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老年痴呆患者中医证候与MMSE及海马体积相关性的研究

范文

宋金辉张如富

[摘要] 目的探討老年痴呆患者中医证候与简易智能状态量表（MMSE）评分及海马体积的关系。方法选取义乌市中心医院神经内科2019年3～12月住院及门诊患者76例，包括31例认知正常组老年人和45例老年痴呆组患者（虚证24例，虚实夹杂证21例），采用1.5T NovaDual双梯度超导磁共振影像诊断系统测量两组研究对象的海马体积，运用统计学方法，比较组别之间体积、MMSE评分、中医证候积分的差异。结果老年痴呆组的海马和齿状回体积明显小于认知功能正常组（P<0.05）。虚证型患者MMSE评分高于虚实夹杂患者（P<0.05），但虚证型患者中医辨证积分明显低于虚实夹杂患者积分（P<0.01）。老年痴呆患者MMSE评分与海马体积呈显著相关性（P<0.01）。老年痴呆患者中医辨证积分与MMSE（r=-0.443，P<0.01）及海马体积（r=-0.246，P<0.05）呈明显负相关。结论老年痴呆患者MMSE及海马体积测定与中医证候相关性良好，且能较好地反映老年痴呆病情程度的分级，可以作为中医临床诊疗体系的重要手段。

[关键词] 老年痴呆;中医证候;MMSE;海马体积

[中图分类号] R277.7? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1673-9701（2020）32-0031-04

[Abstract] Objective To explore the relationship between TCM syndromes and the MMSE score and hippocampal volume in Alzheimer's patients. Methods A total of 76 inpatients and outpatients in the Department of Neurology in Yiwu Central Hospital from March to December 2019 were selected. The 1.5T NovaDual dual-gradient superconducting magnetic resonance imaging diagnosis system was used to measure the hippocampal volume of 31 elderly patients in the normal Cognitive function group and 45 patients in the Alzheimer's group （24 cases of deficiency syndrome， 21 cases of syndrome of deficiency and excess）. The differences in volume， MMSE score， and TCM syndrome score between groups were compared using statistical methods. Results The volume of hippocampus and dentate gyrus in the Alzheimer′s disease group was significantly smaller than that in the normal cognitive function group（P<0.05）. The MMSE score of patients with deficiency syndrome was higher than that of patients with deficiency and excess（P<0.05）， but the score of TCM differentiation of patients with deficiency syndrome was significantly lower than that of patients with deficiency and excess （P<0.01）. The MMSE score of Alzheimer′s patients was significantly correlated with hippocampal volume（P<0.01）. The TCM syndrome differentiation score of patients with Alzheimer′s disease was significantly negatively correlated with MMSE（r=-0.443， P<0.01） and hippocampal volume （r=-0.246， P<0.05）. Conclusion The measurement of MMSE and hippocampal volume in patients with Alzheimer′s disease has a good correlation with TCM syndromes， and can better reflect the grading of the severity of Alzheimer′s disease， which can be used as an important means of the clinical diagnosis and treatment system of TCM.

[Key words] Alzheimer's disease; TCM syndromes; MMSE; Hippocampal volume

祖国医学很早就形成了對老年痴呆的认识，见于“痴呆”“白痴”“呆痴”“神呆”“呆病”“愚痴”等疾病[1]。现代医学研究发现，痴呆是当今威胁老年人健康的重大疾病，其导致患者记忆、学习等认知功能逐渐丧失，严重影响病患日常生活[2]，且是引起65～85岁人群死亡的第五大原因[3]。2050年预计痴呆患病人数为1100万～1600万人，即每33秒就有一个新的痴呆患者产生[4]。中医药防治老年痴呆的作用是十分肯定的，运用科学的手段进行老年痴呆临床证候标准化研究，提高中医药体系的可信度与可重复性已成为当前中医药治疗老年痴呆的重大课题，也是本研究的出发点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入76例就诊于义乌市中心医院神经内科2019年3月～2019年12月住院及门诊患者为研究对象，其中认知功能正常的老年志愿者归为认知正常组（n=31例），其中男22例、女9例，平均年龄（79.27±3.62）岁，包括小学文化程度2例、中学及以上文化程度29例;同期纳入老年痴呆患者归为老年痴呆组（n=45），其中男26例、女19例，平均年龄（81.13±3.36）岁，平均病程（3.03±1.12）年，包括小学文化程度8例、中学及以上文化程度37例;痴呆患者辩证分型为：髓海不足证16例、肝肾两虚证8例、痰浊蒙窍证11例、淤血阻络证10例，其中纯虚证24例（53.3%），兼有痰浊或气血瘀阻的虚实夹杂型患者21例（46.7%）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 老年痴呆中医诊断标准

