| 标题 | 陈志斌教授运用咳平汤治疗慢性咳嗽经验总结 |
| 范文 | 苏天生 罗继红 陈志斌 [摘要]慢性咳嗽在中医学中多属于“久咳”“顽咳”等疾病范畴。陈志斌教授认为本病病程长，常反复发作，病理性质多属本虚标实，以肺脾肾三脏亏虚为本，风邪、痰饮侵袭为其标，多分为风盛挛急证、风邪袭窍证、痰浊阻肺证、痰热壅肺证、肝火犯肺证等，而以风邪犯肺、肺热伤津证多见，据此吾师自创宣肺祛风、利咽养津的咳平汤，临床疗效显著。 [关键词]陈志斌;咳平汤;慢性咳嗽;学术经验 [中图分类号] R282? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-4721（2020）9（a）-0180-04 [Abstract] Chronic cough mostly belongs to "long cough" and "intractable cough" in traditional Chinese medicine. Professor Chen Zhi-bin believes that this kind of cough has a long course and often recurs. The pathogenesis is mostly deficient in root and excess in branch， to be specific， the deficiency of lung， spleen and kidney is the root， and the wind and phlegm-rheum is the branch. It can be divided into spasms due to excessive wind pattern， pathogenic wind attacking orifices pattern， turbid phlegm obstructing the lung pattern， phlegm-heat congesting the lung pattern， and liver fire invading the lung pattern. Patterns of wind-heat invading the lung and fluid damage due to lung heat are common， for this condition， professor Chen Zhi-bin created Keping Decoction to diffuse the lung， dispel wind， benefit throat and nourish fluid， which has a remarkable clinical effect. [Key words] Chen Zhi-bin; Keping Decoction; Chronic cough; Academic experience 陈志斌教授是福建中医药大学附属第二人民医院呼吸与危重症医学科主任兼学术带头人，主任医师，教授、硕士研究生导师，福建省优秀中医临床人才，林求诚（陈志斌）中医肺病学术流派传承工作室负责人，福建省名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从国医大师晁恩祥教授，擅长肺系疾病的中西医结合诊疗，特别对感染性热病、咳嗽、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺结节病等治疗颇具特色。陈志斌教授运用中医辨证治疗慢性咳嗽的临床效果满意，现将其咳平汤治疗风邪犯肺型慢性咳嗽的学术经验进行初步总结。 1慢性咳嗽的基本概念 咳嗽是肺系疾病主要证候之一。慢性咳嗽定义是以咳嗽为主要临床症状或主要症状，无其他肺部症状、体征，病程大于8周，肺部X线或CT检查无明显异常的不明原因咳嗽[1]。属于中医学“久咳”“顽咳”范畴。肺失宣肃，肺气上逆作声为其核心病机。