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老年早期中段直肠癌经肛门微创手术治疗探讨

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伍炎俊黄佩婵司徒升莫健文欧阳俊杰

【摘要】目的观察老年早期中段直肠癌经肛门单孔腹腔镜下微创手术（TAMIS）治疗的临床效果。方法 150例肿瘤距齿状线8～10 cm老年早期直肠癌患者，根据治疗方法不同分为TAMIS术组、开腹组和腹腔镜组，各50例。TAMIS术组、开腹组和腹腔镜组分别给予TAMIS、开腹肿瘤局部肠管切除术及腹腔镜肿瘤局部肠管切除术治疗。比较三组各手术指标及并发症发生情况，观察手术结局及复发情况。结果三组患者均成功完成R0切除，无手术死亡病例。TAMIS术组术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、下床时间、术住院时间分别为（4.25±1.69）ml、（115.25±20.92）min、（1.28±0.49）d、（1.55±0.55）d、（5.25±1.69）d，均优于开腹组的（20.02±10.15）ml、（120.25±20.30）min、（3.08±1.09）d、（5.45±1.34）d、（10.82±3.73）d，和腹腔镜组的（12.20±5.80）ml、（130.31±26.46）min、（2.11±0.73）d、（4.13±1.55）d、（10.23±2.15）d，差异均有统计学意义（P<0.05）。TAMIS术组并发症发生率4%明显低于开腹组的54%和腹腔镜组的30%，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组随访2～5年均无复发。结论 TAMIS治疗老年早期中段直肠癌可缩短手术时间、术后肛门排气时間、下床时间、住院时间，减少术中出血量，易为老年患者接受。

【关键词】中段直肠癌;老年;早期;微创手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.27.025

直肠癌于近年的统计数据中表明为我国消化道高发的恶性肿瘤，结直肠癌有老年化趋向[1]。面对如此严峻的形式，研究老年直肠恶性肿瘤患者的手术治疗方法是当前亟待解决的问题，提倡早发现、早治疗。面对如此严峻的形式，对中段早期直肠癌经腹手术难作局部性切除，并存在缝合困难，一般于基层医院既往手术方式正常情况下局部切除吻合器肠管[2]。本院2013～2017年给予距齿状线8～10 cm老年早期中段直肠癌150例患者TAMIS、开腹肿瘤局部肠管切除术及腹腔镜肿瘤局部肠管切除术治疗，探讨TAMIS手术临床疗效，应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料随机选取本院2013年1月～2017年

6月经结肠镜检查下取活组织作病理结果为直肠癌pTis、pT1期患者150例，术前均诊断为早期直肠癌。年龄65～72岁，平均年龄65.80岁;男96例，女54例。所有患者术前均经结肠镜检查和肛门指检，病灶距齿状线距离8～10 cm;平均距离（9.8±2.4）cm;病灶直径1.5～3 cm;平均病灶直径（2.3±0.8）cm;直肠左侧壁

26例，右侧壁21例，前壁53例，后壁50例。根据治疗方法不同将患者分为TAMIS术组、开腹组和腹腔镜组，各50例。TAMIS术组：男32例，女18例;平均年龄（65.84±5.62）岁。开腹组：男30例，女20例;平均年龄（65.87±5.22）岁。腹腔镜组：男34例，女

16例;平均年龄（65.69±5.47）岁。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 术前准备三组术前1 d进行肠道准备（术前1 d早餐半流质，午餐流质，晚上口服复方聚乙二醇电解质散导泻，苯酰甲硝唑0.4 g， 3次/d），术中应用第三代头孢抗生素常规剂量1次，术前应用阿托品0.5 mg，带间苯三芬160 mg入手术室术中持续静脉滴注主要解决术中肠蠕动问题。术前1 d，主刀医生、管房护士、麻醉医师到病房访视患者，及交待围手术期有关事项及心理干预，以消除患者紧张心理利于手术顺利开展。

1. 2. 2 治疗方法

1. 2. 2. 1 TAMIS术组术式于气管内麻醉下进行手术，选择截石位，腹腔镜插入直肠腔后尽量显露肿瘤位置， 30°腹腔位置可多变，一般正常情况下是肿瘤位于视野下方，便于手术器械操作。左侧腹压沙袋并腹带固定，扩肛后先经肛门插入单孔腹腔镜多孔套管并调节位置不缝针固定，位置随视野作调整。保持CO2气腹压力10～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。插入10 mm 30°腹腔镜找到病灶。用 5 mm 无损伤抓钳于肿瘤近侧肠黏膜组织，距离肿瘤大约5 mm，从近侧至远侧用超声刀切开全层肠壁，完整切除肿瘤，给予倒刺线连续全层及黏膜层缝合。切除肿瘤后急送进行冰冻切片病理检查，了解手术切缘和基底情况，要求达R0切除，如未符合要求并作进一步处理，术后置肛门引流管。

1. 2. 2. 2 开腹肿瘤局部肠管切除术气管内全身麻醉下取截石位采用下腹部正中切口入腹，外侧入路游离乙状结肠并适度肠系膜分离松解利于肠管吻合，于骶前间隙向侧方再前方游离，多采用结扎切断的传统方法。手术采用切割闭合器切除局部病变肠管，经肛吻合器结直肠吻合术，腹腔置引流管及肛门引流管。

