《人工关节置换术中碘伏处理创口对预防假体周围感染的临床效果评价》-理学论文，医学论文范文-论文范文参考-科学狗论文网

标题

人工关节置换术中碘伏处理创口对预防假体周围感染的临床效果评价

范文

罗旭陈伟韩浩黄涛沈邦伟杜鑫

【摘要】目的：研究在初次全髋和膝关节置换术中切口内碘伏浸泡预防假体周围感染（PJI）的临床效果。方法：回顾性分析2014年11月-2018年1月在笔者所在医院行初次全髋和膝关节置换术的293例患者的临床资料。从2016年2月开始，所有关节置换术中均使用碘伏浸泡、冲洗，对照组（2014年11月-2016年1月，n=102）在安放假体前后及关闭切口前使用1 L生理盐水冲洗术野，碘伏组（2016年2月-2018年1月，n=191）在安放假体前后及关闭切口前使用0.5%碘伏溶液浸泡术野2 min后用1 L生理盐水冲洗1遍。比较两组手术相关指标、并发症。结果：两组手术时间、手术部位、术中失血量、术中输血量、引流管放置时间、引流量及抗生素使用时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。碘伏组PJI发生率及总感染率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组均未发生急性腎损伤及甲状腺功能损伤，两组切口延迟愈合或不愈合发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在初次关节置换手术安放假体前及关闭切口前使用碘伏溶液浸泡术野是一种能降低关节置换术后PJI风险的方法。

【关键词】碘伏关节置换假体周围感染

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.010 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）22-00-04

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of iodopor immersion in the incision for prevention of periprosthetic infection （PJI） during primary total hip and knee replacement. Method： The clinical data of 293 patients who underwent primary total hip and knee replacement in our hospital from November 2014 to January 2018 were retrospectively analyzed. From February 2016， iodophor immersion and flushing were used in all joint replacement operations. In the control group （from November 2014 to January 2016， n=102）， 1 L normal saline was used to wash the operative field before and after placing the prosthesis and before closing the incision， in the iodopor group （from February 2016 to January 2018， n=191）， 0.5% iodopor solution was used to immerse the operative field for 2 min before and after placing the prosthesis and before closing the incision， and 1 L normal saline was used for washing once. The operation related indexes and complications were compared between the two groups. Result： There were no statistically significant differences between the two groups in operation time， operation site， intraoperative blood loss， intraoperative blood transfusion， drainage tube placement time， drainage volume and antibiotic use time （P>0.05）. The incidence of PJI and total infection rate in the iodophor group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. No acute kidney injury or thyroid function injury occurred in the two groups， and there was no statistically significant difference in the incidence of delayed or nonunion between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Using iodophor solution to soak the surgical field before the prosthesis placement and before the incision closure is a method to reduce the risk of PJI after joint replacement.

