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腹腔镜肠造口术应用于梗阻性结直肠癌患者临床价值分析

范文

官伟军王洪健杨凯

【摘要】目的探讨腹腔镜肠造口术在梗阻性结直肠癌患者中的临床价值。方法回顾性分析17例行腹腔镜肠造口术治疗的梗阻性结直肠癌患者的临床资料。结果 17例患者均顺利实施腹腔镜造口手术，未中转行开腹手术，其中行乙状结肠双腔造口1例，横结肠双腔造口7例，回肠双腔造口9例。术后安返病房，无一例患者转重症医学科，未出现围手术期死亡病例。患者平均手术时间为（75±15）min，?术中出血量为2～20 ml，平均术中出血量为10 ml。术后留置胃管时间为1～2 d，留置尿管时间为1～2 d，下床活动时间为1～2 d。术后1～2 d，肛袋膨胀后或有肠内容物流出后可拔除胃管，少量流质饮食。17例患者术后随访3个月，均未出现死亡，未出现切口感染及切口疝，未发生严重并发症。结论腹腔镜肠造口术应用于梗阻性结直肠癌患者创伤小、并发症少，明显提高了手术安全性，是梗阻性结直肠癌患者首选的造口方式。

【关键词】腹腔镜;肠造口术;梗阻性结直肠癌;肠梗阻

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.013

【Abstract】 Objective ? To discuss the clinical value of laparoscopic enterostomy in patients with obstructive colorectal cancer. Methods ? The clinical data of 17 patients with obstructive colorectal cancer undergoing laparoscopic enterostomy were retrospectively analyzed. Results ? 17 patients were successfully performed laparoscopic stoma， not converted to open surgery， including 1 case of sigmoid double lumen stoma， 7 cases of transverse double lumen stoma， 9 cases of ileal double lumen stoma. No patient was transferred to intensive care department and no perioperative death occurred. The average surgery time was （75±15） min， the amount of intraoperative hemorrhage was 2-20 ml， and the average amount of intraoperative hemorrhage was 10 ml.?The time of indwelling gastric tube was 1-2 d after surgery， the time of indwelling urinary tube was 1-2 d， and the time of off-bed activity was 1-2 d. 1-2 d after surgery， the gastric tube can be removed and a small amount of liquid diet can be removed after the anal bag is inflated or after the intestinal contents have flowed out. All the 17 patients were followed up for 3 months without death， infection， hernia or serious complications. Conclusion ? Laparoscopic enterostomy has the advantages of less trauma and fewer complications， which significantly improves the safety of surgery and is the preferred ostomy method for patients with obstructive colorectal cancer.

【Key words】 laparoscopic; Enterostomy; Obstructive colorectal cancer; Intestinal obstruction

浸潤型结直肠癌肠腔变窄，出现肠梗阻，患者常疼痛难忍且不能进食。肠造口术既是挽救患者生命的需要，也是改善患者生活质量的手段[1]。由于晚期梗阻性结直肠癌病例往往发现迟，年龄大，伴有电解质紊乱、贫血、营养不良、肝肺转移、腹腔转移等，急诊剖腹探查行肠造口术死亡率高、并发症多。而面对术前评估结直肠肿瘤不能R0切除且合并肠梗阻患者，术前放化疗使腹胀加重，甚至肠穿孔现象时有发生[2， 3]。这时采取开腹预防性造口造成的肠粘连影响着二期肿瘤根治术。这两种现状令临床医生感到棘手。及时改进手术方式是降低该部分患者死亡率、并发症，使术前放化疗顺利进行的关键。本研究回顾性分析2015年7月～2019年4月作者医院对梗阻性结直肠癌患者实施腹腔镜造口术情况，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料回顾性分析2015年7月～2019年4月作者医院收治的梗阻性结直肠癌患者17例，男13例，女4例;年龄51～84岁，平均年龄67.5岁;其中<60岁4例， 60～75岁10例， >75岁3例，其中>80岁3例;其中，直肠癌13例，乙状结肠癌1例，降结肠癌术后复发1例，结肠肝曲癌2例;术前分期：cT4a～4bN0～1M0ⅡB～ⅢB期4例， cT4a～4bN0～1M1aⅣA期3例， cT4bN1～2M1bⅣB期10例。所有患者均有不同程度肠梗阻症状，其中完全性肠梗阻患者8例，有明显腹部膨隆，部分患者肛门停止排气、排便。17例患者中，浸润前列腺1例;合并宫颈鳞癌1例;合并肝脏、腹腔转移2例;合并肝肺转移3例;合并肺转移2例;1例有降结肠癌根治手术病史;周围淋巴结明显肿大者7例。

