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体质量指数对宫颈癌放化疗患者摆位误差的影响

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陈泽伟许雪芬郭和锋彭逊

【摘要】目的探讨体质量指数（BMI）对宫颈癌放化疗患者摆位误差的影响。方法 90例进行放化疗治疗的宫颈癌患者，依据BMI分为超重组（BIM≥24 kg/m2， 38例）和正常组（BIM<24 kg/m2， 52例）。所有患者均行锥形束CT（CBCT）扫描。比较两组患者校正前后三维方向 [左右方向（X轴）、头脚方向（Y轴）、腹背方向（Z轴）]摆位误差。结果校正前，超重组X轴摆位误差（2.85±0.52）mm、 Y轴摆位误差（3.11±0.82）mm、Z轴摆位误差（2.66±0.57）mm均显著高于正常组的（2.12±0.33）、（2.65±0.73）、（2.08±0.32）mm，?差异有统计学意义（P<0.05）;校正后，两组X轴、 Y轴及Z轴的摆位误差比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论宫颈癌放化疗患者若超重则X、Y、Z轴方向误差较高，放疗中应考虑患者体型，结合CBCT图像引导技术校正变化误差可减少摆位误差，研究价值较高。

【关键词】体质量指数;宫颈癌;放化療;摆位误差;摆位修正率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.028

宫颈癌属于原发于子宫颈部位的恶性肿瘤，在中年女性群体发病率较高，早期无明显症状体征，逐渐发展可能引起阴道流血、排液等[1]。目前临床治疗中晚期宫颈癌可采用同步放化疗，而随着医疗技术的进步，如今放疗采用调强放疗计划，确保降低小肠、直肠、膀胱等位置放射剂量，减少放疗并发症发生，保证高安全性[2]。放疗计划分次进行，剂量梯度需确保精确的放疗摆位获得最佳疗效，因此需重视摆位误差的监测，而由于体型差异对摆位误差影响较大，需重视对不同体型患者的图像引导校正[3]。BMI作为区分患者体型的依据，可加强对不同BMI患者的放疗摆位误差，为校正提供可靠依据。为此，本次研究对BMI对宫颈癌放化疗患者摆位误差的影响进行了探讨，报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取2018年1月～2019年12期间本院90例进行放化疗治疗的宫颈癌患者，均经手术病理活检确诊， KPS≥70分， BMI18.5～27 kg/m2。患者均知晓本次研究内容及目的，且自愿签署知情同意书。将患者依据BMI分为超重组（BIM≥24 kg/m2， 38例）和正常组（BIM<24 kg/m2， 52例）。超重组年龄22～66岁，平均年龄（50.16±10.71）岁;宫颈鳞癌30例，宫颈腺癌8例。正常组年龄22～66岁，平均年龄（50.44±10.82）岁;宫颈鳞癌41例，宫颈腺癌11例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。排除其他器质性、神经系统疾病患者，放化疗禁忌证患者等[4]。

1. 2 方法所有患者均行CBCT扫描。图像采集前引导患者做好准备，如充盈膀胱以及肠道准备。采用真空袋固定双下肢方式，协助患者取仰卧位，头枕B型塑料头枕，肩背部放松，紧贴平面，双手放于胸前，肘部自然下垂，双腿呈解剖标准体位，真空袋沿臀部生理弧线包裹至脚底塑形固定，指导患者尽可能采用胸式呼吸。采用PHILIPS Brilliance Big Bore 大孔径模拟机进行模拟定位，扫描范围为全腹部及盆腔，层厚5 mm，层距5 mm，分辨率512×512。将采集数据传输至Eclipse 10.0治疗计划系统，由医生在图像上进行靶区勾画及计划制定，参照美国肿瘤放射治疗工作组（RTOG）报告及专家共识进行靶区及危及器官勾画。最后将治疗计划与CT定位图像传输至瓦里安TrueBeam加速器的OBI系统。

患者摆位后，首次放疗前行CBCT扫描，获得图像与计划CT图像自动匹配，促使肿瘤靶区及附近器官结构匹配， CBCT图像与计划CT图像矢状位、冠状位、横断位骨性标记、靶区肿瘤高度重叠， CBCT图像计划靶区（PTV）、临床靶区（CTV）、肿瘤靶区（GTV）对整个肿瘤轮廓包绕，完成后获得X轴、Y轴、Z轴摆位误差，依据差值进行治疗床移位，再行CBCT扫描，获得与计划CT图像自动匹配，获得另外一组X轴、Y轴、Z轴摆位误差。每周均在摆位误差校正前后扫描两次，扫描8～14次。同步化疗方案选择顺铂40 mg/m2，每周1次，共治疗4～6个周期。

1. 3 观察指标比较两组患者校正前后三维方向（X轴、Y轴、Z轴）摆位误差。

1. 4 统计学方法采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

校正前，超重组X轴摆位误差（2.85±0.52）mm、Y轴摆位误差（3.11±0.82）mm、Z轴摆位误差（2.66±0.57）mm均显著高于正常组的（2.12±0.33）、（2.65±0.73）、（2.08±0.32）mm，差异有统计学意义（P<0.05）;校正后，两组X轴、Y轴及Z轴的摆位误差比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