[Key words] Iodophor Joint replacement Periprosthetic infection

First-authors address： Jilin University， Changchun 130000， China

随着近些年来全髋和全膝关节置换术的全面开展，估计到2030年，全髋和全膝关节置换的总数将分别接近于57万和340万[1]，但术后并发症的控制却不尽如人意。据统计，人工关节置换手术术后的并发症发生率高达10%左右[2]，其中假体周围感染（PJI）是人工关节置换术后的最严重的并发症之一，其中初次人工关节置换术后PJI发生率为1%～3%[3-4]。假体周围感染随着病程的进展，最终将导致假体发生感染性松动，给患者造成身体和精神双重创伤，增加了经济负担，被公认为是灾难性的并发症。研究表明，术前对某些疾病如糖尿病、贫血、有吸烟史、类风湿性关节炎、肝肾相关疾病等不可变因素进行有效调理控制，以及严格地进行术前消毒、层流手术室的应用、手术室紫外线消毒、使用抗菌缝线、戴双侧手套、限制手术室人数等可控因素的监管，大大降低感染的发生[5]。尽管如此，仍出现低发生率的假体周围感染。如何在此基础上更加有效地预防假体周围感染的发生是目前研究的方向。碘伏溶液是一种廉价、临床应用广泛的消毒剂。笔者通过回顾性研究分析在初次关节置换术中使用碘伏溶液浸泡来降低术后PJI发生率的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年11月-2018年1月在笔者所在医院进行单侧初次全髋、膝关节置换的293例患者进行回顾性分析。纳入标准：因各种原因导致的髋、膝关节病变需行人工关节置换术（包括人工股骨头置换术、膝关节单髁置换术）;年龄≤90岁，体质指数<40 kg/m2;人工髋关节置换术后规律随访或至随访终点（发生假体周围感染）。排除标准：非初次关节置换手术;因肿瘤和结核导致的关节置换，原发性关节感染行关节置换;碘伏过敏;严重心、肝、肺、肾等脏器功能不全;临床资料不完整;随访少于90 d。2016年2月开始笔者科室将切口内碘伏浸泡进行临床实践，对照组为2014年11月-2016年1月进行手术的102例患者，男35例，女67例，年龄43～89岁，平均（63.61±10.39）岁;碘伏组为2016年2月-2018年1月进行手术的191例患者，男71例，女120例，年龄45～90岁，平均（64.47±10.35）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组在术中安装假体前及关闭切口前均使用适量生理盐水冲洗术野两遍。碘伏组在术中安装假体前及手术关闭切口前均使用0.5%的碘伏溶液浸泡术野5 min，吸出碘伏溶液并用适量生理盐水冲洗两遍。所有患者均接受围手术期抗生素预防，包括切开皮肤切口前1 h给予头孢呋辛，青霉素过敏患者给予克林霉素或万古霉素。术中限制手术室人数，术区贴无菌膜，术后48 h内均拔除引流管，规范进行切口换药处理并观察切口愈合情况。本研究使用的碘伏原液浓度为0.5%，是由上海利康消毒高科技有限公司生产的点而康碘伏皮肤消毒液。

1.3 观察指标

（1）比较两组手术相关指标，包括手术时间、手术部位、术中失血量和输血量、引流管放置时间、引流量、抗生素使用时间。（2）比较两组术后并发症发生情况，包括人工关节置换切口感染、急性肾损伤、甲状腺功能损伤、切口延迟愈合或不愈合等，其中人工关节置换切口感染分为浅表切口感染和深部切口感染，即假体周围感染（PJI），根据美国疾病预防控制中心（US CDC）制定的诊断标准进行判断[6]。

1.4 统计学处理

本研究运用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析统计，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组手术时间、手术部位、术中失血量、术中输血量、引流管放置时间、引流量及抗生素使用时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组术后并发症发生情况比较

对照组总感染率为2.9%，其中PJI感染3例，浅表感染0例;碘伏组总感染率为0.5%，包括浅表感染1例，PJI感染0例。碘伏组PJI发生率及总感染率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组均未发生急性肾损伤及甲状腺功能损伤，两组切口延迟愈合或不愈合发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

3.1 人工关节置换预防感染是最基本，最重要的原则

人工关节手术一旦发生感染将是灾难性的，这已经成为关节外科领域的普遍共识。因为患者面临的将是：再次手术，取出假体，应用抗生素骨水泥占位，感染控制后二期放置假体，这已经成为治疗关节置换出现感染治疗手段的金标准。研究表明发生假体感染时，细菌体内会分泌脂蛋白、多糖基质等多种蛋白复合物，其会在假体的表面形成一层生物膜，然后细菌在生物膜上分化和繁殖，并会抵抗抗生素对细菌的作用[7]，因此采取保守治疗如抗生素灌洗，或清创术等措施均很有难有效控制感染和保留住假体。在Koyonos等[8]研究中，假体周围感染的患者行保留假体的清创术成功率仅为38.5%。由于发生感染后，治疗手段的局限性、低效性、不確定性，因此，预防人工关节置换发生感染成为目前最基本最重要的原则，关节置换的无菌要求在外科领域当中也是高标准的。

