| 标题 | 人工心脏将成为未来心衰治疗的主战场 |
| 范文 | 潘锋 由中国医师协会、中国医师协会心力衰竭专业委员会主办，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院、国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委会等共同协办的“2020中国国际心力衰竭大会、中国医师协会心力衰竭专业委员会会第五届年会、亚太心力衰竭大会和国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会大会”， 7月11日至7月19日在线上成功举行。今年正值中国国际心力衰竭大会及中国医师协会心力衰竭专业委员会成立5周年，大会主席、中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员、中国医学科学院阜外医院张健教授说，5年来从“在国际心力衰竭领域发出强有力的中国声音”到“新时代的融合之路”，再到“凝新聚力，创心健康”，中国国际心力衰竭大会初心不改，已逐步成为国内规模最大和国际最具影响力的学术盛会。 中国工程院院士、国家心血管病中心主任、中国医学科学院阜外医院院长胡盛寿教授应邀做了题为“左心辅助装置在中国的研究和应用”的大会主题报告。胡盛寿教授回顾了国内外心脏辅助装置探索和应用的历史并指出，20年多来尽管心衰的药物治疗取得了长足进展，但单纯接受常规药物治疗的心衰患者死亡率仍较高，利用外科手段和辅助装置改善心衰患者预后将成为未来心衰治疗的主战场。 最有希望的替代技术 胡盛寿院士说，心力衰竭是全球唯一呈增长趋势的心脏疾病，全球目前有超过2600万心衰患者。美国成年人心衰患病率持续增长，65岁以上人群2012年为2.42%，预计2030年将达到2.97%，美国现有560万例心衰患者。欧洲普通人群心衰患病率为0.91%，65岁以上人群同美国一样也达到了2.42%，欧洲现有1000万例心衰患者。我国人口基数庞大，医疗水平发展极不平衡，存在基层医院心衰患者住院率和再住院率较高，心衰救治水平参差不齐，没有很好地按照指南进行规范化诊疗等问题。如何提升心力衰竭防控水平和能力，进一步降低我国心血管疾病发病率和死亡率，如何提高基层医疗资源使用效率等都是心衰防治工作中亟待解决的重要问题。 胡盛寿院士介绍，心脏移植是目前晚期心力衰竭的最佳首选治疗方法，但由于存在许多难以解决的问题，如供体心脏来源受限，离体心脏仅能保存4～6小时，而在等待供体期间急性心衰发作死亡率高达40%～50%;还有部分患者不适合心脏移植手术，如年龄较大、由化疗引起的心衰、PRA抗体强阳性或患有免疫性疾病者，肾功能不全或体重过大以及继发性肺动脉高压等心衰患者，这些原因都造成心脏移植技术一直难以广泛开展。国内外早期研制的可替代心脏做功的机械装置就是针对此类患者而提出的解决方案，人工心脏的成功应用首次证实衰竭的心脏功能在一定条件下可恢复正常。随着心衰患者数量不断增加，对供体需求的缺口日益增大，临床亟待可替代心脏移植的新治疗技术，心脏辅助装置及其临床应用开始受到心脏科医师和研究者的广泛关注，采用左心辅助装置（LVAD）的机械性循环支持（MCS）已成为当前最有希望的替代技术。 胡盛寿院士介绍了心室辅助装置（VAD）技术的发展历程。第一代VAD是容积式心脏泵，主要以气体驱动，属于脉动式人工心脏，主要用于心脏移植的过渡。