（7/8），特异性为75.0%（6/8），准确度为77.8%（7/9）。见表3。

2.4? 肩关节Hill-sachs损伤MRA表现与肩关节镜结果比较

16例患者肩关节Hill-sachs损伤MRA表现与肩关节镜结果比较，真阳性有3例，假阳性有0例，真阴性为13例，假阴性为0例;肩关节Hill-sachs损伤MRA结果对肩关节镜的敏感度为100.0%（3/3），特异性为100.0%（13/13），准确度为100.0%（3/3）。见表4。

3? 讨论

肩关节作为人体关节中活动度最大的关节，其稳定结构主要包括以三角肌、肱二头肌、肩袖肌群组成的主动稳定结构和以肩盂几何外形、盂唇、关节囊、盂肱韧带组成的被动稳定结构。肩关节的稳定由多种结构共同维持，各司其职。例如，肩关节运动至极限位置时，盂肱韧带处于拉升紧张状态，维持肩关节稳定;而肩关节运动至中间范围时，维持肩关节稳定的主要是主动稳定结构及盂唇等[7]。导致肩关节不稳的因素诸多，如Bankart损伤、Hill-sachs损伤、HAGL损伤、GAGL损伤等都可导致肩关节不稳[8-10]。肩关节活动时，若太过外展，使得关节盂受到轴向压力而无无外旋，可导致Bankart损伤[11];若导致肩关节囊从肱骨侧撕裂，可导致HAGL损伤。在诸多致肩关节不稳因素中，临床诊断分型不同，治疗方案也有所区别。如此，便对肩关节不稳定临床诊断的设备、技术、方式要求精益求精。一般来说，联合多种方法检测进行确诊的精确度远远高于使用单一检测方法诊断。

目前对肩关节损伤的诊断临床上应用普遍的是MRI和MRA，同时肩关节镜手术表现作为金标准。有研究指明，MRI及MRA对肩关节软组织具有高分辨率、敏感度、特异性[12]。常规的MRI在临床上是诊断复发性肩关节不稳重要手段，尤其对于肩袖完全撕裂，其敏感度与特异性能达到100.0%和97.0%。但是相比于MRA而言，其弊端在于，由于未使用造影剂，加之肩袖部分撕裂、肩关节囊、盂唇、盂肱韧带等之间的对比度较差，所以MRI对诸类微细结构的诊断不够精确。MRA是在MRI检测基础上使用造影剂，增加软组织的对比度，对肩袖部分撕裂等诊断的敏感度要高于MRI。廖荣信等[13]研究表示，对肩袖完全撕裂，MRI和MRA都能做出准确的诊断，而对于关节面型肩袖部分撕裂，MRA的诊断准确率明显优于常规MRI检查。也有研究表明[14]，MRA对前盂唇撕裂诊断的敏感度与特异性均达到100.0%，同一实验中，MRI对前盂唇撕裂诊断的敏感度与特性性分别为68.2%和88.7%。

该文从肩关节前盂唇撕裂、肩关节前方盂缘损伤、肩关节盂肱韧带异常、肩关节Hill-sachs损伤4个方面分析MRA诊断肩关节前方不稳定的敏感度、特异性、准确度，均取得了与其他学者相近的结果。这也说明MRA在肩关节损伤的应用中能明显提高诊断肩关节前方不稳定的准确率，为临床治疗方案提供依据。并且，在接下来的工作中，研究方向将继续深入，探索MRA对肩关节病理分型、与肩关节镜的相关性、尝试建立肩关节不稳定的手术治疗的MRA标准。

[参考文献]

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[13]? 廖荣信，张亚林，瞿中威，等.3.0T MR肩关节造影对肩袖损伤的诊断价值分析[J].医学影像学杂志，2019（1）：120-123.

[14]? 肖利华，范宪淼，高云，等.磁共振肩关节造影评价关节盂唇损伤的价值[J].实用医学影像杂志，2018，19（4）：11-14.

（收稿日期：2020-04-17）

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