该病是临床常见病，也是容易缠绵难以治愈的多发病，《医学真传》曰：“诸病易治，咳嗽难医。”慢性咳嗽包括西医学的咳嗽变异性哮喘、慢性咽炎、鼻后滴漏综合征、支气管扩张、急慢性支气管炎、感染后咳嗽等以咳嗽为主要表现者[2]。西医的抗感染止咳治疗短期效果较好，但西藥副作用较多，长期服用患者医从性较差，而中医药辨证论治不良反应小，安全有效，故中医药治疗慢性咳嗽彰显其独到的优势[3-6]。 2中医文献对咳嗽的描述 早在《黄帝内经·素问·咳论篇》就指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。该篇明确指明咳嗽的病位不单单在肺部，还涉及到人体的五脏六腑。这也给后世医家认识咳嗽的病因病机提供指导性参考意见。可见咳嗽可以由外邪犯肺、肺病日久直接原因所致，也可由五脏六腑功能异常等间接原因导致肺部疾病而发为咳嗽。故而，治疗咳嗽要注重辨别五脏六腑致病的因果关系，调理好五气之顺逆，才能切中咳嗽的病机要害，提高治疗本病的效果。慢性咳嗽多属于内伤咳嗽，多数是由于五脏六腑病变累及肺脏，也可见于肺病日久累及其他脏腑[7]。《黄帝内经·素问·咳论篇》还提到：五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，也表明咳嗽病虽是肺系疾病，但并非只表现为肺脏受损引起，外邪侵犯其他脏腑，导致功能失调，也可以累及肺脏，使其功能失调，表现为肺失宣降，肺气上逆作声而发为咳嗽。 3陈志斌教授对慢性咳嗽的认识 3.1陈志斌教授对慢性咳嗽病因病机的认识 《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之;中工不晓其传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”生理上肝主藏血、主疏泄，寄相火，主升主动;脾居中州，主运化水谷，有生血统血之能。肝对脾运化功能的正常与否起着极为重要的作用，同时与脾的升清有密切关系。《素问·经脉别论》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”也就是说水液入胃以后，游溢布散其精气，上行输送于脾，经脾对精微的布散转输，上归于肺，肺主清肃而司治节，肺气运行，通调水道，下输于膀胱。如此则水精四布，外而布散于皮毛，内而灌输于五脏之经脉，并能合于四时寒暑的变易和五脏阴阳的变化，做出适当的调节，维持动态平衡，这就是经脉的正常生理现象。如果脾失健运，则无法正常输布津液，故聚集成痰液，储存在肺，阻滞肺气，肺失宣肃，发而为咳。《金匮要略》里也阐述道：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”可见肝病可传脾，脾病又可以传肺，肝脾肺三脏病变相互传变，关系密切[8]。《河间六书·咳嗽》指出咳嗽的病因有风、寒、暑、湿、燥、火六气;巢元方认为根据不同病因咳嗽有风咳、支咳、五脏咳及胆咳等十种分类。张介宾为了便于临床学习运用，将咳嗽简练地分为两大类，即外感咳嗽和内伤咳嗽。《素问·风论》曰：“风者，百病之长也。”风邪致病贯穿本病发生发展的全过程。陈志斌教授认为，慢性咳嗽病程较长，常常兼有外感和内伤两种病因，极少表现为单纯的外感咳嗽或内伤咳嗽，往往发病初期由于外感，逐渐演变为内伤，而内伤日久，耗损脏腑气血阴阳而致肺气亏虚，卫外不顾又易复感外邪。慢性咳嗽与各种疾病紧密相关，外感、内伤症状均不明显，而且两者之间存在相互关联，有时难于截然分开，如果仅仅因慢性咳嗽病程长而将其划分为内伤咳嗽有失偏颇，归为外感咳嗽又缺少依据。为了更好指导慢性咳嗽的中医诊疗，提高临床疗效，陈志斌教授结合自己的临床经验认为慢性咳嗽的具体病因病机可分为以下四个方面。 3.1.1外邪留恋? 风邪上受，首先犯肺，其中又多夹风热或风寒之邪为患，风热、风寒之邪侵袭肺卫，影响肺之宣发肃降，气机升降失常，气逆而咳。疾病初期经过治疗后寒热之邪随病外出，而风邪稽留，滞于肺卫肌表，阻滞气机，发为咳嗽。 