3.2 预防感染手段的缺陷性

目前的手段包括术前静点消炎药物，严格的皮肤消毒，无菌操作，层流手术室，穿戴太空服，术中冲洗等，但据文献[3-4]报道，假体周围感染率仍然保持在1%～3%的水平。这与笔者所在医院曾经做过的病例统计结果相似，分析其存在易感染的因素，主要包括内源性因素和外源性因素。所谓内源性因素，主要包括患者年龄、合并糖尿病、肥胖等客观存在难以人为改变的因素，大量文献表明，这些因素增加关节感染发生的易感性，但并不是根本原因。另一方面，外源性因素包括手术持续时间、手术台次、手术室无菌条件，手术团队的无菌操作、冲洗液的应用等，其中一些因素与手术室条件和手术医生的外科技术有关，但某些个别因素往往难以人为控制，导致创口内出现了细菌的污染[5，9-10]。因此来自于外源性的污染才是发生感染的直接原因。对于预防感染也是困难重重，尽管采取术前静点消炎药物，严格的皮肤消毒，无菌操作，层流手术室，穿戴太空服，术中冲洗等，但最终都难以达到在手术关闭切口前创口内保证绝对无菌的，这就是在预防假体周围感染发生的缺陷，感染需要在关闭切口前对创口内进行最终消毒，才能达到在手术关闭切口前创口内尽最大程度达到无菌。

3.3 碘伏在術中冲洗的重要作用

在骨科手术中，关闭切口前使用冲洗液浸泡、冲洗能有效地预防术后感染的发生，这已经成为广大关节外科医生共识。但冲洗液的类型多种多样，包括生理盐水、聚维酮碘、双氧水、抗生素、苯扎溴铵、戊二醛、氯己定等[11-12]。关节置换手术中选择哪种冲洗液一直没有统一标准，原因在于各个冲洗液均有其局限性。研究表明，过氧化氢溶液的杀菌抑菌效果十分显著，但其会抑制成骨细胞的活性，也会造成神经细胞的损伤[13]。Ince等[14]研究表明，当体内局部庆大霉素浓度为12.5～800.0 mg/ml，并且持续48 h时，虽然其对细胞数量没有明显影响，但是却明显抑制碱性磷酸酶和成骨细胞的活性，并会降低骨骼的修复。苯扎溴铵是双胍类的消毒剂，有一定的杀菌作用，其价格比较低廉，使用十分方便，而且对皮肤黏膜没有刺激，以前被普遍的应用，但近些年来考虑到其杀菌能力有限，不能杀灭乙肝病毒、芽孢，不符合灭菌消毒的标准，而且不适用于手术常规器械等的浸泡消毒，因此被一些高效的灭菌剂替代[15]。戊二醛是一种饱和的戊二醛，被认为是一种高效的消毒剂和灭菌剂，特别是碱性和中性的戊二醛，具有良好的灭菌性和防腐性，在医院里被广泛应用。可因为其成本比较高，而且比较刺激皮肤黏膜，直接接触会有个别的过敏反应，因此在使用上会有一定的限制[15]。氯己定又称洗必泰，其杀菌效果十分显著，可仍会有个别过敏反应、呼吸困难（如哮喘）、黏膜刺激性等，而且不能与碘酊、高锰酸钾、升汞等化学药品合用，否则将会因发生化学反应而降低其杀菌效果[16]。在关节置换手术中，以上各种切口冲洗液均有其不足之处。碘伏作为临床上运用最广泛的消毒剂之一，无论是术前刷手消毒、手术部位皮肤消毒，术中切口的浸泡、冲洗及术后的切口换药均可使用，其杀菌效果显著、价格便宜、副作用小的优点使其备受广大外科医生的喜爱。本文中应用碘伏对术区进行浸泡，冲洗，假体周围感染发生率为0.5%，与之前研究相比[3-4]，明显地降低假体周围感染发生率。

文献[17]报道，碘是一种活性极强的元素，它可以杀灭细菌、病毒、真菌、芽孢、噬菌体、原虫、分枝杆菌等病原体，其杀菌原理为碘伏会释放游离碘，其表面的活性剂会增加游离碘和细菌的亲和力，使游离碘和细菌紧密结合，并且穿透破坏细胞壁与细胞膜，氧化蛋白质、脂质及巯基化合物，让其体内的蛋白质发生变性沉淀，杀灭病原体。研究表明，碘伏溶液对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、超广谱β-内酰胺酶大肠杆菌及铜绿假单胞菌的灭菌率为100%[18]。