1. 2 纳入及排除标准

1. 2. 1 纳入标准 ①梗阻性结直肠癌伴远处器官转移患者;②术前分期ⅡB以上，拟行术前放化疗患者;③患者一般情况较差，不适宜一期行结直肠肿瘤根治术者;④术前CT证实无腹腔大量积液，能耐受手术者;⑤患者知情并要求或接受腹腔镜肠造口术者;⑥术前无严重基础疾病，可耐受手术者。

1. 2. 2 排除标准 ①腹部极度膨隆，不能耐受气管插管全身麻醉（全麻）及气腹者;②经多次腹部手术，腹腔内考虑有广泛粘连者;③有严重基础疾病，不能耐受手术者。

1. 3 方法

1. 3. 1 术前准备 ①术前8 h禁食，术前4 h禁饮。送手术室前留置尿管;②纠正低蛋白血症和贫血。血红蛋白<90.0 g/L者，应纠正至≥90.0 g/L;血白蛋白<30.0 g/L者，应纠正至≥30.0 g/L。必要时，术前1周内加用肠外营养。

1. 3. 2 手术方法采用气管内插管全麻，术前常规胃肠减压;麻醉成功后，患者仰卧分腿位，双上肢内收，手术开始后体位调整为头高足低位，手术台向右倾斜1～20°。术者位于患者右侧;持镜手位于患者两腿之间，台上护士位于患者右侧，紧邻术者[4]。采用三孔法。在脐下缘作一10 mm横弧形切口。由此置入气腹针（veress针），建立CO2气腹。成人压力设定在10～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入10 mm套管，腹腔镜下探查肝脏、结直肠、腹主动脉旁淋巴结、肠系膜下动脉旁淋巴结、腹壁、盆腔有无转移。必要时取术中冰冻切片。观察肿瘤位置，找到较游离的横结肠肠管，于左上腹作一2 cm切口，切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分开腹直肌，切开腹直肌后鞘、腹膜，进入腹腔。将拟造口的横结肠拉出。紧贴结肠后壁系膜用血管钳戳一小口，穿过一根直径约5 mm硬塑料管作为支架，注意避开血管[1]。将腹膜、腹直肌前、后鞘、横结肠造口肠管的浆肌层间断缝合1周。依次予4#丝线间断缝合手术切口。切开造口的肠管，将内容物吸拭干净。切开的造口肠管全层与皮肤再次缝合1周。缝线捆绑凡士林纱布1周。

2 结果

17例患者均顺利实施腹腔镜造口手术，未中转行开腹手术，其中行乙状结肠双腔造口1例，横结肠双腔造口7例，回肠双腔造口9例。术后安返病房，无一例患者转重症医学科，未出现围手术期死亡病例。患者平均手术时间为（75±15）min，术中出血量为2～20 ml，平均术中出血量为10 ml。术后留置胃管时间为1～2 d，留置尿管时间为1～2 d，下床活动时间为1～2 d。术后1～2 d，肛袋膨胀后或有肠内容物流出后可拔除胃管，少量流质饮食。17例患者术后随访3个月，均未出现死亡，未出现切口感染及切口疝，未发生严重并发症。

3 讨论

梗阻性结直肠癌，特别是合并肝肺等脏器转移，不能一期切除病灶的患者，因腹胀、腹痛、呕吐，日渐消瘦，生活质量堪忧。随着社会经济的发展，临终关怀理念被逐渐关注。越来越多的家属为了减轻患者的症状，改善生活质量，与医生协商行肠造口以改善进食、缓解腹痛、腹胀。该部分患者由于长期不能进食，多合并中重度营养不良，低蛋白血症，水、电解质紊乱。对麻醉、手术探查的耐受性极低。另一方面，开腹肠造口时手术切口距离造口近，易被造瘘口污染。加上低蛋白血症、营养不良、贫血等因素，切口极易感染[5]。而营养不良、低蛋白血症、贫血患者行剖腹探查，也是导致切口疝发生的常见原因[6]。本院2015年7月以前，对于中晚期结直肠癌合并肠梗阻患者多采用开腹探查，肠造口，其手术耗时长，术后大部分患者需送重症医学科复苏，患者往往不容易脱离呼吸机，家属不得不放弃治疗。术后因切口疼痛，难以下床行走，术后并发肠粘连发生率高，切口感染、切口疝等并发症也时有发生，这一现状一直困扰着临床治疗。