第一代VAD的优点是可模拟心脏收缩和舒张，但機械故障率高，体积较大。此后，研究人员研发出了连续流人工心脏，其设计思路是利用机械泵来完成血液从低压到高压的机械循环辅助，第二代VAD也是目前使用最为广泛的人工心脏，其优点是体积小，易植入，但存在长期应用磨损产热以及血栓形成和出血等问题，第二代HeartMateⅡ近10年全球植入数量超过26 600例。第三代VAD为完全悬浮的旋转式人工心脏，第三代VAD血泵设计最重要的特征是采用非接触式轴承设计，叶轮在血泵中悬浮旋转，与其他部件无机械接触，优点为抗血栓性能好，缺点在于对后负荷敏感，第三代HeartWare近6年全球植入数量超过18000例。 胡盛寿院士介绍，通过对第一、二和三代VAD治疗终末期心衰效果比较发现，仅有第三代VAD的2年生存率接近心脏移植疗效，且不需要长期进行抗感染抗免疫治疗，人工心脏成为心衰治疗“主战场”的时代已经到来。 国内研发与应用探索 胡盛寿院士介绍说，我国首次研发的第二代国产短期FW—2轴流泵于2012年首次在人体中得到应用，治疗了5例室间隔穿孔修补术同期冠脉搭桥手术的心脏泵衰竭患者。由心血管疾病国家重点实验室协助同心医疗研发的第三代长期植入式心室辅助装置CH-VAD，2009年启动研究，2015年完成样本泵测试。CH-VAD的特点是体积微型化，易植入;驱动电缆直径细，感染率低;流体力学模拟分析显示叶轮剪切力低，血液相容性好。目前CH-VAD已完成动物实验测试，正在等待进入大型临床试验。 胡盛寿院士分别介绍了4例CH-VAD的临床研究情况。第一例CH-VAD临床应用实现了对患者的长期治疗。患者为扩张性心肌病急性心衰发作合并心源性休克，于2017年6月11日开始ECMO+IABP治疗。2017年6月26日因血流动力学难以维持进行了CH-VAD植入，术后长期随访调查患者生活质量和NYHA心功能分级显著改善，目前已带装置生存36个月。 第二例CH-VAD临床应用探索了心脏移植前过渡支持。患者为扩张性心肌病合并心衰急性发作，于2017年6月30日进行IABP支持。2017年7月6日因血流动力学难以维持进行CH-VAD植入，CH-VAD支持193天后患者接受心脏移植。 第三例CH-VAD临床应用实现了患者心脏功能恢复。患者为扩张性心肌病合并急性心衰发作，于2017年10月1日进行IABP+ECMO辅助支持，2017年10月15日因血流动力学不稳定进行CH-VAD植入。CH-VAD支持166天后患者心脏功能恢复，撤除装置。 第四例CH-VAD探索了心肌炎合并心衰急性发作的治疗。患者2018年4月1日出现感染及多脏器功能衰竭，带气管插管与ECMO转入阜外医院进行后续治疗，2018年4月2日进行IABP支持。2018年4月2日患者频繁室速和室颤发作，血流动力学极不稳定。虽然该患者存在感染、多脏器功能衰竭等CH-VAD使用禁忌证，但由于没有合适的可供移植的心脏供体，基于人道主义豁免原则并通过伦理审批，多方共同商议后应用心室辅助装置治疗。该患者术后第2周左心室功能恢复正常，BNP下降显著，但遗憾的是由于术前患者身体基础状态较差于术后34天死亡。 胡盛寿院士介绍，目前国内临床常用长期可植入心室辅助装置有重庆永仁心（Everheat-VAD）和CH-VAD两类，中国医学科学院阜外医院联合多中心率先开展了中国第一个VAD临床试验，目前已完成两种装置41例左心室辅助装置植入术，其中重庆永仁心16例，CH-VAD 25例。