| 标题 | 肝胆外科手术后发生胆漏的临床分析 |
| 范文 | 张攀 【摘要】目的：为探讨肝胆手术治疗后形成胆漏的原因，从而制定科学的治疗方案，使病人手术后的生活质量有所提升。方法：收集我院肝胆外科于2018年8月一2019年8月进行肝胆手术后并发胆漏的病人共40人，回顾性分析所有病人的临床资料，例如采用何种术式、导致胆漏的原因、治疗方案、治疗效果等。结果：引发肝胆手术后胆漏的主要原因为：手术过程中不正确的操作导致胆总管损伤，占40%，然后就是手术过程中不正确的操作损伤到肝总管，占30%。在本次研究的所有病人中，有32人由于自身的病情选择了保守治疗，8人因为保守治疗效果差而选择了手术，经过治疗后所有病人都治愈出院。结论：肝胆疾病的病人選择手术治疗时，容易引发胆漏，所以选择治疗方案的过程中要以适合为主，最大限度减少导致胆漏的操作，手术后严格观察病人的生命体征，一旦发现病人出现胆漏症状立刻采取对症治疗，只有这样才能降低手术后胆漏再次手术的概率，确保病人的生活质量不受严重影响，保证病人的生命安全。 【关键词】手术治疗;肝胆外科;胆漏原因;治疗方法 在普外科疾病的手术治疗中，肝胆手术是最多见的，手术后不容易并发胆漏，然而一旦发生就会使病人的生命安全受到威胁，如果没有采取及时的治疗，就会产生严重的不良后果。通常情况下，胆漏的形成缓慢，且起病隐匿，这就使其临床诊断困难，不能及时发现就会危及病人的生命[1]。所以，肝胆疾病进行手术治疗时，操作仔细，尽量避免胆漏的形成，并且选择针对性的治疗方案，可使病人的病情得到有效的治疗。本文收集了我院肝胆外科于2018年8月一2019年8月进行肝胆手术后并发胆漏的40位病人作为此次研究对象，研究适合胆漏的治疗方案，同时制定出有效的防范措施，现将结果作如下汇报： 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集我院肝胆外科于2018年8月一2019年8月进行肝胆疾病手术后并发胆漏的病人共40人，回顾性分析所有病人的临床资料，男性病人27人，女性病人13人;年龄分布在23-72岁，平均年龄为（43.8±7.2）岁;胆漏持续时间在1小时到9天不等，平均时长为（5.3±1.8）天;漏出胆汁量每天在480-987mL之间，平均为（729±102）mL;根据病人的疾病类型分为胆管癌4例、胆总管结石7例、胆囊结石20例、胆道损伤5例、胆总管囊肿4例。此次研究的所有病人都采用手术的方式进行治疗，其中12例为开腹胆囊切除术、3例为腹腔镜胆囊切除术、4例为肝总管缝合术、8例为肝叶切除术、8例为腹腔镜肝囊肿切除术。对比所有纳入研究的病人性别、年龄、胆漏持续时间以及漏出的胆汁量等差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。 1.2 治疗方法 1.2.1 保守治疗 办理住院后，先为病人提供保守治疗方案，假如病人未拔除腹腔引流管，则保持引流状态，将所有胆汁都充分引流，禁食，予以静脉营养支持治疗，常规应用抗生素，防止发生感染，同时应用抗生长抑制素。假如病人已拔除引流管，则可通过超声等影像学指导下再次穿刺置入引流管，排出胆汁。开始引流时需要加用适当的负压，假如引流的胆汁量逐渐减少，可去除负压。如果这些保守治疗方案没有效果，或拔除T管后出现胆漏，需急诊行手术治疗。严密观察病人的生命体征变化，如果出现生命体征改变，就要马上向上级医师报告，尽早予以对症治疗。 1.2.2 手术治疗 24小时内治疗效果欠佳或病人继发弥漫性腹膜炎，就需要立刻进行手术治疗。手术治疗时，可在胆管漏口修补、胆总管T管引流的同时予以腹腔引流，并保证引流管的通畅。 1.2.3 胆漏治疗 手术治疗继发胆漏，嘱病人立刻右侧卧位或半卧位，禁食并补充电解质，根据病人导致胆漏的原因、胆漏的部位、大小以及腹膜炎的程度等进行多维度的评估，明确治疗方案为手术或保守。假如病人的临床表现不明显，可予以保持引流通畅，使病人尽量通过保守治疗取得良好的疗效。确保引流管通畅的同时需要禁饮禁食，予以抗生素、液体支持等治疗，严密观察腹部情况。 1.3 统计方法 数据采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 分析肝胆外科手术后发生胆漏的原因 2.1.1 手术操作问题 胆囊切除手术中保留的胆囊管长度不够，缝合的管道因为张力过大使得线结脱落而发生胆漏;手术暴力操作导致假胆道的形成，同时细探条探查时过于用力致使粘膜破裂，最后导致胆漏发生。 2.1.2 医源性胆管损伤 切口过长、手术时间不够等，有些医生为了减少对病人的创伤选择微创或尽量缩短手术用时等，未能注意到胆管解剖结构的差异而破坏了组织结构，使得胆漏发生概率增加。 2.1.3 T管拔除 拔除T管的基本条件是形成窦道后，然而形成的窦道要确保稳定、完全，否则还会导致胆漏发生。