另一方面，碘伏杀菌效果显著，尽管用碘伏浸泡、冲洗关节及假体既往在全关节置换术中没有被研究过，但在其他外科领域有研究。文献[19-20]表明，闭合伤口之前用稀释的碘伏灌洗可以降低脊柱手术后的PJI发生率。还有研究表明，切口闭合前对切口用稀释碘伏冲洗液冲洗可以显著降低骨科、心血管科、泌尿科和普外科手术术后的感染率[21]。谢朝云等[22]使用0.5%碘伏溶液及0.1%新洁尔灭分别对两组骨科手术患者切口进行术中冲洗，结果碘伏能显著降低切口感染发生率（P<0.05），这证明用碘伏溶液冲洗切口可有效防治骨科感染。陈映娟[23]在脊柱腰椎内固定的手术中用碘伏溶液冲洗液冲洗伤口对预防切口感染有显著作用。本研究中碘伏组与对照组在术后PJI发生率及总感染率比较差异有统计学意义，与上述研究结果一致，说明碘伏可以降低关节置换手术术后的感染率。

在骨科手术中，碘伏主要应用于感染和外伤患者的清创手术。由于担心其可能影响骨骼生长，抑制切口愈合，对肌肉、神经、血管及各脏器造成损伤，碘伏溶液在关节置换手术中浸泡切口的应用仍无统一定论。但大量研究表明，切口中运用碘伏浸泡、冲洗对躯体并无明显的不良反应，碘伏是唯一可以直接接触并消毒皮肤黏膜的灭菌剂[24]。Goldenheim[25]用10%碘伏溶液冲洗动物切口，切口愈合的强度与上皮修复的速度均无明显影响。也有研究表明，在人工关节置换手术中使用碘伏灌洗切口对甲状腺功能没有明显的影响[26]。Meta分析结果认为，使用碘伏溶液灌洗切口只观察到术后血清碘浓度明显增加，没有其他明显的并发症[27]。Kaysinger等[28]将培育的鸡胫骨成骨细胞浸泡在不同浓度的碘伏溶液中2 min，再通过检测细胞的数量、糖酵解代谢和胶原合成来评估碘伏的细胞毒性，结果表明只有在碘伏溶液浓度>5%时，才能影响细胞代谢（本研究碘伏浓度为0.5%）。本研究中碘伏组191例患者中仅发生1例术后切口延迟愈合，两组患者均无术后甲状腺及肾脏损伤发生。

3.4 本研究的不足

本研究也有很多的需要改进之处，比如：时间跨度较大，抗菌药物的研发和手术技术的发展影响感染率;样本量较少;所有患者并非由同一术者进行手术治疗，术者经验可能存在差异;后期随访资料不全。

综上所述，碘伏溶液浸泡、冲洗切口安全方便，是降低全关节置换术后假体周围感染率的一种有效方法。

参考文献

[1] Kurtz S，Ong K，Lau E，et al.Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89（4）：780.

[2] Kurtz S M，Lau E，Watson H，et al.Economic burden of periprosthetic joint infection in the United States[J].J Arthroplasty，2012，27（8）：61-65.

[3] Mortazavi， S M J， Schwartzenberger J，Austin M S，et al.Revision Total Knee Arthroplasty Infection：Incidence and Predictors[J].Clinical Orthopaedics and Related Research，2010，468（8）：2052-2059.

[4] Kurtz S M，Ong K L，Lau E，et al.Prosthetic joint infection risk after TKA in the medicare population[J].Clin Orthop Relat Res，2010，468：52-56.

[5] Parvizi J，Gehrke T，Chen A F.Proceedings of the internationalconsensus on periprosthetic joint infection[J].Bone Joint J，2013，95（11）：1450-1452.

[6] Perencevich E N，Sands K E，Cosgrove S E，et al.Health andeconomic impact of surgical site infections diagnosed afterhospital discharge[J].Emerg Infect Dis，2003，9（2）：196-203.