重庆永仁心临床试验截止2019年9月，该项目已实施了15例临床植入手术，患者术后均顺利恢复健康，无装置相关严重并发症，重庆永仁心已于2019年9月获得国家注册上市批准。CH-VAD是世界上最小的磁悬浮离心式人工心脏，在多中心临床试验中有2例患者死亡，原因分别是肺部感染和多器官功能衰竭，经专家委员会判定与装置无关，其他23例患者均达到3个月临床终点，中长期随访均生存。 未来展望胡盛寿院士指出，近20年来中国心血管疾病以及心力衰竭领域的基础和临床研究均处于世界第二和第三位的水平，但心脏移植和人工心脏治疗领域却未进入前20名。过去数十年尽管心衰药物治疗取得了长足进展，但现有的分子靶点以及信号通路并不能逆转心肌重构，单纯接受常规药物治疗的无症状左心室功能严重减退患者，一年内死亡率仍高达50%，因此心衰治疗一方面仍需进一步加强基础研究，寻找新的更高效的药物靶点;另一方面改善心衰患者的预后和生活质量，要利用外科治疗手段来逆转心室重构，辅助甚至替代受损心脏的功能。中国自主研发的人工心脏如经皮介入VAD、短中期完全磁悬浮VAD以及全人工心脏等未来将有更多的产品进入临床验证，医学科学工作者应进一步提高医疗器械研发实力造福于更多的心衰患者。 胡盛寿教授呼吁：面对当前我国数量巨大的心衰患者，需要从现在开始建立队列或回顾性研究以及风险、花费和效益模型，从而评估最佳手术时机和患者适应证;同时要不断探索合并不同类型心脏疾病的手术、术后围术期的管理、并发症预防与治疗和人工智能化长期随访体系;最重要的是制定中国人群适应证选择、操作流程及术后管理专家共识和指南已经迫在眉睫。 聚焦肿瘤心脏病学 在7月17日举行的“肿瘤心脏病学论坛”上，多位国内外知名专家介绍了肿瘤心脏病学在中国的发展、免疫检查点抑制剂相关心脏毒性以及如何评估抗肿瘤药物的心脏毒性等热点研究进展。 《JACC：CardioOncology》杂志主编、美国宾夕法尼亚大学Bonnie Ky教授指出，随着精准医学的突飞猛进和肿瘤治疗的推陈出新，衍生出了越来越多的肿瘤治疗相关心血管毒性，心血管疾病已经成为肿瘤患者长期生存的主要死因之一，肿瘤合并心血管疾病的患者日益增多，肿瘤心脏病学（Cardio-Oncology）这一新兴交叉学科应运而生。Bonnie教授在报告中强调了发展肿瘤心脏病学的重要性和对抗肿瘤治疗相关心脏毒性进行监测的必要性。目前Bonnie和她的团队正在进行生物标记物和基因组学的研究，以期制定风险导向策略从而早期识别肿瘤心脏病相关风险并采取措施降低事件发生率。 大连医科大学附属第一医院夏云龙教授在题为《肿瘤心脏病学进展》的报告中，回顾了肿瘤心脏病学在中国的发展历程并指出，中国肿瘤心脏病学的迅速发展引起了世界的关注，2020年EHJ、JACC子刊等顶级期刊多次撰文介绍肿瘤心脏病学在中国的发展情况。夏云龙教授认为，肿瘤心脏病学是一门新兴交叉学科，面临诸多挑战，要在学科间不断深入交叉整合的基础上，对接受抗肿瘤治疗的患者完善心血管危险因素的早期筛查，对基线危险因素进行系统评估，从而做到早期发现和早期干预。肿瘤和心脏病具有共同的危险因素，需要进行相互关系的探索，提倡肿瘤科专家与心血管病专家携手合作，推进肿瘤心脏病学科发展。 香港中文大学医学院謝家伟教授做了有关血管紧张素转换酶抑制剂与肺癌、胃肠道肿瘤相关风险的学术报告，对血管紧张素转换酶抑制剂及其相关不良反应进行了总结。谢家伟教授回顾了目前有关血管紧张素转换酶抑制剂肿瘤风险的流行病学证据，介绍了他们团队的初步研究进展。