一般手术超过14天可拔除T管，在拔除过程中，确保窦道稳定、完全，同时拔管动作需轻柔，避免拔除过程中损伤窦道，或对胆管造成破坏。除此之外，年龄大于70岁的病人容易发生胆总管末端堵塞，这和人体内的免疫系统运行以及机体的营养供给相关。 2.2 治疗效果 在本次研究的所有病人中，有32人由于自身的病情选择了保守治疗，8人因为保守治疗效果差而选择了手术，其中4位病人在超声影像学的指导下进行穿刺引流术，2位病人选择了开腹手术，2位病人选择腹腔镜下手术治疗，所有病人经过治疗后全部顺利康复出院。 3 讨论 肝胆疾病选择外科手术治疗时，因为其内部的解剖构成比较复杂，使手术操作过程中需要极为谨慎，即使如此，也难以确保病人手术后导致并发症的发生，例如出血、梗阻性黄疸、胆漏、囊肿等，其中最常见的并发为胆漏，通常难以发现并处理，导致胆漏发生的主要原因为病理因素，如胆囊三角和肝外胆管解剖形态复杂，发生变异等，通常情况下是手术操作不但导致的肝胆管道损害。胆漏的发生往往伴随近期肝胆疾病手术史，临床表现和胆漏的持续时间、胆漏量以及空腹引流等相关。机体内的胆汁以非正常通道流出来即可称之胆漏。一般情况下，肝胆疾病手术病人都会有切开、引流、缝合的过程，手术时，如果医生对手术部位的认识不够时，就会导致手术的损伤，进而发生胆漏，造成胆囊不愈合、胆汁渗漏等[2]。 肝胆疾病外科手术过程中发生胆漏的概率非常高，尤其在胆囊三角粘连严重的病人中，松解黏连的胆囊三角时，就会对肝外胆管造成损害。因此手术前要充分评估手术的难易程度，确定手术的适应症，防止盲目操作导致病人受到更大的损伤，针对不同的病人做出个体化分析，尽量减少高风险操作。临床上导致胆漏发生的主要原因有： ①肝外膽管损伤; ②肝内胆管以及迷走胆管发生损伤; ③胆囊管残端结扎线结扎不牢发生脱落; ④T 管拔除损伤等。其中，最常见的损伤因素为术中损伤，例如手术中松解黏连的胆囊三角时，不慎损伤肝外胆管，止血钳过于用力钳夹组织或电凝钩进行分离的过程中不慎灼伤组织，这些都是手术过程中的高风险操作。除此之外，胆囊管残端结扎不牢固导致脱落也是发生胆漏的原因之一。手术保留胆囊管的长度不够，缝合管道张力过大导致线结滑脱;手术操作不当导致组织水肿、变大也会引起线结松动，结扎线闭合程度不高是引发胆囊管残端线结脱落的直接原因，极易引发术后胆漏;手术中胆囊床小和电凝电焦不够也是发生肝内胆管以及迷走胆管损失的主要因素。 避免胆漏发生要尽早予以对应的处理，首先要做的就是严格把控手术操作中的各个细节，进行正确的操作并在发现问题后第一时间处理。手术前，需要对病人的肝胆系统进行全方面的评估，清楚的了解到胆囊三角的结构，明确病人胆道内是否存在变异等，同时为其制定适合的治疗方案。手术过程中，医生要集中全部注意力，防范手术过程中对病人造成的不必要损害，同时操作要细致、轻柔，不能过于暴力，切口的缝合要保持适宜的张力，进而使胆囊管的血运不受影响。手术后，留置引流管，并确保引流管通常。 目前临床上治疗胆漏的方式主要有两种，分别为手术治疗和保守治疗，而选择不同的治疗方式应该充分结合病人的具体病情。保守治疗因为对病人的创伤小，并且也能取得良好的疗效，因此是治疗胆漏的首选方案。然而保守治疗并非无任何缺点，其有一定的局限，只能用于病情轻微、胆漏量不多且引流通畅的病人中。在本次研究的所有病人中，有32人由于自身的病情选择了保守治疗，8人因为保守治疗效果差而选择了手术，其中4位病人在超声影像学的指导下进行穿刺引流术，2位病人选择了开腹手术，2位病人选择腹腔镜下手术治疗，所有病人经过治疗后全部顺利康复出院。因此发现，手术治疗也存在一定的必要性，如果病人由于腹膜炎或者引流不畅导致胆漏需立刻进行手术治疗[3]。与此同时，加强营养支持治疗，应用抗生长抑素可降低胆汁的分泌，减少胆漏量，促使病人尽早恢复。但是再次选择手术治疗会增加感染的几率，导致多脏器功能衰竭，最后抢救无效而死亡，因此，积极防控感染在胆漏的治疗中十分必要。 总而言之，肝胆疾病手术过程中，引发手术后对胆漏的原因众多，所以在选择治疗方案时，就要通过科学合理的手术方式，最大限度减少导致胆漏的操作，手术后严格观察病人的生命体征等变化，一旦发现病人出现胆漏症状需要立刻采取对症治疗，只有这样才能降低手术后发生胆漏再次手术的概率，确保病人的生活质量不受严重影响，保证病人的生命安全。 参考文献： [1] 王雷. 肝胆外科手术后胆漏的原因分析及防治对策[J]. 现代中西医结合杂志， 021（31）：3484-3485. [2] 王雄. 肝胆外科手术后胆漏的原因及防治分析[J]. 吉林医学， 2012， 24（6）：64-64. [3] 梁堃. 肝胆外科手术后胆漏的原因及防治探讨[J]. 大家健康（学术版）， 000（6）：98-98. |
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