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超声引导下连续隐神经置管阻滞在膝关节置换术后的应用价值

范文

杨宗雷

[摘要]目的探討超声引导下连续隐神经置管阻滞在膝关节置换术后的应用价值。方法选取2017年7月～2019年7月我院收治的80例椎管内麻醉下行膝关节置换术的患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组与观察组，每组各40例。对照组患者实施静脉持续自控镇痛，观察组患者则应用超声引导下连续隐神经置管阻滞。比较两组患者术后不同时间点的疼痛评分、术后下床时间、术后48 h膝关节活动度、术后住院时间以及恶心呕吐、头晕、尿潴留、下肢肌力降低等并发症的发生率。结果观察组患者术后12、24及48 h的疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后下床时间早于对照组，术后48 h膝关节活动度大于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后48 h的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论膝关节置换术患者实施超声引导下连续隐神经置管阻滞镇痛，能够有效减轻术后疼痛，促进早期下床及关节功能恢复，且并发症少，安全性高。

[关键词]隐神经阻滞;连续神经阻滞;超声引导;膝关节置换;术后应用

[Abstract] Objective To explore the application value of ultrasound-guided continuous saphenous nerve catheterization block after knee arthroplasty. Methods A total of 80 csaes with knee arthroplasty under spinal anesthesia from July 2017 to July 2019 treated in our hospital were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group received intravenous continuous patient-controlled analgesia， and the observation group received ultrasound-guided continuous saphenous nerve block analgesia. The pain score at different time points after operation， the time of getting out of bed after operation， the knee joint activity 48 h after operation， the hospitalization time after operation， and the incidence rate of nausea， vomiting， dizziness， urinary retention and lower limb muscle strength reduction were compared between the two groups. Results The pain scores in the observation group at 12， 24 and 48 h after operation were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The ambulation time in the observation group after operation was earlier than that in the control group， the knee joint activity at 48 h after operation was greater than that in the control group， the hospitalization time after operation was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group at 48 h after operation were lower than control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients undergoing knee arthroplasty， ultrasound-guided continuous saphenous nerve catheterization block analgesia can effectively reduce postoperative pain and promote early recovery of bed and joint function， with fewer complications and high safety.

[Key words] Saphenous nerve block; Continuous nerve block; Ultrasound-guided; Knee Joint Replacement; Postoperative application

随着超声技术在临床麻醉及疼痛治疗中的应用，外周神经阻滞技术越来越广泛地应用于临床，为麻醉及术后镇痛提供了一大新型手段，同时神经阻滞镇痛治疗新型套管组件和局麻药的应用为持续外周神经阻滞术后镇痛的开展提供可行性[1]。持续外周神经镇痛可显著减少传统椎管内镇痛及静脉镇痛的不良反应，提高患者舒适度，有效切合当今快速康复外科理念[2]。超声引导下神经阻滞将传统的盲探操作转变为可视化技术，有效地减少穿刺造成的神经、血管等重要组织损伤，并能明确局麻药的注射部位，在减少并发症的同时提高神经阻滞效果[3]。作为麻醉疼痛相关的操作技术，超声引导下神经阻滞更好地提高了外周细小神经阻滞的可行性，为传统的术后镇痛提供新的可行方法，达到精细化管理，为舒适化医疗打下了坚实基础[4]。隐神经属于股神经外周分支，为支配膝关节的重要神经，传统盲探操作几乎无法在外周有效阻滞，超声的引入使得精确定位外周隐神经得以实现[5]。本研究选取我院收治的80例椎管内麻醉下行膝关节置换术的患者作为研究对象，旨在探讨超声引导下连续隐神经置管阻滞在膝关节置换术后的应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年7月～2019年7月我院收治的80例椎管内麻醉下行膝关节置换术的患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组与观察组，每组各40例。观察组中，男24例，女16例;年龄60～80岁，平均（72.5±1.9）岁;手术部位：左侧15例，右侧25例。对照组中，男25例，女15例;年龄60～80岁，平均（72.6±1.8）岁;手术部位：左侧16例，右侧24例。两组患者的性别、年龄及手术部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，患者均知情并签署知情同意书。

纳入标准：①年龄60～80岁;②精神状况正常者。排除标准：①既往运动功能障碍者;②严重心脑血管疾病者;③严重肝肾功能不全者;④存在股骨下段隐神经穿刺禁忌证者[5];⑤凝血功能不全、严重营养不良及神经肌肉接头疾病者。

1.2方法

两组患者麻醉均选择0.667%罗哌卡因（阿斯利康公司，生产批号：2017061311）重比重液蛛网膜下腔注射，注射间隙为L2～3间隙，剂量为2.0～2.5 ml。

对照组患者实施静脉持续自控镇痛。采用100 μg舒芬太尼（宜昌人福药液公司，生产批号：20170601）+10 mg布托啡诺（江苏恒瑞制药，生产批号：201702131）+100 mg氟比洛芬酯（北京凯德制药，生产批号：20170213）+10 mg托烷司琼（北京华素制药股份有限公司，生产批号：201704BG06）+0.9%生理盐水100 ml，连接静脉自控镇痛装置，设定镇痛泵走速为2 ml/h，锁定单次追加时间为15 min，单次追加剂量为2 ml/次。