研究结果显示，与使用ARB相比，使用血管紧张素转换酶抑制剂与肺癌和胃肠道癌症的风险增加有关，未来需要进一步评估确定较长时间的药物接触和较高的剂量是否与较高的肿瘤风险有关。 中国医学科学院肿瘤医院马飞教授重点介绍了肿瘤患者导管相关血栓危险因素问题。马飞教授指出，导管相关血栓是指在导管外壁或导管内壁形成血凝块，导管相关血栓是血管内置管后常见的并发症之一，约占成人静脉血栓栓塞症（VTE）的10%。相关数据显示，肿瘤相关VTE发病率呈逐年上升趋势，是肿瘤患者第二大死亡原因，目前国内外指南均建议对住院和门诊肿瘤患者进行包括Khorana、Caprini评分在内的VTE风险评估。中心静脉置管在肿瘤患者临床治疗过程中使用广泛，导管相关血栓在临床中较为常见，不容忽视需引起高度重视并提前采取预防措施。 大连医科大学附属第一医院刘莹教授介绍了免疫检查点抑制剂有关心脏毒性的相关研究进展。刘莹教授指出，不能因为仅仅单纯根据潜在可能发生心脏毒性而拒绝免疫检查点抑制剂在肿瘤治疗中的应用，但在使用中要提高警惕，加强早期筛查、监测及诊治是降低免疫检查点抑制剂诱发心脏毒性的关键。刘莹教授还指出，随着越来越多的不同类型的肿瘤患者接受免疫检查点抑制剂治疗，更需要肿瘤学家、心脏病学专家和免疫学家的合作，不断从临床中总结经验，与心血管医生合作共同减少心脏毒性的发生，使检查点抑制剂发挥更加有效的作用。癌症和高血压密切相关，两者有吸烟、肥胖、糖尿病等多种共同危险因素，肿瘤相关治疗也可通过增加血管阻力、损伤血管内皮等作用诱发高血压，高血压还是肝细胞癌、肾细胞癌等的副肿瘤特征。刘莹教授在报告中介绍了癌症幸存者高血压的流行病学、病理生理机制、诊断、预防、监测和识别、治疗和家庭自我管理。。 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院心内科邵群教授对肿瘤心脏病学的热点与难点进行了梳理，并对近年来肿瘤心脏病学领域相关重要研究的结果进行了总结点评。邵群教授指出，肿瘤心脏病学的研究范围涵盖抗肿瘤治疗引起的心血管毒性防治，肿瘤合并心血管疾病的管理，肿瘤和心血管疾病的共同危险因素及其干预以及心脏占位病变等。哈尔滨医科大学附属肿瘤医院的张志仁教授、北京大学肿瘤医院迟志宏教授等多位专家在线上进行了热烈讨论。专家们指出中国肿瘤心脏病学仍处于起步阶段，在面对挑战的同时也蕴含着新的机遇，期盼在大家的共同努力下推动这一学科的不断发展，为我国的肿瘤患者提供与国际接轨的更加优质和规范的肿瘤心脏病诊疗服务。肿瘤心脏病学在我国有着良好的发展基础，虽然起步晚但发展势头迅猛。作为一门新兴的交叉学科，肿瘤心脏病学的发展不仅需要肿瘤与心血管医生和专家的团结协作，更需要来自社会各界的关注与支持帮助。 在7月19日举行的大会闭幕式上，大会主席张健教授表示，未来中国医师协会心力衰竭专业委员会将继续强化组织工作，提升全社会对心力衰竭的关注度;强化医务人员培训，普及心力衰竭患者教育;做实医联体工作，抓好质量控制，积极推进心力衰竭科研项目的发展和发表，与各界携手为攻克心力衰竭这一严重危害人民健康的重大顽疾做出新的更大的贡献。 专家简介 胡盛寿，中国工程院院士，主任医师，教授，博士生导师。现任国家心血管病中心主任，中国医学科学院阜外医院院长，心血管疾病国家重点实验室主任，国家心血管疾病临床医学研究中心主任。获国家科技进步奖二等奖、教育部科技进步奖一等奖、何梁何利科学与技术进步奖等多项。 |
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