[7] Fehring T K，Odum S M，Berend K R，et al.Failure of irrigation and debridement for early postoperative periprosthetic infection[J].Clin Orthop Relat Res，2013，471：250-257.

[8] Koyonos L，Zmistowski B，Della Valle C J，et al.Infection control rate of irrigation and debridement for periprosthetic joint infection[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469：3043-3048.

[9] Malinzak R A，Ritter M A，Berend M E，et al.Morbidly obese，diabet-ic，younger，and unilateral joint arthroplasty patients have elevatedtotal joint arthroplasty infection rates[J].J Arthroplasty，2009，24（ 6 Suppl）：84-88.

[10]甘文思，干铁儿，夏优秀，等.人工关节置换术后医院感染的危险因素分析[J].浙江医学，2018，40（14）：1610-1612.

[11]任华.骨科手术清创冲洗的研究进展[J].中华护理杂志，2010，45（6）：522-524.

[12]王刚，陈建伟，张冲.四种不同溶液冲洗腹部切口对切口愈合的比较研究[J].西北国防医学杂志，1999（1）：50.

[13]程磊，万春友，金鸿宾.过氧化氢在骨科应用中的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2012，20（10）：903-905.

[14] Ince A， Schütze N，Karl N，et al.Gentamicin negatively influenced os-teogenic function in vitro[J].Int Orthop，2007，31：223-228.

[15]吴彬，王爱武.3种不同的消毒方法对外科手术切口感染的影响[J].中华医院感染学杂志，2001（4）：28.

[16]简平，赵庆华，黄文祥，等.氯已定类消毒剂在医院消毒中应用进展[J].中国消毒学杂志，2014，31（2）：168-170.

[17]徐庆华.含碘消毒剂及其应用技术[J].中国消毒学杂志，2012，29（4）：316-318.

[18]卞雪莲.多重耐药菌对碘伏消毒剂的抗性研究[J/OL].临床医药文献电子杂志，2018，5（31）：42-43.

[19] Cheng M T，Chang M C，Wang S T，et al.ChenEfficacy of dilute betadine solution irrigation in the prevention of postoperative infection of spinal surgery[J].Spine，2005，30（15）：1689-1693.

[20] Chundamala J，Wright J G.The efficacy and risks of using povidone-iodine irrigation to prevent surgical site infection： an evidence-based review[J].Can J Surg，2007，50：473-481.

[21] Choong P F，Dowsey M M，Carr D，et al.Risk factors associated with acute hip prosthetic joint infections and outcome of treatment with a rifampin-based regimen[J].Acta Orthop，2008，79（3）：755.

[22]谢朝云，沈启荣，熊芸，等.碘伏与新洁尔灭在骨科切口感染预防控制中的疗效比较[J].中国卫生产业，2013，10（9）：70，72.

[23]陈映娟.碘伏冲洗液在腰椎内固定术中预防伤口感染的作用[J].医学临床研究，2014，31（2）：409-410.

[24]李双，孙会会，李武平，等.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对碘伏抗性的研究[J].中国消毒学杂志，2014，31（8）：807-809.

[25] Goldenheim P D.An appraisal of povidone-iodine and woundhealing[J].Postgrad Med J，1993，69（Suppl 3）：S97-S105.

[26]林菲菲.人工关节置换术术中使用碘伏冲洗术区对甲状腺功能的影响[D].长春：吉林大学，2015.

[27] Chundamala J，Wright J G.The efficacy and risks of usingpovidone-iodine irrigation to prevent surgical site infection： anevidence-based review[J].Can J Surg，2007，50（6）：473-481.

[28] Kaysinger K K，Nicholson N C，Ramp W K，et al.Toxic effects of wound irrigation solutions on cultured tibiae and osteoblasts[J].J Orthop Trauma，1995，9（4）：303-311.

（收稿日期：2020-02-17）（本文編辑：马竹君）

随便看

科学优质学术资源、百科知识分享平台，免费提供知识科普、生活经验分享、中外学术论文、各类范文、学术文献、教学资料、学术期刊、会议、报纸、杂志、工具书等各类资源检索、在线阅读和软件app下载服务。