观察组患者应用超声引导下连续隐神经置管阻滞。使用索诺声Micro Maxx P17型高频探头（6～13 MHz）进行穿刺引导，选择股骨中下段穿刺点，患者取仰卧位，超声探头垂直于床面，由近端至股骨远段缓慢平移，在股骨中下1/3部位，显示缝匠肌、股四头肌内侧肌和股动脉，通过平面内穿刺技术，清晰显示穿刺针后，于股动脉与隐神经侧面穿刺，并单次给予0.33%罗哌卡因25 m1，超声下明确药液沿股动脉周围扩散，随后将持续神经阻滞置管导管置入收肌管间隙内，妥善固定后连接持续自控镇痛泵，持续泵入0.2%罗哌卡因，设定镇痛泵走速为5 ml/h，锁定单次追加时间为30 min，追加剂量为5 ml/次。

1.3观察指标及评价标准

比较两组患者术后不同时间点的疼痛评分，并观察患者的术后情况，包括术后下床时间、术后48 h膝关节活动度及术后住院时间，统计两组患者术后48 h观察期间出现的镇痛相关并发症情况，主要包括恶心呕吐、头晕、尿潴留、下肢肌力降低等。

①疼痛评分采用疼痛数字量表进行判定：总分10分，表示无法忍受的剧痛，0分表示无痛，分值越高，提示患者的疼痛程度越严重;②膝关节活动度采用膝关节活动度ROM评分进行判定：通过专用膝关节测角针，以解剖位为0°，测定膝关节最大屈曲角度;③下肢肌力降低：以肌力低于4级或独自站立不稳为标准。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术后不同时间点疼痛评分的比较

观察组患者术后12、24及48 h的疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者术后下床时间、术后48 h膝关节活动度及术后住院时间的比较

观察组患者术后下床时间早于对照组，术后48 h膝关节活动度大于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者术后48 h并发症总发生率的比较

观察组患者术后48 h的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

人工膝关节置换术是目前治疗膝关节病变最有效的方法之一，通过切除膝关节病由人造假体替代，能有效地提高膝关节功能，改善关节畸形，缓解慢性疼痛[6]。尤其适用于晚期膝关节退行性骨性关节炎。实施膝关节置换的主要目的在于缓解膝关节疼痛[7]。但进行膝关节置换手术治疗围术期疼痛是十分明显的，尤其是术后疼痛，对患者的生理、心理均造成极大的负面影响[8]，不利于患者术后关键功能的恢复，甚至引发并发症而影响手术效果[9]。故针对膝关节置换术患者，有效的围术期镇痛，对提高患者的治疗依从性，确保手術效果，改善预后有重要价值[10]。临床上对于膝关节置换术后常用的镇痛方式为椎骨内自控镇痛、静脉自控镇痛，随着超声技术在麻醉、疼痛领域的应用，外周细小神经阻滞得以实现[11]，对于膝关节主要支配神经—隐神经，进行超声引导下神经阻滞并联合外周神经阻滞置管装置进行持续外周神经阻滞镇痛是目前较为理想的镇痛方法[12]。

本研究针对膝关节置换术患者，观察组实施超声引导下持续隐神经阻滞镇痛，并与常规静脉自控镇痛进行比较，结果显示，观察组患者术后12、24及48 h的疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示超声引导下隐神经阻滞持续镇痛，能够更有效地缓解患者术后疼痛。本研究结果还显示，观察组患者术后下床时间早于对照组，术后48 h膝关节活动度大于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示膝关节置换术患者实施超声引导下隐神经阻滞持续镇痛，相对于术后静脉自控镇痛，更有利于患者术后早期下床活动，提高膝关节活动度，缩短住院时间。另外本研究结果显示，观察组患者术后48 h镇痛相关并发症的总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），进一步提示膝关节置换术患者实施超声引导下隐神经阻滞持续镇痛，并发症较少，安全性较高。

本研究中，观察组患者实施的超声引导下连续隐神经置管阻滞镇痛，以可视化操作，确保对隐神经的精准定位，有效提高了穿刺准确性[13]。在股动脉收肌管内置管给药，并于超声下明确给药效果，更好地提高了药物部位的可靠性[14]。针对膝关节置换术手术切口以膝内侧入路为主的特点，实施超声引导下隐神经持续镇痛，可显著缓解患者的膝关节周围疼痛[15]，同时避免了静脉镇痛导致的全身药物反应，降低了恶心呕吐、头晕及尿潴留的发生率[16]。并且进行持续隐神经镇痛，患者膝关节活动度更理想，减少了其他镇痛方法，尤其是椎管内镇痛受体位及活动影响的不足[17]，而且所有穿刺操作均在超声引导下实施，提高了操作安全性与有效性，减少对穿刺部位周围神经、血管的副损伤，避免了大剂量局麻药使用引起的并发症，具有安全可靠的特点[18]。

综上所述，膝关节置换术患者实施超声引导下连续隐神经置管阻滞镇痛，能够有效减轻患者的术后疼痛，促进早期下床及关节功能恢复，且并发症少，安全性高，值得推广应用。

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（收稿日期：2019-09-03? 本文编辑：闫? 佩）

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