3.1.2内伤病因? 内伤病因包括饮食、情志及自身肺病。内伤咳嗽总由脏腑功能失调、内邪干肺所致，可分为其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自身两类。他脏及肺由于饮食不调，可因嗜食烟酒，烟酒辛温燥烈，熏灼肺胃;或因过食肥甘辛辣，酿湿生痰;或因平素脾运不健，饮食精微不归正化，变生痰浊，肺脉连胃，饮邪上干，乃生咳嗽;或因情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，因肝脉布胁而上注于肺，故气火循经犯肺，发为咳嗽。肺脏自病者，常因肺系疾病迁延不愈，阴伤肺耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆而为咳。《医学心悟》：“咳嗽属金，譬如钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火之邪，自外击之则鸣;劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则鸣。”内伤咳嗽的病理因素多为“痰”“火”，而痰有寒热之别，火有虚实之分。 3.1.3内外合邪? 平素脾胃虚弱者，脾土不运，无法将水谷精微上布于肺，聚津成痰液，痰浊蕴肺，发为咳嗽。或病久体虚，肺脾气虚，津液无以气化，故痰湿内蕴。遇外感风寒，则表现为寒痰咳嗽;若遇燥邪、风热则易转从热化，则可表现为痰热咳嗽。洪广祥认为慢性咳嗽的主要病机为正虚邪实、气机逆乱[9]，因而慢性咳嗽的病性多属本虚标实，致病特点多为虚实夹杂。 3.1.4痰瘀交阻? 陈志斌教授认为慢性咳嗽常常由于痰瘀致病，若久病生痰，痰阻气机，气机郁滞可致血行不畅成瘀。瘀血又可阻碍气机，致津液输布不利形成痰湿，久而痰瘀互结不散。若久咳伤肺，肺络受损，则见气血凝滞致瘀，痰瘀阻塞气道则会导致肺气宣发肃降失常，久咳不止。治疗注重加入活血化瘀中药。 3.2陈志斌教授对自拟方咳平汤的认识 陈志斌教授通过多年临床观察，认为慢性咳嗽中医辨证，可分为几种类型，福州地区多以风邪犯肺、肺热伤津证候最为常见。治疗上以宣肺祛风、利咽养津为治则。自拟的咳平汤方药组成：徐长卿9 g，蜜麻黄6 g，蜜荆芥9 g，蝉衣6 g，旋覆花（布包）9 g，瓜蒌9 g，牛蒡子9 g，蜜款冬花9 g，沙参9 g，玄参9 g，桃仁9g，赤芍9 g，全蝎5g，甘草3 g。本方以祛风止咳、滋阴润肺为法，方中徐长卿为祛风湿类药物，此处取其祛风止痒之功效;蜜麻黄、蜜荆芥、蝉蜕祛风解表、宣肺止咳;旋覆花降气止咳;瓜蒌清热涤痰、宽胸散结;牛蒡子疏散风热、解毒利咽;蜜款冬花润肺下气、化痰止咳;沙参、玄参养阴生津、润肺利咽;桃仁活血祛瘀、止咳平喘;赤芍有清热凉血、散瘀止痛之效;用于此方，考虑久咳之人，血脉瘀滞，赤芍能清血分之热、散瘀血留滞;全蝎息风镇痉、通络止痛、攻毒散结;加上甘草缓急止咳。全方共奏宣肺祛风、润肺养津之法，治疗上以宣肺润肺脏为重点，利咽祛痒并重，稍佐以活血化瘀，是治法上的创新点。临床加减：伴鼻流涕的加辛夷、苍耳子;伴咽痒甚的加地龙、马兜铃;伴脾气不足的加黄芪、白术;兼热者加芦根、银花、连翘;兼畏寒者加防风;有痰湿的加茯苓、半夏、陈皮。现代药理研究发现，徐长卿含有丹皮酚等成分，具有镇静、抗炎症、抗变态反应及抗菌等作用[10]。曲丽卿[11]运用徐长卿治疗支气管哮喘取得良好疗效。麻黄中所含的麻黄碱等成分具止咳、平喘功效[12];麻黄中的伪麻黄碱具有收缩鼻黏膜血管、抗过敏、抗炎等作用[13]。牛蒡子中的牛蒡子苷具有调节免疫、抗炎、抗病毒作用[14]。甘草能刺激咽喉黏膜分泌增加，改善咽痒、咽干症状[15]。蜜款冬花可以增强气管黏膜分泌功能，使痰液稀释易于咳出。荆芥能解痉，促进病变组织的修复。蝉蜕中的有效成分可发挥止咳、化痰、平喘作用[16]。已有研究表明，本方用于治疗咳嗽变异性哮喘导致的慢性咳嗽收效满意[17]，具有临床推广价值。 4病案举例 患者，吴某，男，63岁。初诊日期：2019年6月5日。主诉：反復咳嗽3月，加剧1周。