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超声引导下腰方肌阻滞对腹腔镜子宫切除术后镇痛效果的影响

范文

钟明强王金英纪凡层韩力

[摘要] 目的观察超声引导下腰方肌阻滞对腹腔镜子宫切除术后镇痛效果的影响。方法选取2019年5～12月择期行腹腔镜子宫切除术患者60例，随机分为全麻复合腰方肌阻滞组（Q组）和单纯全麻组（C组），每组各30例。Q组麻醉诱导前应用0.375%罗哌卡因各20 mL在超声引导下行双侧腰方肌阻滞，C组不阻滞。两组术后均行静脉自控镇痛。记录术后2、4、6、12和24 h时两组患者BCS舒适度评分;记录两组患者术后24 h内舒芬太尼用量、镇痛补救情况和患者满意度;记录两组患者术后不良反应。结果 Q组患者术后24 h内各时点BCS评分高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。Q组患者术后24 h舒芬太尼用量低于C组（P<0.05）;与C组比较，恶心呕吐发生率及镇痛补救率降低（P<0.05），患者满意度评分升高（P<0.05）。结论在腹腔镜子宫切除术中采用超声引导下腰方肌阻滞可增强术后镇痛效果，减少术后阿片类药物用量，提高患者舒适度。

[关键词] 超声引导;腰方肌阻滞;腹腔镜子宫切除术;术后镇痛

[中图分类号] R737.33;R614? ? ? ? ? [文献标识码] B? ? ? ? ? [文章编号] 1673-9701（2020）32-0122-03

[Abstract] Objective To observe the effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block on the analgesia after laparoscopic hysterectomy. Methods A total of 60 patients undergoing elective laparoscopic hysterectomy from May to December 2019 were randomly divided into general anesthesia combined with quadratus lumborum block group（Group Q） and simple general anesthesia group（Group C）， with 30 cases in each group. Before induction of anesthesia in group Q， 20 mL of 0.375% ropivacaine was used to block the bilateral quadratus lumbar muscles under ultrasound guidance. The group C was not blocked. Both groups received intravenous patient-controlled analgesia after operation. The BCS comfort scores of the two groups were recorded at 2， 4， 6， 12 and 24 hours after surgery. The amount of sufentanil， analgesic remedy， and patient satisfaction within postoperative 24 hours of the two groups were recorded. Adverse reactions after surgery between the two groups were recorded. Results The BCS score at every time point in the group Q were higher than those in the group C within 24 h after operation （P<0.05）. The dosage of sufentanil in the group Q was lower than that in the group C within 24 h after operation（P<0.05）. The incidence of nausea and vomiting and analgesic remedy rate in the group Q was lower than that of the group C（P<0.05）， and patient satisfaction score in the group Q increased（P<0.05）. Conclusion The use of ultrasound-guided quadratus lumborum block during laparoscopic hysterectomy can enhance postoperative analgesia， reduce postoperative opioid dosage， and improve patient comfort.

[Key words] Ultrasound guidance; Quadratus lumborum block; Laparoscopic hysterectomy; Postoperative analgesia

腹腔鏡子宫切除术虽然创伤小，但患者术后仍会感到剧烈疼痛。静脉自控镇痛和腹横肌平面阻滞是临床上常用的术后镇痛方法。单一静脉自控镇痛模式对阿片类药物需求较大，恶心呕吐等不良反应发生率高[1];腹横肌平面阻滞对切口镇痛效果较好，对内脏痛效果欠佳[2-3]。有研究发现[4-5]，腰方肌阻滞（QLB）能同时阻断体表躯体痛与内脏痛，且较腹横肌平面阻滞镇痛效果更好，持续时间更长。本研究拟通过观察QLB在腹腔镜子宫切除术后镇痛中的效果，从而为QLB用于腹腔镜子宫切除术提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2019年5～12月择期全身麻醉下行腹腔镜子宫切除术患者60例，采用随机数字表法将其分为全麻复合腰方肌阻滞组（Q组）和单纯全麻组（C组），每组各30例。纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄40～64岁，BMI（18.5～27.0）kg/m2。排除标准：有阿片类药物耐受史、罗哌卡因过敏史及穿刺部位感染者。两组年龄、身高、体重及手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者入室后监测血压、心电图和脉搏血氧饱和度，建立静脉通路，麻醉方法为全身麻醉。

Q组患者麻醉前在超声引导下行双侧QLB，操作方法：患者平卧，消毒、铺巾、套无菌探头保护套。采用低频凸振探头，置于髂嵴和肋缘之间，垂直腋中线，辨别腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。探头向背后滑动直至清晰显示“三叶草”结构（L4横突、腰方肌、腰大肌、竖脊肌）。采用平面内技术，进针方向由前外侧向后内侧，针尖到达腰方肌后侧、竖脊肌外侧缘处，确认针尖位置，回抽无血、无气后注入0.375%罗哌卡因20 mL。采用同样方法完成对侧阻滞。C组患者麻醉前不作任何处理。

麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.10～0.15 mg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。患者意识丧失后插入钢丝气管导管机械通气。术中静脉输注丙泊酚、瑞芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵维持麻醉，维持BIS（Bispectral index）值为45～60。两组术后均采用静脉自控镇痛：舒芬太尼2 μg/kg用生理盐水稀释至100 mL，背景输注速率为2 mL/h，单次按压为2 mL，锁定时间为15 min，维持疼痛视觉模拟评分（VAS）≤3分;当VAS≥4分时肌内注射地佐辛5 mg。

1.3观察指标及评价标准

记录术后2、4、6、12、24 h患者BCS（Bruggrmann comfort scale）舒适度评分[6]（0分：持续疼痛;1分：安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重;2分：平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛;3分：深呼吸时无痛;4分：深呼吸和咳嗽时均无痛）;记录患者术后24 h内舒芬太尼用量及补救镇痛例数，记录患者镇痛满意度评分[7]（1分：不满意;2分：一般;3分：满意;4分：非常满意）。注意观察患者皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸困难等不良反应，记录穿刺并发症及患者恶心、呕吐发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时点BCS舒适度评分比较

Q组患者术后24 h内各时点BCS评分均高于C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者舒芬太尼用量、镇痛补救、恶心呕吐、镇痛满意度比较

与C组比较，Q组术后24 h舒芬太尼用量减少（P<0.05），镇痛补救率降低（P<0.05），恶心呕吐发生率下降（P<0.05），镇痛满意度评分升高（P<0.05），见表3。

2.3 两组不良反应比较

两组患者均未见皮肤瘙痒、嗜睡和呼吸困难等不良反应，且Q组患者未出现QLB相关并发症。

3 讨论

QLB是一种新的躯干阻滞技术，可用于腹部手术术中、术后镇痛[7-9]。腹腔镜患者非手术部位疼痛发生率高、疼痛强度大。QLB可阻断腹壁的感觉神经，抑制腹壁切口疼;同时局麻药向胸椎旁间隙扩散，形成间接的椎旁阻滞[10]，抑制腹腔内伤害性刺激的传导，减轻非手术部位疼痛。QLB根据注药部位的不同分为前路、外侧路、后路及肌内注射四种入路[11]。后路QLB注药位置位于腰方肌后侧、竖脊肌外侧缘，较其他入路注药位置表浅，超声显像清晰，操作更安全[4]。本研究结果显示，采用后路QLB术后镇痛效果良好，舒芬太尼用量及镇痛满意度明显优于对照组，与Ishio等[9]研究结果一致。

罗哌卡因具有心脏毒性小、安全性高等优点，成为神经阻滞和镇痛最常用的局麻药。研究发现，罗哌卡因实行神经阻滞的安全有效浓度为0.2%～0.5%，维持时间多超过24 h[12-13]。本研究参照Murouchi等[13]、陈超等[14]研究结果，选择双侧各0.375%罗哌卡因20 mL进行腰方肌阻滞，取得良好的镇痛效果，且未见局麻药物发生不良反应。

QLB有误入血管、腹腔、刺破脏器的风险。超声可以明确穿刺部位周边神经、血管及肌肉的毗鄰位置及相互关系，定位更加直观和准确[15]。本研究采用超声引导穿刺技术，实时观察进针方向，不仅提高了阻滞成功率，而且减少了穿刺相关并发症。本研究结果显示，Q组患者均未出现误入血管、穿刺部位血肿、感染等并发症，提示超声引导QLB可安全用于腹腔镜子宫切除术。

术后恶心呕吐不仅降低患者舒适度，还会导致患者出现脱水、电解质紊乱等并发症[16]。腹腔镜手术患者术后呕吐发生率约为30%，恶心发生率高达50%[17]。单一模式的静脉自控镇痛因为使用大量阿片类药物，增加了恶心呕吐发生率。多模式镇痛因具有减少单药用量，减轻单一模式镇痛不良反应等优点被越来越多的应用于临床[18]。本研究结果显示，Q组患者术后恶心呕吐发生率明显低于C组。表明超声引导下QLB可减少阿片类药物用量，从而降低恶心呕吐发生率，提高了患者的舒适度。

综上所述，在腹腔镜子宫切除术中采用超声引导下腰方肌阻滞可增强术后镇痛效果，减少术后阿片类药物用量，使手术患者舒适度和满意度得到提高。

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（收稿日期：2020-06-28）

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