1. 2. 2. 3 腹腔镜肿瘤局部肠管切除术全身麻醉成功后取截石位，脐孔戳入创立CO2气腹，腹内压在11～

13 mm Hg。脐孔10 mm为观察孔，左右侧中下腹各两个戳孔，右麦氏孔12 mm为主操作孔，余戳孔为辅助操作孔。中入路游离乙状结肠并适度肠系膜分离松解为肠管吻合作准备，于骶前间隙向侧方再前方游离，超声刀分离切断法。超声刀切除局部病变肠管经肛门取出标本并置吻合器抵钉座，碘伏消毒后经肛吻合器结直肠吻合术，腹腔置引流管及肛门引流管。

1. 3 观察指标比较三组各手术指标及并发症发生情况，观察手术结局及复发情况。随诊2～5年，定期复查行腹部CT、肠镜及肿瘤标记物。

1. 4 统计学方法采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2 检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

三组患者均成功完成R0切除，无手术死亡病例。TAMIS术组术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、下床时间、术住院时间均优于开腹组和腹腔镜组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。TAMIS术组并发症发生率低于开腹组和腹腔镜组，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组随访2～5年均无复发。见表2。

3 讨论

直肠癌于我国为高发病率癌症类型，而老年人由于生活能力及免疫功能低下，手术耐受力较差，康复困难等，心理上不接受手术治疗。老年早期中位直肠癌治疗首要目标就是通过较小创伤的手术方式，减低患者痛苦，减少康复时间，提高生活质量，并减少心理打击。可考虑全直肠系膜切除术（TME）。但由于 TME 设备昂贵、安装费时及手术视野较固定等问题引起操作困难，于临床上难以广泛应用[3]。一般于基层医院无上述器械，肿瘤距齿状线8～10 cm要进行手术，考虑单纯局部切除困难，既往手术方式取用经腹或腹腔镜肿瘤局部肠管切除。如何运用最佳的医治手段到达最佳的疗效是目前外科领域一个亟待解决的问题。TAMIS治疗老年早期中段直肠癌非常有临床意义[4]。TAMIS只需使用常规腹腔镜设备和器械可解决，使术中视野可以自由移动多角调节。TAMIS通过腔镜下完成手术过程，可以证明经肛门微创手术治疗是一种更好的治疗手段。

TAMIS基于腔镜技术上开展，随着腔镜操作技术成熟， TAMIS操作困难有较大改善。经本组病例发现， TAMIS并不改变早期恶性肿瘤手术切除的要求：如术中肿瘤仍可达R0切除。通过此项研究能够证实此术式操作方便、灵活性高，用最小的创伤达到较好的治疗效果[5]。TAMIS切除肿物时间较短，但缝合创面困难用时較长，仍存在技术难点。

TAMIS顺利进行手术要作以下几点技术处理：

① 缝合操作困难：需要主刀及助手要有熟练腔镜技术及较高合作契合度，通过倒刺线在有限腔内作连续缝合可降低难度。② 腔空间问题：术中常见肠管收缩，术中肠蠕动空间缩小增加手术操作难度，术前应用阿托品0.5 mg，术中间苯三芬80 mg持续静脉滴注作肠道解痉，手术前加强与麻醉医师沟通，要行气管内麻醉，肌松药物一定要持续有效，术中给予肠腔肿物远端塞入小纱块支撑肠腔及阻断内容物流动。③充气失败或失压问题：检查肛门插入单孔腹腔镜多孔套管气密性无问题，建议左下腹用沙袋加腹带固定压迫降结肠，防止充气时气体压力失压过快肠腔充盈欠佳，暴露不清。或充气压力加大维持13 mm Hg并高流量充气，经本实验多数取用上述压力未发现明显并发症，国内多专家文献充气压力维持10～15 mm Hg为有效安全气压[4-6]。有清晰术野及熟练腔镜技术、主刀及助手较高合作契合度是手术成功的保证。

综上所述， TAMIS治疗老年早期中段直肠癌可减少术后并发症，减少康复时间，满足现代人生存观念，非常有临床意义。值得基层医院临床推广应用和广大医院更深层次的研究。

参考文献

[1] Winde G， Blasius G， Herwig R， et al. Benefit in therapy of superficial rectal neoplasms objectivised： transanal endoscopic mierosurgery（TEM）compared to surgical standards. Minim Invasive Ther Auied Technol， 1997， 6（5）：315-323.

[2] Lezoehe E， Guerrieri M， Feliciotti F， et al. Local excision of rectal cancer by transanal endoscopic microsurgery（TEM）combined with radiotherapy：new concept of therapeutic approach. Przegl Lek， 2000， 57（Suppl 5）：72-74.

[3] 吴崑岚，王小峰，金黑鹰. 经肛门微创手术治疗直肠腺瘤. 中华胃肠外科杂志， 2014， 17（8）：835-836.

[4] 陈豪，金黑鹰，王水明. 王小峰经肛门内镜微创手术治疗老年人结直肠腺瘤. 中华胃肠外科杂志， 2015， 18（5）：499-501.

[5] 徐永鹏，王锡山. 经肛门微创手术治疗直肠肿瘤的可行性分析. 中华结直肠疾病电子杂志， 2016， 5（1）： 33-39.

[6] 宋志岗，刘帅，连彦军，等. TAMIS与传统术式治疗直肠肿瘤效果的临床对比研究. 医学研究杂志， 2019， 48（4）：92-95.

[收稿日期：2020-05-21]

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