现病史：患者于3个月前因天气突变而不慎感受风寒后出现咳嗽，无痰，伴鼻塞、流涕、轻微头痛，无发热，服用“左氧氟沙星片”后咳嗽症状有所好转，但仍反复发作。肺部CT提示：左肺小结节。患者服用抗生素14 d复查CT无明显改变，自服“甘安合剂、急支糖浆”等药物疗效不佳，1周前咳嗽逐渐加剧，痰少，偶有咳血，量少，无发热、盗汗，无胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难等，为求进一步治疗来院就诊。辰下：频繁干咳，咽痒，咽干，口干，大小便正常，舌红，苔少，脉浮细。既往史：平素无基础疾病。过敏史：无药物过敏史。体格检查：一般情况良好，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。辅助检查：胸部CT提示左肺小结节。中医诊断：咳嗽。证候诊断：风邪犯肺、肺热伤津。西医诊断：肺结节病。治法：祛风止咳、滋阴润肺。处方：徐长卿9 g，蜜麻黄6 g，蜜荆芥9 g，蝉衣6 g，旋覆花（布包）9 g，瓜蒌9 g，牛蒡子9 g，蜜款冬花9 g，沙参9 g，玄参9 g，桃仁9 g，赤芍9 g，甘草3 g。7剂，温水煎服，日服一剂，早晚分服。复诊：2019年6月12日：服上药后，诉咳嗽明显好转，咳血消失，舌红苔薄白。调整处方：徐长卿9 g，蜜麻黄6 g，蜜荆芥9 g，蝉衣6 g，旋覆花（布包）9 g，瓜蒌9 g，牛蒡子9 g，蜜款冬花9 g，沙参9 g，玄参9 g，桃仁9 g，赤芍9 g，甘草3 g，莱菔子15 g，焦山楂15g。5剂，温水煎服，日服一剂，早晚分服。2019年6月17日复诊，诸症大减，继续上方调理，随访半年咳嗽未复发，肺部结节较前明显减小。 按：陈志斌教授认为慢性咳嗽的病机演变过程中多有“风邪、伤阴、血瘀”等因素，故治疗上予以祛风润肺为法，兼以活血化瘀。由于四时主气不同，因而人体所感受的外邪亦有不同，风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以慢性咳嗽常以风为先导，如本病首先是由于外感风邪，故方中所应用的蜜麻黄、蜜荆芥、牛蒡子、蝉蜕均有祛风邪、解表之功;随着病情变化，病位转入里，咳嗽日久耗伤肺阴，故予以沙参、玄参养阴生津、润肺止咳;旋覆花降气止咳;瓜蒌清热涤痰，宽胸散结;蜜款冬花润肺下气，化痰止咳;加上甘草缓急止咳。肺病日久易致气血瘀滞，而瘀血又易壅滞于肺，导致肺气不宣，而生痰浊，最终导致痰瘀同病，相互影响。故陈志斌教授在祛风宣肺、止咳化痰等常见治疗咳嗽治法的基础上佐以活血化瘀通络之药。《本草纲目》记载：“瘀血血闭……止咳逆上气……治血结”。临床上可予赤芍、桃仁、丹参、当归等化瘀之品。对于本病给予赤芍能清血分之热，散瘀血留滞;桃仁不仅有活血祛瘀的作用，而且能够止咳平喘。另外，陈教授在治疗风邪犯肺所致的慢性咳嗽时，在祛外风的同时也兼熄内风，因慢性咳嗽往往病程长，风邪犯肺日久迁延不愈，风邪由表入里入络，转化为内风。著名医家叶天士指出：“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪。”因此，陈志斌教授教导吾辈在治疗慢性咳嗽时除了使用祛外风邪药物之外，还加入全蝎、蝉蜕、地龙等搜风入络、息风散结的虫类中药，效果甚佳。 5小结 咳嗽是临床上常见的呼吸系统疾病，由于大气污染，其发病率呈逐年上升趋势。慢性咳嗽病因不易确诊，西医治疗效果不理想，而且抗生素和镇咳药的大量使用，副作用较大。故中医药治疗慢性咳嗽有很大优势，只要准确地辨证论治，就能起到很好的疗效。陈志斌教授临床工作经验丰富，对咳嗽的治疗有独到的见解。上述自拟方咳平汤治疗慢性咳嗽的典型医案以点带面，总结分析陈教授的学术经验，值得临床借鉴。 [参考文献] [1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）：408-413. 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