参照1990年中华全国中医学会老年医学会和中华全国中医学会内科学会在北京全国老年痴呆专题学术研讨会上讨论和修订后发布的“老年痴呆的诊断、辨证分型及疗效评定标准（讨论稿）”中的诊断标准。诊断本病主要从记忆、判定、计算、识别、语言、思维能力减退，个性、人格改变，年龄在60岁以上亦可在50～59岁之间，起病发展缓慢，病程长等10个方面加以判定。老年痴呆中医体质判定量表采用《中医体质分类及判定》[5]量表，将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9个类型。2002年5月版《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]中老年痴呆证候诊断标准判断患者中医证型，以气滞血瘀证、痰浊阻窍证、心脾两虚证、心肝阴虚证及肾虚髓减证为主。

1.3 排除标准

（1）不符合以上诊断标准和纳入标准者;（2）有体表或内脏出血可能，严重肝肾功能障碍，其他躯体急重症疾病;（3）曾经有癫痫发作，开颅手术史，或较重的头颅外伤史;（4）经头颅影像学证实存在脑血管意外、脑积水、脑肿瘤等可引起认知功能障碍的神经系统疾病;（5）6个月内有药物依赖史;（6）孕期妇女;（7）精神科疾病如重度抑郁症、精神分裂症等影响对认知功能评定者[7]。在试验前，本研究经医院医学伦理委员会批准，并获取所选患者及家属同意，均已签订知情同意书。

1.4 方法

1.4.1 MMSE评分测定? MMSE是国内较为常用的认知功能筛查量表之一[8]，采用Folstein等于1975年设计并用于筛查老年期痴呆，后李格根据国人情况改良的中文修订版量表，每天9：00～11：00对纳入患者评测。MMSE偏重于筛查认知功能，在医院和社区调查评估中作为痴呆筛选的初步工具，具有使用方便、敏感性好的特点，得到普遍的认可。包括认知功能7个方面的评定，满分为30分，测试时间10 min左右，敏感性为80%～90%，特异性70%～80%。

1.4.2 海马体积的MR测量? （1）图像采集方法：采用荷兰Philips公司Intera1.5T NovaDual双梯度超导磁共振影像诊断系统，由专人对每例患者进行头颅MR扫描，采集图像。由于海马与邻近的齿状回的界限难以划分，因此海马体积测量值实：首先在头MRI做出矢状面T1序列，然后在T2序列上做垂直于海马的冠状位扫描，通过冠状位扫描后，在冠状位图像上用手动逐层描绘出海马的界限，层厚为2 mm，间隔2 mm，通过上述NovaDual双梯度超导磁共振影像诊断系统，自动得出每一层海马的面积，再用每一层得到的海马面积乘以层厚得到各层的海马体积，将各个层面的海马体积相加即得到完整的海马体积。（2）海马体积校正：用上述所得海马体积除以颅内容积得到的比值，得到校正后的海马体积，评估海马萎缩程度[9]，并用次体积数据进行下一步统计分析。

1.4.3 中医证候积分? 中医证候积分评分包括三个方面判定，其中无舌质、脉象正常为0分，有舌质、脉象异常为1分;头晕及心悸症状从无到有，从轻到重分为0、2、4及6分;失眠、神疲乏力、目光呆滞症状从无到有，从轻到重分为0、1、2及3分;

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，MMSE及海马体积测定与中医证候关系应用Pearson相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年痴呆组与认知正常组MMSE得分比较

老年痴呆组MMSE平均得分明显低于认知正常组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2 老年痴呆组与认知正常组海马体积比较

老年痴呆组海马体积明显小于认知正常组（P<0.05）。见表2。

2.3 虚证组与虚实夹杂证组海马体积及中医证候积分比较

海马体积及中医证候积分在虚证组与虚实夹杂证组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组老年痴呆患者MMSE及海马体积测定与中医证候相关性分析