近年来我国加强对妇科肿瘤疾病的筛查，对宫颈癌检出率逐渐提升，但大多数患者已发展至中晚期，难以采取根治术治疗，需采取放化疗治疗[5]。如今同步放化疗方案在宫颈癌治疗中受到重视，其中体外放疗技术包含常规放疗和精确放疗，随着医疗技术进步，三维适形放疗、调强放疗及图像引导放疗等精确放疗技术得到推广，能够减少肿瘤靶区外放射剂量，避免损害正常器官及组织，保证放疗安全性。而且精确放疗能够促使高剂量分布区形状与靶区形状在三维方向一致，提高靶区的放射剂量，保证治疗效果[6]。而且图像引导放疗能够进一步提高放疗精确性，但易受到瘤体和体内器官移动、设备精度等因素产生摆位误差，即摆位误差大小影响放疗安全性[7]。摆位误差主要是指靶区与照射野的位置关系中所有不确定因素的综合，如人体摆位体位变化、数据传输误差、剂量测量误差等。如今科学技术及治疗方案完善，仪器设备精确度增加，降低数据传输误差、剂量测量误差，如将加速器与影像系统整合在仪器，依据影像系统引导放疗，可实施监测靶区与正常组织的位移误差，并进行校正，提高病灶局控率。放疗中需明确CTV、GTV及PTV， GTV为原发肿瘤区域， CTV包括子宫、部分阴道及原发肿瘤区域及髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴结等区域和其周围组织，部分患者包括腹主动脉旁淋巴结引流区。PTV为CTV 边界在三维上均匀外扩0.5～1.0 cm。影像系统引导放疗可减少GTV到PTV的外放边界。目前在放疗中，主要基于骨性标志的自动配准保证精确性，但以后与靶区及器官的运动导致骨性结构相对位置发生偏移，同时不含骨组织区域难以采用骨性配准[8]。

为降低摆位误差，需加强对影响因素的研究，根据相关研究可知，腹式呼吸运动、体型、皮肤体表标记线粗细不同等均为常见因素，其中指导患者采取胸式呼吸，精确皮肤体表标记线粗细不可预防相应影响因素干扰，但体型差异难以直接调整，而且患者体质量不断变化，需重视对患者的体型分析。宫颈癌患者多伴随营养摄入不足、营养物质丢失的情况，导致放化疗期间体重变化，继而影响放疗摆位误差， BMI作为估计人体胖瘦程度的标准，可间接反应皮下脂肪厚度。本次研究结果显示，校正前，超重组X轴摆位误差（2.85±0.52）mm、Y轴摆位误差（3.11±0.82）mm、Z轴摆位误差（2.66±0.57）mm均显著高于正常组的（2.12±0.33）、（2.65±0.73）、（2.08±0.32）mm，差异有统计学意义（P<0.05）;校正后，两组X轴、Y轴及Z轴的摆位误差比较，差异无统计学意义（P>0.05）。由此提示体型对放疗摆位误差的影响较大，但无论超重还是正常均伴随摆位误差，因此需重视校正，降低误差。超重患者躺下时体表皮肤牵拉较明显，尤其腹部脂肪厚及皮肤松弛患者较大，因此躺下时应端坐在治疗床中间再躺下，尽可能减少身体左右移动产生的牵拉问题。超重患者呼吸明显，呼吸运动后在体表产生的幅度比正常体型大，可采取浅式呼吸、胸式呼吸，且呼吸尽量平稳。此外与体重正常患者相比，超重患者定位、摆位过程中对骨性标志的束缚较差，而且随着同步放化疗导致体重逐渐降低，等中心位置在体表的标识点相对容易发生位移。本次研究结果与文献 [4] 中结果[摆位误差纠正后靶区外放边界（MPTV）分别为0.925、1.353、0.440 mm，摆位误差纠正前和纠正后肿瘤中心点移动距离分别为（8.890±7.222） mm和（1.021±1.075） mm， CBCT纠正后摆位误差范围较纠正前显著减少（P<0.05）。]相近，均提示校正前宫颈癌摆位误差明显，需重视CBCT校正降低摆位误差，提高治疗效果。本次研究存在不足，缺乏对BMI<18.5 kg/m2或>27 kg/m2患者放療摆位误差的研究，需进一步扩大研究范围。

综上所述，宫颈癌患者放化疗是保证肿瘤细胞灭杀的有效措施，为保证放疗精确性需控制摆位误差，而BMI对摆位误差影响较大，尤其超重患者摆位误差较高，需依据患者体质量指数做好针对性校正，提高局控率，保证疗效。

参考文献

[1] 吴建益，韦汉荣. 锥形束CT在宫颈癌放疗分次间摆位误差分析中的应用及其影响因素. 医学影像学杂志， 2018， 28（1）：167-169.

[2] 王秀梅，权循凤，吴莉莉. 超声图像与CBCT图像引导宫颈癌放疗摆位误差的对比分析. 安徽医学， 2017， 38（4）：404-407.

[3] 方临明，颜桂明，张飞燕，等. 宫颈癌放疗患者体重指数变化对摆位误差的影响. 中国现代医生， 2018， 56（8）：28-31.

[4] 李平，陈敏斌，唐敏，等. 锥形束CT在宫颈癌调强放射治疗中摆位误差分析. 临床肿瘤学杂志， 2019， 24（5）：440-444.

[5] 苏毅德，周含，冯茜，等. EPID用于宫颈癌逆向调强放疗的摆位误差与质量控制. 中国性科学， 2018， 27（12）：40-42.

[6] 雷金艳，何阳，罗焕丽，等. 宫颈癌放疗中患者体型改变的特征量与摆位误差的关联. 中国医学物理学杂志， 2019， 36（1）：17-22.

[7] 刘虎. 研究锥形束CT实时矫正宫颈癌摆位误差的作用. 医学理论与实践， 2019， 32（9）：1377-1378.

[8] 刘毅，戴新国，王丽森. 图像引导放射治疗技术对宫颈癌初治患者放疗摆位误差的影响. 河南医学研究， 2019， 28（14）：2538-2540.

[收稿日期：2020-04-20]

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