而随着术前放化疗越来越多地应用于ⅡB期以上结直肠癌患者，有效提高了切除率。但化疗药物神经毒性所致的麻痹性肠梗阻在肿瘤内科时有发生。一旦发生使化疗不能正常进行[7]。为避免化疗导致的严重肠梗阻甚至肠穿孔，对于不完全性肠梗阻患者放化疗前预防性肠造口成为治疗方案的顺利执行的有力保障之一[8， 9]。然而，采取开腹肠造口造成的肠粘连给二期结直肠肿瘤根治术增加了手术难度。

本次研究重视患者围手术期管理，术前及时纠正营养不良，贫血、低蛋白血症及水、电解质失衡等。一般控制白蛋白>30 g/L，血红蛋白>90 g/L。有2型糖尿病患者调节血糖至5.6～11.2 mmol/L，提高了手术安全性。腹腔镜肠造口进镜口长约1 cm，主操作孔、副操作孔均为0.5 cm，三孔共缝合6针，相比开腹造口>8 cm以上的切口，明显减少了创伤，随访结果无一例出现切口疝，未出现切口感染。由于手术创伤小，操作快，麻醉时间短，无一例患者术后转ICU，均安返病房，包括1例80岁， 1例84岁患者。回顾分析以往17例开腹造口治疗梗阻性结直肠癌患者，转ICU 2例，死亡1例，住院时间均>11 d，住院<17 d仅为4例，切口均>8 cm。

两种不同造口方法治疗梗阻性结直肠癌情况，进一步佐证了腹腔镜组具有微创优势，提高了手術安全性。见表1。

大部分患者我们选择横结肠双腔造口，横结肠长40～50 cm，左右两端系膜短，较固定，中间部系膜长，活动度大[3]。实际操作中发现，横结肠左侧游离度大，容易腹腔镜下拉出至腹壁，可为首选造口肠管。如肿瘤位于升结肠肝曲或盲肠，则选择回肠双腔造口。有学者提到，考虑到回盲瓣的功能，回肠造口解除结直肠梗阻并不可靠[1]，不得不考虑闭袢综合征。它是由于结直肠远近两端同时闭塞引起，常在升结肠癌或结肠癌合并回盲瓣功能不全时出现。此时盲肠内压力急剧升高，易致穿孔[1]。临床经验提示早期开放回肠造口，开塞露或甘油灌肠剂灌肠，营养支持、减少进食等措施，可有效地缓解肠梗阻，未出现持续腹胀、穿孔等闭袢综合征表现。当然，为减少闭袢综合征的发生，当结肠梗阻明显时，作者建议多采用横结肠造口。不打算回纳患者，建议亦选择横结肠双腔造口，可更好地解决肠梗阻情况，同时可减少闭袢综合征的发生。如肿瘤位于直肠中下段，乙状结肠较长，能拉到腹壁，不考虑回纳者，可选用乙状结肠双腔造口。

如为术前放化疗预防性造口，建议首选回肠造口。原因有下面3点：①回肠肠管游离，几乎不会遇到肠管不够长导致二期回纳时吻合口张力大的问题，可小切口即完成回纳手术;②二期回纳时回肠吻合口漏的概率远远小于结肠端端吻合;③如选择结肠造口，放化疗结束后行结直肠肿瘤根治时，同时回纳则有两个结直肠吻合口，容易吻合口漏;不同时回纳则需接受3次以上手术及麻醉，增加了经济负担及手术并发症、手术风险等。

综上所述，腹腔镜肠造口术应用于梗阻性结直肠癌患者提高了手术安全性，缩短了手术时间，大大减少了手术创伤及切口疝的发生，值得临床推广。

参考文献

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[2] 刘传渊，刘红权，肖荷芳，等. 两种肠造口术对老年梗阻性乙状结肠癌和高位直肠癌的治疗效果探讨. 当代医学， 2016， 22（34）：18-19.

[3] 郑思竞. 系统解剖学. 第3版. 北京：人民卫生出版社， 1994：137.

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[5] 成秉禄，王殿枫，孙志军，等. 结肠癌术后切口感染的危险因素分析. 腹腔镜外科杂志， 2018， 23（11）：841-844.

[6] 李志威. 切口疝发病机制及临床预防分析. 中国实用外科杂志， 2009， 5（29）：130.

[7] 何续逊，严文跃，陈艳，等. 肿瘤患者化疗相关性肠梗阻程序化内科综合治疗的探讨. 肿瘤基础与临床， 2015， 23（1）：68-70.

[8] John OS. Laparoscopic diverting loop ileostomy for spontaneous colon perforation in advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol Rep， 2019， 20（28）：84-85.

[9] 鄭锦. 两种肠造口术在治疗老年梗阻性乙状结肠癌和高位直肠癌中的应用. 重庆医学， 2017（46）：358.

[收稿日期：2020-03-23]

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