老年痴呆患者中医辨证积分与MMSE呈明显负相关（r=-0.443，P<0.01），与海马体积呈明显负相关（r= -0.246，P<0.05）。

3 讨论

祖國医学对老年痴呆有较系统的学术研究体系[10]。早在1085年北宋时期陈直就编写了现今世界上最早的老年医学专著《养老奉亲书》[11]。《黄帝内经》[12]中也有关于本病的部分描述。《内经》最早提出“心主神明，《灵枢·海论》所指：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，汉代《华佗神医秘传》[13]最早正式称之为“痴呆”。而后唐代《千金翼方》[14]对痴呆进行了较具体的描述：“人五十以上阳气始衰，损与日至，心力渐退，忘失前后，兴居怠惰”。宋·洪迈《夷坚志》[15]记载了老年痴呆“暮年忽病忘，世间百物皆不能辨，与宾客故旧对面不相识 ……阅三年乃卒。”王学权在《重庆堂随笔》[16]中指出“盖脑为髓海，又名元神之府，水足髓充，则元神精湛而强记不忘矣，若火炎髓竭，元神渐昏，未老健忘，将成劳损也”，提示痴呆与肾虚髓空关系密切。胡玉萍等[17]基于肾精亏虚、髓海不足、痰浊阻滞、清窍不养病机的“补肾化痰益智法”，曾楚华等[18]基于先后天之本脾肾亏虚、脑髓失养，兼有痰瘀病机的“固本健脑法”等研究均是围绕上述开展。林宇栋等[19]研究发现，补肾益髓方和多奈哌齐对患者智力水平及生活能力下降均具有一定的延缓作用;在简易智能量表分项评分中，补肾益髓方优于盐酸多奈哌齐。赵赞等[20]采用补肾益智活血法治疗观察组患者的中医证候积分明显低于采用盐酸多奈哌齐片治疗对照组。从中可以看出与以往研究者对老年痴呆病因病机的认识相似，即脏腑虚衰为本，痰浊、血瘀为标。

老年痴呆主要是因进行性神经组织退化及功能失调，导致的渐进性认知功能障碍，主要病理现象为海马神经细胞功能丧失和颗粒空泡变性，形成大量老年斑，伴随大脑神经元数量减少，导致脑皮层变薄，脑回变窄，脑沟及蛛网膜下腔增大，最终引发认知障碍[21]。海马结构在学习和记忆中起重要作用。MRI测量海马结构，由于其多方位，多参数成像及组织对比分辨率高的特点，决定了其在无创伤神经影像中的独特作用，尤其是在显示细小结构的萎缩方向[22]。核磁共振成像技术能够准确判断出老年痴呆和其他脑部病变的区别，给老年痴呆的临床确诊提供强有力依据[23]。老年痴呆虚证型患者MMSE评分高于虚实夹杂患者，但虚证型患者中医辨证积分明显低于虚实夹杂患者积分，虚证组的海马和齿状回体积大于虚实夹杂证组，老年痴呆患者中医辨证积分与MMSE呈明显负相关，与海马体积呈明显负相关，说明老年痴呆的虚证、虚实夹杂证患者存在不同程度的记忆损伤，且痰浊、血瘀与肾虚精亏叠加对认知功能损害更重，此结论与其他学者的观点[24-25]相符，进一步证明肾虚精亏是基础，痰浊、血瘀是病理演化的产物，使病情恶化。老年痴呆患者要从个体出发，根据不同的证候，同时因人而异，重视整体[26]。但是，目前中医诊治老年痴呆的研究仍然存在许多问题，如有关老年痴呆的医学研究疗效量表打分主观性较大;病例来源范围狭窄，研究不足;患者辨证遣方用药不同，引起亟需建立起科学统一的中医药相关研究标准。同时，适当延长观察周期，扩大样本量，采用更加严谨的统计学方法[27]。只有这样，才能更好地发挥出中医对老年痴呆防治上的独特优势[28]。

综上所述，老年痴呆患者MMSE及海马体积测定与中医证候相关性良好，且能较好的反映老年痴呆病情程度的分级，可以作为中医临床诊疗体系的重要手段。

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（收稿日期：2020-06-08）

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